Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phát hiện đột biến gen và kết quả điều trị cường insulin bẩm sinh ở trẻ em

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3

1.1. Một số định nghĩa ………………………………………………………………………. 3

1.2. Nguyên nhân hạ glucose máu ở trẻ sơ sinh…………………………………….. 3

1.3. Tụy nội tiết và bài tiết insulin ………………………………………………………. 3

1.3.1. Đặc điểm cấu tạo của tụy nội tiết………………………………………….. 3

1.3.2. Điều hòa bài tiết insulin ………………………………………………………. 4

1.4. Hạ glucose máu do CIBS…………………………………………………………….. 5

1.4.1. Dịch tễ học ………………………………………………………………………… 5

1.4.2. Nguyên nhân của cường insulin  ẩm sinh……………………………… 5

1.4.3. Cơ chế bệnh sinh của đột biến gen gây CIBS…………………………. 6

1.4.4. Dấu hiệu lâm sàng………………………………………………………………. 9

1.4.5. Cận lâm sàng……………………………………………………………………. 11

1.4.6. Chẩn đoán CIBS ………………………………………………………………. 15

1.4.7. Phân loại CIBS…………………………………………………………………. 19

1.4.8. Các phương pháp điều trị cường insulin bẩm sinh ………………… 20

1.5. Kết quả điều trị CIBS………………………………………………………………… 33

1.5.1. Kết quả kiểm soát glucose máu ………………………………………….. 33

1.5.2. Ảnh hưởng thần kinh ………………………………………………………… 36

1.5.3. Thiếu enzym tụy ngoại tiết sau phẫu thuật …………………………… 37

1.6. Nguyên lý phương pháp giải trình tự gen …………………………………….. 38

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 41

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu……………………………………………….. 41

2.2. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 41

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ……………………………………………….. 41

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………. 412.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 41

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………… 41

2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu ……………………………………………………….. 42

2.3.3. Các biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin……. 42

2.4. Xử lý và phân tích số liệu: …………………………………………………………. 52

2.4.1. Làm sạch số liệu: ……………………………………………………………… 52

2.4.2. Cách mã hóa:……………………………………………………………………. 52

2.4.3. Xử lý số liệu:……………………………………………………………………. 52

2.5. Đạo đức nghiên cứu: …………………………………………………………………. 53

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 54

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cường insulin bẩm sinh 54

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cường insulin bẩm sinh……. 54

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân cường insulin bẩm sinh 63

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có đột

biến gen mã hóa kênh KATP và nhóm bệnh nhân không tìm thấy

đột biến……………………………………………………………………………. 63

3.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cường insulin

bẩm sinh theo thể tổn thương …………………………………………….. 66

3.1.5. Mối liên quan giữa đột biến gen với tổn thương mô  ệnh học… 70

3.2. Kết quả phát hiện đột biến gen ABCC8 và KCNJ11 gây ra bệnh cường

insulin bẩm sinh ……………………………………………………………………………… 71

3.2.1. Kết quả phân tích gen của bệnh nhân cường insulin bẩm sinh .. 71

3.2.2. Tỷ lệ từng loại đột biến gen ……………………………………………….. 72

3.2.3. Các dạng đột biến gen ABCC8…………………………………………… 72

3.2.4. Đột biến gen KCNJ11……………………………………………………….. 79

3.3. Kết quả điều trị của bệnh nhân cường insulin bẩm sinh…………………. 80

3.3.1. Tỷ lệ sống và tử vong………………………………………………………… 80
3.3.2. Đáp ứng điều trị thuốc diazoxide………………………………………… 81

3.3.3. Mối liên quan đột biến gen ABCC8 và phẫu thuật………………… 84

3.3.4. Đột biến gen KCNJ11 và phẫu thuật …………………………………… 84

3.3.5. Kết quả kiểm soát glucose máu trên bệnh nhân cường insulin

bẩm sinh………………………………………………………………………….. 85

3.3.6. Sự phát triển thể chất ………………………………………………………… 86

3.3.7. Sự phát triển tâm thần vận động sau ra viện…………………………. 88

3.3.8. Động kinh………………………………………………………………………… 91

3.3.9. Hình ảnh MRI của bệnh nhân CIBS. …………………………………… 93

Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 94

4.1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cường insulin bẩm sinh. 94

