Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.Đám rối thần kinh cánh tay là một hệ thống kết nối phức tạp của ngành trước các dây thần kinh sống từ C4 tới T1 [1]. Đám rối thần kinh cánh tay gồm các thân, bó, các nhánh dài và các nhánh ngắn chi phối cảm giác, vận động và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên [1].
Số ca tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ngày càng gia tăng do tốc độ phát triển của kinh tế xã hội, đặc biệt là tai nạn giao thông [2], [3], [4]. Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị của tổn thương phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, số lượng rễ bị tổn thương, mức độ tổn thương, thời gian từ khi bệnh đến lúc được điều trị của bệnh nhân.
Cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong đánh giá hình thái và nhận biết các dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay mà lâm sàng cũng như sinh lý điện không đánh giá được một cách đầy đủ. Đồng thời, cộng hưởng từ đã hỗ trợ rất tích cực trong việc đánh giá, dự kiến phương pháp và tiên lượng kết quả điều trị [5]. Tuy nhiên, còn nhiều trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay không có sự phù hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh [6]. Ngoài ra, hình ảnh cộng hưởng từ cũng phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi được chụp cộng hưởng từ [7].
Chẩn đoán điện thần kinh cơ là kỹ thuật được lựa chọn để đánh giá chức năng hoạt động hệ thần kinh ngoại biên và cơ. Kỹ thuật giúp phát hiện được vị trí tổn thương (trước và sau hạch), mức độ tổn thương của đám rối thần kinh cánh tay để theo dõi sự tái chi phối thần kinh, tiên lượng điều trị. Tuy nhiên, phương pháp chẩn đoán điện thần kinh cơ còn chưa đánh giá được các dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay như cộng hưởng từ. Do đó phối hợp cả lâm sàng, cộng hưởng từ, điện thần kinh cơ là rất cần thiết.
Điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay luôn là một thách thức, đặc biệt với các trường hợp tổn thương hoàn toàn. Có hai phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Chỉ định của các phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào phân loại của Seddon và Sunderland (trích theo Campbell, 2008) [8]. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào hình thái tổn thương và sự mất chức năng chi phối của các phần tổn thương, thời gian từ khi tổn thương đến khi điều trị và sự lựa chọn phương pháp điều trị.
Điều trị phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được tiến hành từ đầu thế kỷ 20, nhưng còn nhiều hạn chế [9]. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, có một số báo cáo sử dụng kỹ thuật vi phẫu đem lại hiệu quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó phụ thuộc vào một số yếu tố như: thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương, trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Tại Việt Nam, cho đến khi nhóm nghiên cứu nhận đề tài, chưa có nghiên cứu nào báo cáo về kết quả theo dõi về điều trị giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Vấn đề còn đặt ra về lựa chọn chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật ở các mức độ tổn thương.
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 3
1.1.1. Nguyên ủy và đường đi của đám rối thần kinh cánh tay 3
1.1.2. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay 3
1.1.3. Một số biển đổi cấu trúc giải phẫu của đám rối thần kinh cánh tay 5
1.1.4. Giải phẫu các cơ liên quan 7
1.1.5. Giải phẫu chức năng thần kinh ngoại biên 7
1.2. Nguyên nhân và cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 12
1.2.1. Nguyên nhân 12
1.2.2. Cơ chế của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 13
1.2.3. Phân loại tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 14
1.3. Chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 16
1.3.1. Bệnh sử 16
1.3.2. Khám lâm sàng 16
1.3.3. Khám cận lâm sàng 19
1.4. Các phương pháp điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 33
1.4.1. Điều trị nội khoa 34
1.4.2. Điều trị ngoại khoa 36
1.5. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu 41
2.2.3. Phương pháp đánh giá sức cơ 42
2.2.4. Đo điện thần kinh cơ đám rối thần kinh cánh tay 42
2.2.5. Kỹ thuật chụp đám rối thần kinh cánh tay bằng cộng hưởng từ 3.0 Tesla 46
2.2.6. Phương pháp điều trị nội khoa 54
2.2.7. Phương pháp điều trị ngoại khoa 59
2.2.8. Phương pháp thống kê và phân tích số liệu 60
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu 61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1. Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 62
3.1.1. Tuổi 62
3.1.2. Giới 63
3.1.3. Nguyên nhân tổn thương 63
3.1.4. Tổn thương phối hợp 64
3.1.5. Bên bị tổn thương 65
3.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp phim cộng hưởng từ 65
3.2. Đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 66
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị 66
3.2.2. Vị trí các rễ tổn thương 70
3.2.3. Chiều dài của rễ và thân đám rối thần kinh cánh tay trên cộng hưởng từ 71
3.2.4. Số rễ tổn thương 72
3.2.5. Vị trí tổn thương trên tất cả các xung 73
3.2.6. Kết quả điện thần kinh cơ 75
3.3. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 81
3.3.1. Các phương pháp điều trị 81
3.3.2. Kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 90
4.1.1. Tuổi 90
4.1.2. Giới 91
4.1.3. Nguyên nhân tổn thương 92
4.1.4. Tổn thương phối hợp 94
4.1.5. Bên bị tổn thương 96
4.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ 97
4.2. Đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 99
