Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối
Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.Thoái hóa khớp là tình trạng thoái hóa của sụn khớp gây mòn, rách sụn khớp kèm theo những thay đổi ở phần mềm và xương dưới sụn. Thoái hóa khớp có thể xảy ra ở tất cả các khớp trong đó hay gặp nhất là thoái hóa khớp gối. Theo ước tính, tỷ lệ thoái hoá khớp gối có triệu chứng ở những người Mỹ trên 60 tuổi khoảng 12% trong khi tỷ lệ thoái hóa khớp gối Xquang là 37% [1]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ thoái hóa khớp gối Xquang ở những người trên 40 tuổi là 34,2% [2]. Với tuổi thọ trung bình ngày càng cao và sự gia tăng béo phì trong dân số nói chung, tỷ lệ thoái hóa khớp gối ngày càng tăng ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống và nền kinh tế xã hội. Năm 2009 ở Mỹ có khoảng 900 nghìn các trường hợp phải nhập viện để phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối liên quan đến thoái hóa, chi phí điều trị lên tới 42 tỷ đô la [3]. Thoái hóa khớp gối là bệnh thường gặp ở người có tuổi, là nguyên nhân chủ yếu gây đau và tàn phế đứng thứ 2 sau bệnh tim mạch [4].
Thoái hóa khớp gối thường tiến triển chậm, bệnh có thể diễn biến âm thầm nhiều năm trước khi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối chủ yếu vẫn dựa vào các triệu chứng đau khớp, cứng khớp, hạn chế vận động…kết hợp với phim chụp Xquang khớp gối. Tuy nhiên, có sự không tương xứng giữa các triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên Xquang [4], hơn nữa Xquang là phương pháp có độ nhạy không cao đặc biệt trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối ở giai đoạn sớm. Với sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, cộng hưởng từ, rất nhiều các tổn thương cấu trúc xảy ra trong thoái hóa khớp gối đã được phát hiện ở ngay từ giai đoạn sớm khi chưa có biểu hiện lâm sàng hoặc tổn thương trên Xquang. Đặc biệt, các tổn thương cấu trúc phát hiện trên siêu âm và cộng hưởng từ có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối. Hiện nay, trên thế giới, các nghiên cứu áp dụng siêu âm, cộng hưởng từ trong thoái hóa khớp gối chủ yếu đi sâu đánh giá bán định lượng các tổn thương cấu trúc nhằm xác định chính xác mức độ tổn thương, theo dõi sự tiến triển của bệnh và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp điều trị.
Ở Việt Nam, cho đến nay đã có khá nhiều đề tài nghiên cứu về bệnh thoái hóa khớp gối [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11]. Đa số các nghiên cứu đều lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Thấp khớp học Mỹ (American College Rheumatology – ACR) dựa vào lâm sàng kết hợp với Xquang. Các phương pháp siêu âm, cộng hưởng từ đã được áp dụng trong chẩn đoán một số bệnh khớp, tuy nhiên vai trò của của nó trong chẩn đoán sớm thoái hóa khớp gối và mối liên quan với các triệu chứng lâm sàng ít được đề cập đến. Phát hiện sớm các tổn thương cấu trúc, cũng như mối liên quan với triệu chứng lâm sàng để từ đó có các biện pháp can thiệp kịp thời và phù hợp với giai đoạn bệnh sẽ hạn chế được tỷ lệ tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát được khám và điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện Bạch Mai.
2. Phân tích mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng, yếu tố nguy cơ và đặc điểm tổn thương khớp dựa vào siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐÉN LUẬN ÁN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối
1. Nguyễn Thị Thanh Phượng, Nguyễn Vĩnh Ngọc (2013). Nghiên cứu hình ảnh siêu âm sụn khớp gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Tạp chí Nội khoa số đặc biệt, ISSN 0866 – 790X, trang 206-213.
2. Nguyễn Thị Thanh Phượng, Nguyễn Vĩnh Ngọc (2013). Nghiên cứu đặc điểm cộng hưởng từ và mối liên quan với thang điểm WOMAC ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Tạp chí Y học Thực hành số 12 (2013), ISSN 1859 – 1663, trang 37-40.
