Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng thuốc lao của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi mới kết họp bệnh ĐTĐ

Bệnh lao đã được biết từ rất lâu, tồn tại cùng với loài người nhưng hiện nay tỷ lệ mắc vẫn không ngừng gia tăng. Mặc dù con người đã nỗ lực kiểm soát và khống chế bệnh, nhưng hàng năm vẫn có khoảng 9 triệu bệnh nhân lao mới, 2 triệu người tử vong do căn bệnh này trên toàn cầu, bệnh lao là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số các bệnh nhiễm trùng. Bệnh lao tác động nhiều đến sức khỏe con người, đồng thời cũng là rào cản, là thách thức đối với phát triển kinh tế xã hội, hệ thống y tế trên Thế giới và mỗi quốc gia [185, 188]. Tổng số bệnh nhân lao hiện mắc của Việt Nam ước tính có khoảng 221 nghìn trường hợp [9]. Bệnh lao là một trong 5 nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở nước ta. Trong các căn nguyên làm tăng tỷ lệ mắc bệnh lao thì HIV/AIDS và đái tháo đường (ĐTĐ) là hai nhân tố quan trọng nhất.

Đái tháo đường là một bệnh có tỷ lệ mắc tăng nhanh theo thời gian và sự tăng trưởng kinh tế, đặc biệt ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Theo báo cáo của Hiệp hội ĐTĐ Quốc tế (IDF), năm 2000 có khoảng 151 triệu người từ 20-79 tuổi mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 4,6% [114]. Ở Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy năm 2001, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ ở các thành phố lớn là 4%, tăng gấp 2 lần so với năm 1991 (1%-2,5%) [5, 6].

Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh lao và bệnh ĐTĐ là vấn đề cần được quan tâm của các quốc gia trên Thế giới và ở nước ta. Khả năng bị mắc lao ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2-6 lần so với người bình thường, ĐTĐ còn được nhận định như một yếu tố tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn (VK) lao, tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi kết hợp ĐTĐ cao hơn so với bệnh nhân lao phổi không có ĐTĐ [85, 128, 163, 166]. Đồng thời, ĐTĐ gây ảnh hưởng bất lợi cho điều trị lao phổi ở những bệnh nhân này: thời gian âm hóa đờm kéo dài, tỷ lệ khỏi thấp [85, 102, 128, 178], tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân lao phổi không có ĐTĐ [102, 171, 178].

Bệnh lao và ĐTĐ là hai bệnh thuộc nhóm bệnh xã hội cần đưọc quan tâm nghiên cứu để phát hiện, quản lý sớm và chặt chẽ ngay ở cộng đồng, đặc biệt là nhóm lao phổi mới phát hiện ở bệnh nhân ĐTĐ. Sự kết họp hai bệnh làm thay đổi một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng thuốc của vi khuẩn đã đưọc các công trình nghiên cứu trên Thế giới nêu lên. Tại Việt Nam, nghiên cứu bệnh lao kết họp ĐTĐ chưa nhiều, nhất là nghiên cứu về miễn dịch bệnh lao và tính kháng thuốc của VK lao ở người ĐTĐ.

Xuất phát từ thực tế trên, đề tài tiến hành nghiên cứu trên những bênh nhân lao phổi mới kết họp bệnh ĐTĐ (không nghiên cứu trên các bệnh nhân lao phổi có ĐTĐ đã điều trị: tái phát, thất bại và mạn tính) nhằm tìm hiểu về khả năng đáp ứng miễn dịch của người bệnh ĐTĐ mới mắc bệnh lao và ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ với nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn lao. Đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng thuốc lao của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi mới kết họp bệnh ĐTĐ” với 3 mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi, xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân lao phổi mới kết hợp bệnh ĐTĐ.