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị 99
4.2.2. Chiều dài của rễ và thân đám rối thần kinh cánh tay trên cộng hưởng từ 100
4.2.3. Vị trí và số lượng các rễ tổn thương trên cộng hưởng từ 102
4.2.4. Kết quả điện thần kinh cơ 105
4.3. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 109
4.3.1. Phương pháp điều trị 109
4.3.2. Các kết quả điều trị 110
KẾT LUẬN 113
KIẾN NGHỊ 116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Viết đầy đủ
BN : Bệnh nhân
BT : Bình thường
CLVT : Cắt lớp vi tính
CMAP : (Compound Muscle Action Potential) Vận động
CS : Cộng sự
CSC : Cột sống cổ
ĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay
ĐTKC : Điện thần kinh cơ
DML
DSL
EMG :
:
: Distal Motor Latency (Thời gian tiềm vận động ngoại vi)
Distal Sensory Latency (Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi) Electromy ography (Điện cơ đồ )
F : Wave Frequency (Sóng F)
GTVMT : Giả thoát vị màng tủy
MCV : Motor Conduction Velocity (Tốc độ dẫn truyền vận động)
MIP : Maximum intensity projection (Tái tạo tương phản tối đa)
MPR : Multiplanar reformation (Tái tạo ảnh đa bình diện)
MRI : Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)
MUAP
MU :
: Motor unit action potentials (Điện thế của đơn vị vận động)
Motor unit ( Đơn vị vận động )
SANP : Sensory nerve action potential (Cảm giác)
SCV : Sensory Conduction Velocity (Tốc độ dẫn truyền cảm giác)
TƯQĐ : Trung ương Quân đội
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Khảo sát vận động các dây thần kinh 20
1.2. Khảo sát cảm giác các dây thần kinh 21
1.3. Quy tắc chia độ hoạt động điện thế tự phát 23
2.1. Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh 43
2.2. Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh 44
2.3. Bảng giá trị tham chiếu khảo sát dẫn truyền vận động và cảm giác 46
2.4. Các góc của rễ so với trục đứng của tủy sống 50
2.5. Một số thông số của các xung và mặt cắt cơ bản 51
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 62
3.2. Nguyên nhân tổn thương 63
3.3. Các tổn thương phối hợp 64
3.4. Bên bị tổn thương 65
3.5. Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi được chụp phim cộng hưởng từ 65
3.6. Đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác ở nhóm điều trị bảo tồn 66
3.7. Đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác ở nhóm phẫu thuật 67
3.8. Đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ ở nhóm điều trị bảo tồn 68
3.9. Đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ ở nhóm phẫu thuật 69
3.10. Vị trí các rễ tổn thương trên nhóm điều trị bảo tồn 70
3.11. Vị trí các rễ tổn thương trên nhóm phẫu thuật 70
3.12. Chiều dài của rễ đám rối thần kinh cánh tay trên phim chụp cộng hưởng từ 71
Bảng Tên bảng Trang
3.13. Chiều dài của thân đám rối thần kinh cánh tay trên phim chụp cộng hưởng từ 71
3.14. Vị trí tổn thương trên tất cả các xung ở nhóm điều trị bảo tồn 73
3.15. Vị trí tổn thương trên tất cả các xung ở nhóm điều trị phẫu thuật 74
3.16. Vị trí rễ tổn thương trên điện thần kinh cơ trước điều trị ở nhóm điều trị bảo tồn 75
3.17. Vị trí rễ tổn thương trên điện thần kinh cơ trước điều trị ở nhóm phẫu thuật 75
3.18. Kết quả khảo sát cảm giác (SANPc ) trước điều trị 76
3.19. Kết quả khảo sát vận động (CMAP) trước điều trị 77
3.20. Kết quả sóng F trước điều trị 77
3.21. Kết quả khảo sát điện thế tự phát trước điều trị 78
3.22. Kết quả khảo sát hình thái (ĐV vận động) trước điều trị 79
3.23. Kết quả tuyển nạp trước điều trị 80
3.24. Các phương pháp điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 81
3.25. Đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác trước và sau điều trị 82
3.26. Đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ trước và sau điều trị 83
3.27. Kết quả khảo sát cảm giác (SANPc) trước và sau điều trị 84
3.28. Kết quả khảo sát vận động (CMAP) trước và sau điều trị 85
3.29. Kết quả sóng F trước và sau điều trị 86
3.30. Kết quả khảo sát điện thế tự phát trước và sau điều trị 87
3.31. Kết quả khảo sát hình thái (đơn vị vận động) trước và sau điều trị 88
3.32. Kết quả tuyển nạp trước và sau điều trị 89
4.1. Xác định chiều dài của đám rối thần kinh cánh tay tới các mốc xương giải phẫu. 101
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu Tên biểu Trang
3.1. Phân bố theo giới 63
3.2. Số lượng rễ tổn thương 72
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Đám rối thần kinh cánh tay 4
1.2. Cơ chế của sự nhổ rễ 13
1.3. Cơ chế chấn thương đứt thân các dây đám rối thần kinh cánh tay phía trên 14
1.4. Chụp X – quang cột sống cổ các tư thế 19
1.5. Khảo sát dẫn truyền vận động 21
1.6. Khảo sát dẫn truyền cảm giác 22
1.7. Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6 bên trái kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch về sát thành ống sống bên trái 30
1.8. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải (mũi tên) 31
1.9. Ảnh tổn thương GTVMT (mũi tên) 31
1.10. Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước và tăng tín hiệu (biểu hiện của phù nề rễ đám rối thần kinh cánh tay) 32
2.1. Máy điện cơ VikingQuest® Hãng Natus – Mỹ 43
2.2. Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3.0 Tesla 47
2.3. Các chấn tử được sử dụng 47
2.4. Đầu bệnh nhân được đặt vào trong khoang máy 48
2.5. Các hình định hướng 48
2.6. Các mặt cắt cơ bản và trường chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay 49
2.7. Ảnh dựng MPR cho thấy các rễ và thân của ĐRTKCT 52
2.8. Ảnh dựng MIP cho thấy các rễ C5, C6, C7, C8 bên phải tăng kích thước và tăng tín hiệu so với bên trái do phù nề 52