3. Nguyễn Thị Thanh Phượng (2014). Nghiên cứu giá trị của siêu âm so sánh
với cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối. Tạp chí Y học Thực hành số 9 (2014), ISSN 1859 – 1663, trang 116-119.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đại cương bệnh thoái hoá khớp gối 3
1.1.1. Định nghĩa thoái hoá khớp 3
1.1.2. Dịch tễ học thoái hoá khớp gối 3
1.1.3. Phân loại thoái hóa khớp gối 4
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 5
1.2.1. Nguyên nhân thoái hóa khớp 5
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối 6
1.2.3. Những thay đổi sinh lý bệnh trong thoái hóa khớp gối 9
1.3. Chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp gối 17
1.3.1. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối 17
1.3.2. Các biện pháp điều trị thoái hoá khớp gối 22
1.4. Vai trò của siêu âm và cộng hưởng từ trong chẩn đoán THK gối 24
1.4.1. Siêu âm trong chẩn đoán THK gối 24
1.4.2. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối 30
1.5. Tình hình nghiên cứu bệnh thoái hóa khớp gối 35
1.5.1. Thế giới 35
1.5.2. Việt Nam 39
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 43
2.1.3. Thời gian nghiên cứu 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 43
2.2.3. Các biến số nghiên cứu 44
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin 46
2.2.5. Phương pháp phân tích số liệu 56
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 57
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối
ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối 59
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 59
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thoái hóa khớp gối 61
3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối 64
3.2. Liên quan giữa biểu hiện lâm sàng, các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn
thương khớp dựa trên siêu âm và cộng hưởng từ 73
3.2.1. Liên quan giữa thang điểm VAS với một số đặc điểm lâm sàng … 73
3.2.2. Liên quan giữa đặc điểm Xquang và biểu hiện lâm sàng 75
3.2.3. Liên quan giữa đặc điểm siêu âm và biểu hiện lâm sàng 78
3.2.4. Liên quan giữa đặc điểm cộng hưởng từ và biểu hiện lâm sàng …. 81
3.2.5. Liên quan giữa các đặc điểm Xquang, siêu âm và cộng hưởng từ . 86
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 92
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân THK gối 92
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 92
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa khớp gối 95
4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng ở bệnh nhân thoái hoá khớp gối 97
4.2. Phân tích mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng, yếu tố nguy cơ và đặc
điểm tổn thương khớp dựa vào siêu âm và cộng hưởng từ 113
4.2.1. Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng 113
4.2.2. Liên quan giữa đặc điểm Xquang và biểu hiện lâm sàng 115
4.2.3. Liên quan giữa đặc điểm siêu âm và biểu hiện lâm sàng 118
4.2.4. Liên quan giữa đặc điểm cộng hưởng từ với biểu hiện lâm sàng . 121
4.2.5. Liên quan giữa đặc điểm Xquang, siêu âm và cộng hưởng từ 128
KẾT LUẬN 136
KIẾN NGHỊ 138
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối theo ACR-1991 42
Bảng 3.1: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 59
Bảng 3.2: Các triệu chứng cơ năng thường gặp 61
Bảng 3.3: Tần xuất các triệu chứng thực thể 63
Bảng 3.4: Đặc điểm xét nghiệm máu 64
Bảng 3.5: Đặc điểm xét nghiệm dịch khớp gối 64
Bảng 3.6: Đặc điểm Xquang khớp gối của nhóm nghiên cứu 65
Bảng 3.7: Đặc điểm tổn thương sụn khớp trên cộng hưởng từ 68
Bảng 3.8: Đặc điểm gai xương trên cộng hưởng từ 69
Bảng 3.9: Đặc điểm phù tủy xương trên cộng hưởng từ 70
Bảng 3.10: Đặc điểm tổn thương kén xương trên cộng hưởng từ 70
Bảng 3.11: Đặc điểm rách sụn chêm trên cộng hưởng từ 71
Bảng 3.12: Tương quan giữa điểm WORMS của các đặc điểm cộng
hưởng từ 72
Bảng 3.13: Liên quan giữa chỉ số BMI và mức độ đau theo thang điểm VAS 74
Bảng 3.14: Liên quan giữa mức độ đau theo thang điểm VAS và lệch trục
khớp 74
Bảng 3.15: Liên quan giữa mức độ đau theo thang điểm VAS với các dấu
hiệu lâm sàng 75
Bảng 3.16: Liên quan giữa các đặc điểm Xquang với mức độ đau theo thang điểm VAS 75
Bảng 3.17: Liên quan giữa các giai đoạn tổn thương Xquang theo Kellgren và Lawrence và thang điểm WOMAC 76
Bảng 3.18: Liên quan giữa gai xương trên siêu âm và biểu hiện lâm sàng 78