2. Nhận xét về kết quả miễn dịch (IgA, IgG, IL-2 và TNF-a) ở bệnh nhân lao phổi mới kết hợp bệnh ĐTĐ.

3. Xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao, nguy cơ tăng tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi mới kết hợp bệnh ĐTĐ.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục

Cụm từ viết tắt và ký hiệu trong luận án Danh mục các bảng

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ và hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO 3

1.1.1. Tình hình bệnh lao trên Thế giới 3

1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 4

1.2. SINH BỆNH HỌC BỆNH LAO 5

1.2.1. Nguyên nhân và nguồn lây bệnh 5

1.2.2. Quá trình diễn biến bệnh lao 5

1.2.2.1. Sơ nhiễm lao 5

1.2.2.2. Bệnh lao tái hoạt động 6

1.2.3. Nguy cơ mắc lao 7

1.2.4. Phân loại bệnh lao 7

1.2.5. Đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao 8

1.2.5.1. Đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu 8

1.2.5.2. Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu 9

1.2.5.3. Vi khuẩn lao đề kháng với hệ miễn dịch của cơ thể 16

1.3. KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LAO 16

1.3.1. Định nghĩa kháng thuốc VK lao 16

1.3.2. Phân loại kháng thuốc VK lao 17

1.3.3. Cơ chế kháng thuốc của VK lao 17

1.3.4. Các nguyên nhân làm tăng tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc 18

1.4. LÂM SANG, CẬN LÂM SANG BỆNH LAO PHỔI 20

1.4.1. Lâm sàng bệnh lao phổi 20

1.4.1. 1. Khởi phát bệnh 20

1.4.1.2. Triệu chứng lâm sàng 20

1.4.2. Cận lâm sàng lao phổi 22

1.4.2.1 .Kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn lao 22

1.4.2.2. Xét nghiệm Xquang phổi 24

1.4.2.3. Các xét nghiệm phát hiện gián tiếp 24

1.5. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 26

1.5.1. Tình hình bệnh đái tháo đường trên Thế giới và tại Việt Nam 27

1.5.2. Định nghĩa và phân loại bệnh ĐTĐ 27

1.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ và rối loạn glucose máu 28

1.6. LAO PHỔI Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 29

1.6.1. Tình hình bệnh lao kết họp ĐTĐ 29

1.6.2. Sinh bệnh học lao phổi kết họp ĐTĐ 30

1.6.3. Một số đặc điểm về lâm sàng lao phổi kết họp ĐTĐ 31

1.6.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng lao phổi kết họp ĐTĐ 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 36

2.1.1. Đối tưọng 36

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 36

2.1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) 36

2.1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 36

2.1.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 37

2.2.2.1. Cỡ mẫu 37

2.2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu 38

2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU, PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 39

2.3.1. Chỉ tiêu nghiên cứu lâm sàng, Xquang, một số XN thường quy 39

2.3.1.1. Thông tin cơ bản 39

2.3.1.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu lâm sàng 39

2.3.1.3. Xquang phổi 41

2.3.1.4. Một số xét nghiệm thường quy 42

2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu xét nghiệm miễn dịch 44

2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu kết quả nuôi cấy và thử nghiệm tính nhạy cảm của

