Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh và kết quả điều trị bệnh Whitmore ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh và kết quả điều trị bệnh Whitmore ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Melioidosis còn gọi là bệnh Whitmore là một căn bệnh ở người (và động vật) do nhiễm trực khuẩn gram âm Burkholderia pseudomallei (B. pseudomallei), vi khuẩn này tồn tại trong môi trường tự nhiên (được tìm thấy trong đất và nước bẩn). Bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Whitmore và Krishnaswami vào năm 1911 [1]. Là bệnh nhiễm khuẩn lưu hành chủ yếu ở các nước có khí hậu nhiệt đới, đặc biệt là Đông Nam Á và phía Bắc Úc. Đường lây truyền chủ yếu qua da bị tổn thương, tuy nhiên theo đường hô hấp và tiêu hóa cũng được đề cập. Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết [2]. Whitmore ở người lớn được coi là một bệnh cơ hội vì hay gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh lý nền như đái tháo đường, suy thận mạn tính và bệnh phổi. Tuy nhiên, Whitmore ở trẻ em thường ít thấy có bệnh lý nền.

Bệnh Whitmore ở người xảy ra ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra ở người lớn trong độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi [3]. Ở trẻ em, bệnh Whitmore không phổ biến với tỷ lệ 5-15% trong số bệnh Whitmore [4]. Tại Việt nam, một nghiên cứu [5] tỷ lệ này là 10% trong số bệnh Whitmore.
Biểu hiện lâm sàng viêm tuyến mang tai hoặc nhiễm khuẩn da, trong khi đó ở người lớn bệnh Whitmore thường biểu hiện viêm phổi. Các triệu chứng ở trẻ em biểu hiện phổ biến khác với người lớn [6], vì vậy thời gian để chẩn đoán bệnh có thể kéo dài và khó khăn do biểu hiện lâm sàng đa dạng, có thể từ nhiễm khuẩn khu trú như viêm da, áp xe khu trú đến nhiễm khuẩn huyết toàn thân.
Gánh nặng bệnh tật toàn cầu hàng năm của bệnh Whitmore ước tính là khoảng 165 000 ca, trong đó có 89 000 ca tử vong [7]. Tỷ lệ tử vong từ 10- 50%, ngay cả khi được điều trị thích hợp, tỷ lệ này có thể được ước tính thấp do chẩn đoán sai [8]. Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong là 42,5% [9]. Tỷ lệ tử vong ở2 trẻ em Phía Bắc châu Úc là 7% [10]. Tuy nhiên, ở vùng Queensland ở Úc là 50% [11], nguyên nhân của điều này được giải thích một phần có thể là do chẩn đoán muộn. Nghiên cứu của Chandna [12] tại Campuchia là 11,5% và nguyên nhân tử vong là viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết.
Các nghiên cứu trên thế giới quan tâm đặc biệt tới bệnh Whitmore, trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (CDC) Hoa Kỳ phân loại B. pseudomallei là tác nhân sinh học chọn lọc cấp 1 vào năm 2012. Việc phân tích toàn bộ trình tự bộ gen cung cấp cái nhìn tổng quan về phát sinh chủng loài, tính đa dạng của vi khuẩn cũng như xác định rõ hơn cơ sở di truyền của các gen kháng thuốc, yếu tố độc lực và gen đột biến khác nhau của các chủng gây bệnh. Tuy nhiên, phần lớn trình tự bộ gen của B. pseudomallei là từ các chủng phân lập ở miền Bắc Úc và Thái Lan [13].
Với đặc điểm lâm sàng đa dạng, có sự khác biệt biểu hiện bệnh lâm sàng giữa người lớn và trẻ em, tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do B. pseudomallei. Ceftazidim và Carbapenem là những kháng sinh hàng đầu trong điều trị, tuy nhiên đã có báo cáo về trường hợp vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh. Với tính cấp thiết cần nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết và để nâng cao hiệu quả của việc chẩn đoán và điều trị bệnh Whitmore ở trẻ em chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh và kết quả điều trị bệnh Whitmore ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với ba mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi Whitmore tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 2017 đến 2023.
2. Xác định một số đặc điểm bộ gen, gen kháng thuốc kháng sinh, gen chứa độc lực của vi khuẩn Burkholderia pseudomallei gây bệnh Whitmore ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 2017 đến 2023.