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cường insulin bẩm sinh……. 94

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có đột

biến gen mã hóa kênh KATP và nhóm bệnh nhân không tìm thấy

đột biến………………………………………………………………………….. 102

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh cường insulin bẩm

sinh theo thể bệnh tổn thương…………………………………………… 104

4.2. Về kết quả phát hiện đột biến gen (ABCC8 và KCNJ11) gây ra bệnh

cường insulin bẩm sinh ………………………………………………………………….. 109

4.2.1. Kết quả phân tích gen của bệnh cường insulin bẩm sinh ……… 109

4.2.2. Tỷ lệ từng loại đột biến gen ……………………………………………… 110

4.2.3. Các dạng đột biến gen ABCC8…………………………………………. 112

4.2.4. Các dạng đột biến gen KCNJ11………………………………………… 115

4.3. Về kết quả điều trị của bệnh nhân cường insulin bẩm sinh…………… 115

4.3.1. Tỷ lệ sống và tử vong………………………………………………………. 115

4.3.2. Đáp ứng điều trị thuốc diazoxide………………………………………. 116

4.3.3. Mối liên quan đột biến gen ABCC8 và phẫu thuật………………. 1194.3.4. Đột biến gen KCNJ11 và phẫu thuật …………………………………. 120

4.3.5. Kết quả kiểm soát glucose máu trên bệnh nhân cường insulin

bẩm sinh ……………………………………………………………………….. 120

4.3.6. Sự phát triển thể chất ………………………………………………………. 126

4.3.7. Sự phát triển tâm thần vận động sau ra viện……………………….. 128

4.3.8. Động kinh………………………………………………………………………. 133

4.3.9. Hình ảnh MRI của bệnh nhân cường insulin bẩm sinh ………… 135

KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 137

KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 139

CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Truyền glucose tĩnh mạch………………………………………………….. 21

Bảng 1.2: Các mốc thời gian cho chẩn đoán, điều trị CIBS …………………. 22

Bảng 3.1: Tiền sử sản khoa và gia đình ……………………………………………… 55

Bảng 3.2: Tốc độ truyền glucose để duy trì glucose máu  ình thường ….. 62

Bảng 3.3: Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân cường insulin bẩm sinh 63

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân CIBS do đột biến gen mã hóa

kênh KATP và không thấy đột biến gen…………………………………. 64

Bảng 3.5: Đặc điểm cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân cường insulin

bẩm sinh do đột biến gen mã hóa kênh KATP và không thấy đột

biến gen…………………………………………………………………………… 65

Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cường insulin bẩm sinh theo

thể tổn thương ………………………………………………………………….. 68

Bảng 3.7: Đặc điểm cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân cường

insulin bẩm sinh theo thể tổn thương ……………………………….. 69

Bảng 3.8: Tóm tắt 6 bệnh nhân đột biến đồng hợp tử gen ABCC8 và các

đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………….. 73

Bảng 3.9: Tóm tắt 6 bệnh nhân đột biến dị hợp tử kép gen ABCC8 và các

đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………….. 74

Bảng 3.10: Tóm tắt 16 bệnh nhân đột biến dị hợp tử gen ABCC8 và các đặc

điểm lâm sàng. …………………………………………………………………. 75

Bảng 3.11: Tóm tắt 2 bệnh nhân đột biến gen KCNJ11 và các đặc điểm

lâm sàng. …………………………………………………………………………. 79

Bảng 3.12: Liều lượng, thời gian dùng thuốc ……………………………………….. 81

Bảng 3.13: Theo dõi glucose máu lâu dài sau ra viện…………………………….. 85

Bảng 3.14: Phát triển tâm thần – vận động chung đánh giá  ằng test Denver

phân bố DQ……………………………………………………………………… 88

Bảng 3.15: Phát triển tâm thần – vận động ở từng lĩnh vực …………………….. 89

Bảng 3.16: Mối liên quan các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với sự phát

triển tâm thần – vận động …………………………………………………… 90

Bảng 3.17: Mô tả hình ảnh tổn thương não trên MRI…………………………….. 93DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ……………………………………. 54

Biểu đồ 3.2: Hạ glucose máu có và không có dấu hiệu lâm sàng…………… 59

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm cân nặng khi sinh theo giới ……………………………… 60