vi khuẩn với thuốc điều trị lao 49

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 51

2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 53 

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XQUANG PHỔI VÀ MỘT SỐ XÉT

NGHIỆM THƯỜNG QUY 55

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới kết họp đái tháo

đường 55

3.1.1.1. Đặc điểm tuổi và giới 55

3.1.1.2. Chỉ số khối cơ thể 58

3.1.1.3. Trình tự phát hiện bệnh lao phổi và đái tháo đường 59

3.1.1.4. Thời gian mắc đái tháo đường ở 90 bệnh nhân đến thời điểm phát

hiện lao phổi 59

3.1.1.5. Nơi khám và phát hiện bệnh lao đầu tiên 60

1.6. Thời gian phát hiện bệnh lao 61

1.7. Tiền sử và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh lao 62

1.8. Lý do vào viện 63

1.9. Cách khởi phát bệnh lao 64

1.10. Triệu chứng lâm sàng 64

3.1.2. Xquang phổi 68

3.1.2.1. Tổn thương cơ bản và tổn thương phối họp 68

3.1.2.2. Vị trí và mức độ tổn thương 69

3.1.3. Một số xét nghiệm thường quy 72

3.1.3.1. Phản ứng mantoux 72

3.1.3.2. Xét nghiệm AFB trong đờm bằng soi trực tiếp 72

3.1.3.3. Một số chỉ số xét nghiệm máu cơ bản 73

3.2. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH 76

3.2.1. Đáp ứng IgG đặc hiệu đối với kháng nguyên siêu nghiền của

M. tuberculosis 76

3.2.2. Đáp ứng IgA đặc hiệu đối với kháng nguyên siêu nghiền của

M. tuberculosis 79

3.2.3. Khả năng tổng họp IL-2 và TNF-a trong nước nổi nuôi cấy máu

ngoại vi ở 3 nhóm đối tưọng nghiên cứu 82

3.3. KẾT QUẢ KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LAO VÀ NGUY CƠ

TĂNG TỶ LỆ VI KHUẨN KHÁNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI KẾT HỢP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 84

3.3.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao 84

3.3.2. Kháng thuốc bất kỳ của vi khuẩn lao 84

3.3.3. Tính kháng thuốc của vi khuẩn lao 85

3.3.4. Kháng đa thuốc của vi khuẩn lao 86 

3.3.5. Nguy cơ kháng thuốc ở bệnh nhân lao kết hợp ĐTĐ 87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . 89

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XQUANG PHỔI VÀ MỘT SỐ XÉT

NGHIỆM THƯỜNG QUY CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI KẾT HỢP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 89

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới kết hợp ĐT Đ 89

4.1.1.1. Đặc điểm tuổi và giới 89

1.2. Chỉ số khối cơ thể 91

1.3. Trình tự phát hiện bệnh lao phổi và ĐT Đ 92

1.4. Thời gian mắc ĐTĐ ở 90 BN được phát hiện trước lao phổi 93

1.5. Nơi khám và phát hiện bệnh lao đầu tiên 94

1.6. Thời gian phát hiện bệnh lao 95

1.7. Tiền sử và một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh lao 96

1.8. Lý do vào viện 97

1.9. Cách khởi phát bệnh lao 97

1.10. Triệu chứng lâm sàng lao phổi 98

4.1.2. Đặc điểm Xquang phổi của bệnh nhân lao phổi mới kết hợp ĐTĐ 101

4.1.2.1. Tổn thương cơ bản và tổn thương phối hợp 101

4.1.2.2. Mức độ và khu trú tổn thương 104

4.1.3. Xét nghiệm thường quy 107

4.2. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI

MỚI KẾT HỢP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 111

4.2.1. Đáp ứng IgG đặc hiệu đối với kháng nguyên siêu nghiền của

M. tuberculosis 111

4.2.2. Đáp ứng IgA đặc hiệu đối với kháng nguyên siêu nghiền của

M. tuberculosis 113

4.2.3. Khả năng đáp ứng miễn dịch tế bào đối với kháng nguyên M. tuberculosis

thông qua tổng hợp IL-2 và TNF-a trong nước nổi nuôi cấy máu ngoại vi 114

4.3. TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LAO, NGUY CƠ TĂNG TỶ

LỆ VI KHUẨN KHÁNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI KẾT HỢP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 118

4.3.1. Tính kháng thuốc bất kỳ của vi khuẩn lao 119

4.3.2. Tính kháng thuốc của vi khuẩn lao 120

4.3.3. Kháng đa thuốc của vi khuẩn lao 120

4.3.4. Nguy cơ tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc, kháng đa thuốc của vi khuẩn ở

bệnh nhân lao phổi kết hợp đái tháo đường 122

KẾT LUẬN …. 124

KHUYẾN NGHỊ 126