3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhi Whitmore tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 2017 đến 2023

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. Đại cương bệnh Whitmore…………………………………………………………… 3
1.1.1. Lịch sử phát hiện bệnh Whitmore…………………………………………… 3
1.1.2. Dịch tễ học ………………………………………………………………………….. 5
1.1.3. Một số nghiên cứu về bệnh Whitmore…………………………………….. 8
1.2. Đặc điểm vi khuẩn Burkholderia pseudomallei gây bệnh Whitmore.. 11
1.2.1. Đặc điểm hình thái của vi khuẩn Burkholderia pseudomallei…… 11
1.2.2. Cơ chế gây bệnh Whitmore của vi khuẩn Burkholderia pseudomallei 13
1.2.3. Đặc điểm kiểu gen Burkholderia pseudomallei………………………. 16
1.2.4. Yếu tố độc lực của vi khuẩn Burkholderia pseudomallei…………. 18
1.2.5. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn Burkholderia pseudomallei 19
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh Whitmore ……….. 20
1.3.1. Diễn biến lâm sàng……………………………………………………………… 20
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh Whitmore………………………………………. 24
1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 26
1.3.4. Chẩn đoán bệnh Whitmore ………………………………………………….. 28
1.3.5. Chẩn đoán phân biệt……………………………………………………………. 29
1.4. Điều trị bệnh Whitmore …………………………………………………………….. 29
1.4.1. Nguyên tắc điều trị……………………………………………………………… 30
1.4.2. Điều trị kháng sinh đặc hiệu ………………………………………………… 30
1.4.3. Điều trị hỗ trợ…………………………………………………………………….. 33
1.4.4. Theo dõi điều trị…………………………………………………………………. 34
1.4.5. Phòng bệnh………………………………………………………………………… 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 36
2.1. Mục tiêu 1 ……………………………………………………………………………….. 36
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………. 36
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………… 37
2.1.3. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………….. 37
2.1.4. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………… 372.2. Mục tiêu 2 ……………………………………………………………………………….. 41
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………. 41
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………… 41
2.2.3. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………….. 42
2.2.4. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………… 42
2.3. Mục tiêu 3 ……………………………………………………………………………….. 43
2.3.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………. 43
2.3.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………… 43
2.3.3. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………….. 43
2.3.4. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………… 43
2.4. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ……………………………………….. 45
2.4.1. Kỹ thuật thăm khám lâm sàng bệnh nhi ………………………………… 45
2.4.2. Xác định các chỉ số huyết học ……………………………………………… 46
2.4.3. Xác định các chỉ số sinh hóa ……………………………………………….. 46
2.4.4. Chẩn đoán hình ảnh ……………………………………………………………. 46
2.4.5. Kỹ thuật cấy máu bằng máy cấy máu tự động ……………………….. 47
2.4.6. Kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán …………………….. 51
2.4.7. Kỹ thuật lưu mẫu, bảo quản và đóng gói, vận chuyển mẫu ………….. 56
2.4.8. Quy trình phân tích, giải trình tự toàn bộ bộ gen của vi khuẩn …. 57
2.5. Quy trình thu thập số liệu và hạn chế sai số …………………………………. 61
2.5.1. Quy trình thu thập số liệu nghiên cứu……………………………………. 61
2.5.2. Sai số và hạn chế sai số trong nghiên cứu ……………………………… 61
2.5.3. Quản lý và phân tích số liệu…………………………………………………. 61
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 62
2.7. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………. 63
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 64
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi Whitmore tại Bệnh viện
Nhi Trung ương từ năm 2017 đến năm 2023………………………………………. 64
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu………………………………….. 64
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi Whitmore…………………………………. 67
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhi Whitmore …………………………… 723.2. Đặc điểm chung của bộ gen, gen kháng thuốc, gen độc lực của vi