Biểu đồ 3.4: Dấu hiệu lâm sàng chính của bệnh nhân CIBS …………………. 61

Biểu đồ 3.5: Kết quả vi thể của những bệnh nhân phẫu thuật………………… 66

Biểu đồ 3.6: Thể tổn thương theo dạng đột biến gen ……………………………. 70

Biểu đồ 3.7: Kết quả phân tích gen trên bệnh nhân CIBS …………………….. 71

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ từng loại đột biến gen……………………………………………. 72

Biểu đồ 3.9: Các dạng đột biến gen của gen ABCC8 …………………………… 72

Biểu đồ 3.10: Kết quả điều trị bệnh nhân CIBS…………………………………….. 80

Biểu đồ 3.11: Mối liên quan giữa đáp ứng diazoxide với đột biến gen…….. 82

Biểu đồ 3.12: Mối liên quan giữa đáp ứng diazoxide với các dạng đột biến

gen ABCC8………………………………………………………………….. 83

Biểu đồ 3.13: Mối liên quan đột biến gen ABCC8 và phẫu thuật ……………. 84

Biểu đồ 3.14: Kết quả thay đổi glucose máu ngay sau phẫu thuật cắt tụy…. 85

Biểu đồ 3.15: Sự phát triển trọng lượng của bệnh nhân CIBS…………………. 86

Biểu đồ 3.16: Sự phát triển chiều cao của bệnh nhân CIBS ……………………. 87

Biểu đồ 3.17: Sự phát triển vòng đầu của bệnh nhân CIBS…………………….. 87

Biểu đồ 3.18: Đánh giá sự phát triển tâm thần – vận động trong nhóm bệnh

nhân phẫu thuật…………………………………………………………….. 91

Biểu đồ 3.19: Mối liên quan giữa phẫu thuật với động kinh……………………. 91

Biểu đồ 3.20: Đánh giá Mối liên quan thể tổn thương với động kinh ………. 92DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Tiếp cận chẩn đoán và điều trị CIBS ………………………………….. 17

Sơ đồ 2.1: Tóm tắt sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………….. 42DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1: Các đột  iến phổ  iến gây cường insulin  ẩm sinh ……………………. 6

Hình 1.2: Hình ảnh chụp cắt lớp phóng xạ 18F-DOPA. …………………………… 15

Hình 1.3: Các loại tổn thương mô  ệnh học của CIBS…………………………….. 19

Hình 1.4: Phẫu thuật cho CIBS thể khu trú. …………………………………………… 32

Hình 1.5: Phẫu thuật cho CIBS thể lan tỏa …………………………………………….. 32

Hình 1.6. Cấu trúc phân tử dNTP và ddNTP………………………………………….. 39

Hình 1.7. Quá trình tổng hợp DNA  ình thường (A) và tổng hợp DNA

 ị ức chế (B)…………………………………………………………………….. 40

Hình 1.8. Quy trình giải trình tự theo phương pháp ddNTP……………………… 40

Hình 3.1: Bệnh nhân CIBS – Nguyễn Văn C. Cân nặng khi sinh 5200 gram …. 61

Hình 3.2: Hình ảnh rậm lông tai của  ênh nhân Ngô Anh T  ị CIBS………… 62

Hình 3.3: Hình ảnh giải phẫu  ệnh thể khu trú vùng thân tụy của  ệnh nhân

Nguyễn Hồng N. ………………………………………………………………… 67

Hình 3.4 : Hình ảnh giải phẫu  ệnh thể lan tỏa của  ệnh nhân Vương Thị G…… 67

Hình 3.5: Kết quả giải trình tự gen của 1  ệnh nhân đột  iến di truyền từ  ố 77

Hình 3.6. Bản đồ đột  iến gen ABCC8………………………………………………….. 78

Hình 3.7: Kết quả giải trình tự gen của 1  ệnh nhân đột  iến gen KCNJ11 .. 801

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cường insulin bẩm sinh (CIBS) là một bệnh di truyền gây nên do đột biến các gen định khu trên các NST thường, tham gia điều hòa bài tiết insulin. Khi các gen này bị đột biến gây lên tình trạng mất điều hòa bài tiết insulin của tế  ào β tiểu đảo tụy, gây tăng bài tiết insulin dẫn đến hậu quả hạ glucose máu. Bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, gây hạ glucose máu nặng kéo dài. Nguy cơ tổn thương não vĩnh viễn ở trẻ bú mẹ bị CIBS là 25% – 50% nếu chẩn đoán muộn và điều trị không hợp lý [1]. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tích cực, không trì hoãn là rất quan trọng, nhằm hạn chế tối đa những di chứng về thần kinh, thậm chí tử vong do hạ glucose máu tái phát và kéo dài [2-4].