Liên quan giữa tràn dịch khớp trên siêu âm và biểu hiện lâm sàng 78
Liên quan giữa kén khoeo và biểu hiện lâm sàng 79
Liên quan giữa dầy màng hoạt dịch trên siêu âm và
biểu hiện lâm sàng 79
Liên quan giữa mức độ tổn thương sụn khớp trên siêu âm và thang điểm WOMAC 80
Liên quan giữa tổn thương sụn khớp trên siêu âm với một số yếu tố nguy cơ THK gối theo mô hình hồi qui logistic 80
Độ phù hợp chẩn đoán tràn dịch khớp giữa khám lâm sàng và siêu âm 81
Hệ số tương quan giữa điểm WORMS cộng hưởng từ và thang điểm WOMAC 81
Liên quan giữa các đặc điểm cộng hưởng từ với tuổi 83
Liên quan giữa mức độ tổn thương sụn khớp nặng trên cộng hưởng từ với tuổi 83
Liên quan giữa các đặc điểm cộng hưởng từ và giới 84
Liên quan giữa các đặc điểm cộng hưởng từ với chỉ số BMI .. 84
Liên quan giữa các đặc điểm cộng hưởng từ với lệch trục khớp … 85
Liên quan giữa mức độ tổn thương sụn nặng trên cộng hưởng từ
với nghề nghiệp 85
Liên quan giữa mức độ tổn thương sụn khớp trên cộng hưởng từ với các dấu hiệu lâm sàng 86
Liên quan giữa hẹp khe khớp trên Xquang và tổn thương sụn nặng trên cộng hưởng từ 86
Liên quan giữa các đặc điểm cộng hưởng từ với giai đoạn tổn thương Xquang theo Kellgren và Lawrence 87
Độ phù hợp chẩn đoán gai xương giữa Xquang và cộng hưởng từ. 87
Liên quan giữa các đặc điểm siêu âm với giai đoạn tổn thương
Xquang theo Kellgren và Lawrence 88
Độ phù hợp chẩn đoán gai xương giữa siêu âm và Xquang 88
Độ phù hợp chẩn đoán gai xương giữa siêu âm và cộng hưởng từ 89
Độ phù hợp chẩn đoán tràn dịch giữa siêu âm và cộng hưởng từ . 89
Độ phù hợp chẩn đoán kén khoeo giữa siêu âm và cộng hưởng từ 90
Độ phù hợp chẩn đoán tổn thương sụn nặng giữa siêu âm và cộng hưởng từ 90
So sánh khả năng chẩn đoán tổn thương thoái hóa khớp gối giữa Xquang, siêu âm và cộng hưởng từ 91
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 60
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI 60
Biểu đồ 3.3: Vị trí khớp gối tổn thương 61
Biểu đồ 3.4: Mức độ đau theo thang điểm VAS 62
Biểu đồ 3.5: Thời gian mắc bệnh 62
Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo trục khớp gối 65
Biểu đồ 3.7: Phân loại tổn thương Xquang theo Kellgren và Lawrence …. 66
Biểu đồ 3.8: Tần xuất các đặc điểm siêu âm khớp gối 66
Biểu đồ 3.9: Mức độ tổn thương sụn khớp theo Saarakkala 67
Biểu đồ 3.10: Tần xuất các tổn thương trên cộng hưởng từ 68
Biểu đồ 3.11: Đặc điểm tràn dịch khớp trên cộng hưởng từ 71
Biểu đồ 3.12: Liên quan giữa mức độ đau theo thang điểm VAS
với tuổi 73
Biểu đồ 3.13: Liên quan giữa tuổi và giai đoạn tổn thương Xquang theo
Kellgren và Lawrence 76
Biểu đồ 3.14: Liên quan giữa chỉ số BMI và giai đoạn tổn thương Xquang
theo Kellgren và Lawrence 77
Biểu đồ 3.15: Liên quan giữa thời gian bị bệnh và giai đoạn tổn thương
Xquang theo Kellgren và Lawrence 77
Biểu đồ 3.16: Tương quan giữa tổng điểm WOMAC và tổng điểm WORMS trên cộng hưởng từ 82
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh khớp gối bình thường và thoái hóa 9
Hình 1.2: Cấu trúc mô học của sụn khớp bình thường (A) và sụn khớp
thoái hóa (B) 10
Hình 1.3: Biến đổi hóa sinh của sụn khớp giai đoạn sớm 11
Hình 1.4: Biến đổi hóa sinh của xương dưới sụn 13
Hình 1.5: Các giai đoạn THK gối Xquang theo Kellgren và Lawrence. 20
Hình 1.6: Siêu âm khớp gối mặt cắt đứng dọc trên xương bánh chè . … 25
Hình 1.7: Siêu âm sụn khớp mặt cắt ngang trên xương bánh chè 25
Hình 1.8: Siêu âm khớp gối mặt cắt dọc trong 25
Hình 1.9: Phân loại tổn thương sụn trên siêu âm theo Saarakkala 27
Hình 1.10: Gai xương trên siêu âm 28
Hình 1.11: Tràn dịch khớp gối trên siêu âm 29
Hình 1.12: Hình ảnh cộng hưởng từ mặt cắt ngang khớp gối 30
Hình 1.13: Hình ảnh cộng hưởng từ khớp gối mặt cắt đứng dọc 30
Hình 1.14: A: Phù tủy xương, trật sụn chêm, tổn thương sụn. B: Rách sụn
chêm 32
Hình 1.15A: Gai xương rìa khớp 33
Hình 1.15B: Tổn thương sụn khớp 33
Hình 1.16: Tràn dịch và viêm màng hoạt dịch khớp gối 34
Hình 2.1: Thước đo điểm VAS 47
Hình 2.2: Cách đo trục giải phẫu khớp gối và chiều cao của các khe khớp 51
Hình 2.3: Phân chia 14 vùng giải phẫu bề mặt khớp gối 54
Hình 3.1: Tổn thương sụn độ 2B vị trí ròng rọc trên siêu âm 67
Hình 3.2: Tổn thương sụn khớp độ 3 vùng lồi cầu trong trên cộng
hưởng từ 69
Hình 3.3: Tràn dịch lớn trên cộng hưởng từ 72
ĐẶT VẤN ĐỀ