khuẩn B. pseudomallei gây bệnh Whitmore ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Trung ương từ năm 2017 đến năm 2023…………………………………………….. 77
3.2.1. Đặc điểm các các chủng vi khuẩn B. pseudomallei trong nghiên cứu.. 77
3.2.2. Đặc điểm chung bộ gen của các chủng vi khuẩn Burkholderia
pseudomallei ……………………………………………………………………… 80
3.2.3. Đặc điểm phân bố kiểu gen (ST) của các chủng vi khuẩn………… 81
3.2.4. Các gen kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Burkholderia
pseudomallei……………………………………………………………………….. 84
3.2.5. Kết quả đột biến điểm trên gen PenA ……………………………………. 86
3.2.6. Gen có chứa yếu tố độc lực của vi khuẩn Burkholderia
pseudomallei ……………………………………………………………………… 87
3.2.7. Mối liên quan giữa kháng sinh đồ và các gen kháng thuốc
kháng sinh ………………………………………………………………………… 89
3.3. Kết quả điều trị bệnh nhi Whitmore tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm
2017 đến năm 2023…………………………………………………………………………… 93
3.3.1. Kháng sinh chỉ định ban đầu………………………………………………… 93
3.3.2. Thời gian nằm viện điều trị trung bình (ngày)………………………… 94
3.3.3. Can thiệp ngoại khoa…………………………………………………………… 95
3.3.4. Bệnh nhi có tình trạng tái phát, mạn tính……………………………….. 96
3.3.5. Diễn biến sốc nhiễm khuẩn trong bệnh nhi Whitmore …………….. 96
3.3.6. Kết quả điều trị bệnh nhi Whitmore ……………………………………… 97
3.3.7. Một số đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhi Whitmore tử vong, nặng xin về ………………………………. 98
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………. 100
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi Whitmore tại Bệnh viện
Nhi Trung ương từ năm 2017 đến năm 2023…………………………………….. 100
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu………………………………… 100
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi Whitmore ………………………………. 102
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhi Whitmore …………………………. 1064.2. Đặc điểm chung của bộ gen, gen kháng thuốc, gen có chứa độc lực của
vi khuẩn B. pseudomallei gây bệnh Whitmore ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Trung ương từ năm 2017 đến năm 2023…………………………………………… 112
4.2.1. Đặc điểm các chủng B. pseudomallei trong nghiên cứu…………. 112
4.2.2. Đặc điểm phân bố kiểu gen (ST) của các chủng vi khuẩn………. 113
4.2.3. Các gen kháng kháng sinh của vi khuẩn Burkholderia
pseudomallei ……………………………………………………………………. 116
4.2.4. Gen có chứa độc lực của vi khuẩn Burkholderia pseudomallei . 119
4.3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhi Whitmore tại Bệnh viện Nhi Trung
ương từ năm 2017 đến năm 2023…………………………………………………….. 122
4.3.1. Kháng sinh chỉ định ban đầu………………………………………………. 122
4.3.2. Thời gian nằm viện điều trị trung bình (ngày)………………………. 123
4.3.3. Can thiệp ngoại khoa…………………………………………………………. 124
4.3.4. Bệnh nhân có tình trạng tái phát, mạn tính …………………………… 124
4.3.5. Diễn biến sốc nhiễm khuẩn trong bệnh nhi Whitmore …………… 125
4.3.6. Kết quả điều trị bệnh nhi Whitmore ……………………………………. 125
4.3.7. Một số đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhi Whitmore tử vong, nặng xin về …………………………….. 126
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………………………. 130
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 131
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 133
TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tóm tắt biểu hiện lâm sàng của bệnh Whitmore ………………….. 22
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi ………………………………………. 64
Bảng 3.2: Lý do vào viện của bệnh nhi Whitmore ……………………………… 67
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhi theo khoa nhập viện ban đầu …………………… 68
Bảng 3.4: Đặc điểm chung sốc nhiễm khuẩn trong bệnh nhi Whitmore …. 71
Bảng 3.5: Đặc điểm sốc nhiễm khuẩn trong bệnh nhi Whitmore …………… 71
Bảng 3.6: Số lượng bạch cầu toàn phần, tỷ lệ phần trăm bạch cầu trung tính
và Lympho trong công thức máu ……………………………………….. 72
Bảng 3.7: Tình trạng thiếu máu ………………………………………………………… 73
Bảng 3.8: Số lượng tiểu cầu …………………………………………………………….. 73
Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm định lượng CRP ………………………………….. 74
Bảng 3.10: Số mẫu bệnh phẩm ở mỗi ca bệnh nuôi cấy phân lập được vi
khuẩn Burkholderia pseudomallei ……………………………………… 74
Bảng 3.11: Loại mẫu bệnh phẩm nuôi cấy phân lập được vi khuẩn
Burkholderia pseudomallei ………………………………………………. 75
Bảng 3.12: Kháng sinh đồ của vi khuẩn Burkholderia pseudomallei……….. 76
Bảng 3.13: Đặc điểm các chủng Burkholderia pseudomallei ở bệnh nhi trong
nghiên cứu……………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.14: Kiểu gen (ST) của các chủng vi khuẩn Burkholderia
pseudomallei ……………………………………………………………………. 81
Bảng 3.15: Kiểu gen (ST) của các chủng phân lập từ cùng một bệnh nhi…. 83
Bảng 3.16: Gen kháng thuốc kháng sinh và các loại kháng sinh kháng ……. 84
Bảng 3.17: Tỷ lệ mang gen kháng thuốc kháng sinh của các chủng
Burkholderia pseudomallei………………………………………………… 85
Bảng 3.18: Đột biến điểm trên gen PenA của các chủng nghiên cứu……….. 86
Bảng 3.19: Các yếu tố độc lực chọn lọc của Burkholderia pseudomallei …. 87Bảng 3.20: Mối liên quan giữa kháng sinh đồ với gen PenA ………………….. 89
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa kháng sinh đồ với gen BpsOmp38 ………….. 90
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa kháng sinh đồ với gen OXA-59 ……………… 91
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa kháng sinh đồ với gen OXA-57 ……………… 92
Bảng 3.24: So sánh hai nhóm khỏi bệnh và nhóm tử vong, nặng xin về với
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng……………………………… 98
Bảng 3.25: So sánh hai nhóm khỏi bệnh và nhóm tử vong, nặng xin về với
kháng sinh đồ …………………………………………………………………… 9

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các mốc quan trọng trong lịch sử bệnh Melioidosis ………………. 4
Hình 1.2: Bản đồ sự phân bố toàn cầu của Burkholderia pseudomallei ….. 6
Hình 1.3. Kiểu hình thái của Burkholderia pseudomallei ……………………. 13
Hình 1.4: Cơ chế sinh bệnh học của Burkholderia pseudomallei …………. 14
Hình 1.5. Sơ đồ vòng tròn nhiễm sắc thể lớn và nhỏ của bộ gen
Burkholderia pseudomallei K96243 …………………………………… 16
Hình 1.6: Biểu hiện lâm sàng của bệnh Whitmore ……………………………… 24
Hình 2.1: Quy trình phân lập vi khuẩn Burkholderia pseudomallei từ mẫu
bệnh phẩm của bệnh nhân trên máy Vitek 2 ………………………… 50
Hình 2.2. Chuẩn bị huyền dịch vi khuẩn …………………………………………… 52
Hình 2.3. Dàn đều vi khuẩn trên mặt thạch ……………………………………….. 53
Hình 2.4. Đặt các khoanh giấy kháng sinh lên mặt thạch ……………………. 54
Hình 2.5. Đo đường kính vùng ức chế hoàn toàn ……………………………….. 55
Hình 2.6. Tổng quan quy trình phân tích dữ liệu ………………………………… 58
Hình 2.7. Quy trình phân tích toàn bộ trình tự bộ gen vi khuẩn ……………. 60
Hình 2.8: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ………………………………………………….. 63
Hình 3.1: Tỷ lệ bệnh nhi theo giới tính ……………………………………………… 65
Hình 3.2: Số bệnh nhi theo tỉnh thành ………………………………………………. 65
Hình 3.3: Phân bố số bệnh nhi theo tháng vào viện ……………………………. 66
Hình 3.4: Bệnh lý nền …………………………………………………………………….. 66
Hình 3.5: Thời gian diễn biến bệnh đến khi vào viện ………………………….. 68
Hình 3.6: Biểu hiện theo bệnh lâm sàng ……………………………………………. 69
Hình 3.7. Biểu hiện lâm sàng viêm góc hàm………………………………………. 70
Hình 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân nhi có sốc nhiễm khuẩn trong bệnh Whitmore …. 70
Hình 3.9: Trình tự bộ gen nhiễm sắc thể số 1 và nhiễm sắc thể số 2 của
Burkholderia pseudomallei ………………………………………………. 80Hình 3.10: Trình tự toàn bộ bộ gen của Burkholderia pseudomallei ……….. 80
Hình 3.11: Sự phân bố kiểu gen (ST) của 37 chủng vi khuẩn
Burkholderia pseudomallei nghiên cứu ………………………………. 82
Hình 3.12: Kháng sinh chỉ định ban đầu theo kinh nghiệm ……………………. 93
Hình 3.13: Thời gian nằm viện ………………………………………………………….. 94
Hình 3.14: Loại can thiệp ngoại khoa………………………………………………….. 95
Hình 3.15: Tình trạng tái phát, mạn tính………………………………………………. 96
Hình 3.16: Diễn biến sốc nhiễm khuẩn………………………………………………… 96
Hình 3.17: Kết quả điều trị ………………………………………………………………… 9