Hiện nay các nghiên cứu cho thấy: bệnh CIBS là do đột biến gen. Các nhà khoa học đã phát hiện ra 11 gen liên quan đến bệnh CIBS là: ABCC8, KCNJ11, GLUD1, GCK, HADH, SLC16A1, HNF4A, HNF1A, UCP2, HK1, PGM1. Các gen này có vai trò điều hòa bài tiết insulin. Khi một trong các gen này bị đột biến sẽ gây ra mất điều hòa bài tiết insulin và gây hạ glucose máu dai dẳng, tái phát [1]. Trong đó, đột  iến gen ABCC8 hoặc gen KCNJ11 (gen mã hóa kênh KATP) là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra CIBS (chiếm 82%

các trường hợp CIBS do đột  iến gen) [5]. Tuy nhiên, có khoảng 50% bệnh nhân CIBS không tìm thấy đột biến gen [6]. Chẩn đoán CIBS dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, các xét nghiệm hóa sinh. Sử dụng các phương pháp như xét nghiệm giải trình tự gen để tìm đột biến gen và phương pháp chẩn đoán hình ảnh bằng 18F-DOPA PET/CT để chẩn đoán chính xác thể bệnh (thể khu trú hay lan tỏa), nhằm lựa chọn phương pháp điều trị CIBS thích hợp [7].

Sau khi bệnh được chẩn đoán, quá trình điều trị hạ glucose máu nặng bao gồm: chế độ ăn nhiều glucose, truyền dung dịch glucose tốc độ cao,2 glucagon, diazoxide hoặc octreotide. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, chỉ định phẫu thuật cắt tụy gần như toàn bộ (95% – 98%) với thể lan tỏa, hoặc cắt tụy có chọn lọc với thể khu trú là cần thiết giúp phòng hạ glucose máu tái phát và kéo dài [8]. Như thế việc xác định đột biến gen ở các bệnh nhân CIBS là rất quan trọng, giúp cho nhà lâm sàng định hướng chẩn đoán được thể lâm sàng (thể lan tỏa hay thể khu trú) từ đó đưa ra quyết định cắt gần như toàn  ộ tụy hay một phần tụy trong trường hợp không đáp ứng với điều trị thuốc. Khi làm việc tại bệnh viện Nhi Trung ương, qua quan sát, theo dõi, chúng tôi nhận thấy: nhiều bệnh nhân được phát hiện ngay từ tuyến cơ sở là sinh ra có cân nặng lớn, có triệu chứng hạ glucose máu sau sinh thì được xử trí tạm thời bằng glucose tĩnh mạch và chuyển lên tuyến trung ương. Nhưng còn nhiều bệnh nhân, mặc dù có triệu chứng của hạ glucose máu sau sinh nhưng không được phát hiện do vậy không được bổ sung glucose hợp lý. Khi nhập viện nhiều trẻ có tình trạng hạ glucose máu rất nặng, chứng tỏ trẻ không được cung cấp glucose hợp lý trong quá trình vận chuyển, điều này có thể để lại những di chứng thần kinh cho trẻ. Ngoài ra, ở Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu nào được công bố về các dấu hiệu lâm sàng, đánh giá mức độ ảnh hưởng lâu dài về thần kinh của hạ glucose máu trong giai đoạn sơ sinh và tỷ lệ đột biến gen trên những bệnh nhân CIBS. 

Xuất phát từ các lý do trên, đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đột biến gen và kết quả điều trị CIBS ở trẻ em” ở bệnh viện Nhi Trung ương được tiến hành với những mục tiêu cụ thể sau:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh cường insulin bẩm sinh ở trẻ sơ sinh.

2. Xác định đột biến một số gen thường gặp gây bệnh cường insulin bẩm sinh ở trẻ em.

3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh cường insulin bẩm sinh ở trẻ em