Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao và tính kháng thuốc của mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân có xét nghiệm hiv(+)

Bênh lao đã có từ rất lâu (trước Công nguyên) ở Ân Đô, Ai Cập, Hy Lạp và các nước vùng Trung Á. Nhưng lúc đó người ta chưa hiểu hết về bênh lao và còn nhầm lẫn với môt số bênh khác. Năm 1882 khi Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bênh lao là do vi khuẩn lao, gọi là Bacillus Koch (BK), từ đó đã mở ra môt kỷ nguyên mới về chẩn đoán, phòng và điều trị bênh lao. Sự ra đời của hàng loạt các thuốc chống lao, cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học y học, bênh lao đã giảm môt cách đáng kể. Chính vì vậy, hơn hai thâp kỷ qua (1962 – 1986) tại các hôi nghị chống lao quốc tế’ người ta lạc quan tuyên bố có thể thanh toán được bênh lao [44], [57]. Nhưng thực tế’ bênh lao không giảm mà còn có xu hướng gia tăng không chỉ ở các nước chậm phát triển mà còn ở cả các nước công nghiệp phát triển. Tháng 4/1993 Tổ chức Y tế’’ Thế’’ giới (TCYTTG) báo đông sự quay trở lại của bênh lao và tuyên bố “bênh lao là khẩn cấp toàn cầu”. Sự quay trở lại có nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng trong đó có vai trò lớn của đại dịch HIV/AIDS [44], [57].

Dịch HIV/AIDS tuy mới xuất hiên từ những năm 70 – 80 của thế’ kỷ XX nhưng đã phát triển thành thảm hoạ toàn cầu, môt đại dịch nguy hiểm nó không ngừng phát triển kể cả về không gian và thời gian. Thời kỳ đầu chủ yếu phát triển ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ, Châu úc sau đó lan tràn ở các nước đang phát triển đặc biêt các nước Châu Phi, hiên nay xu hướng lan tràn sang vùng Châu Á nhất là Nam Á và Đông Nam Á [25], [45]. Lao và HIV/AIDS là “Đôi bạn song hành” chúng tác đông lẫn nhau phá huỷ hê thống miễn dịch trong cơ thể theo cấp số nhân, là bênh nhiễm trùng nguy hiểm, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người nhiễm HIV/AIDS [45]. Khi đồng nhiễm lao và HIV, số người chuyển thành bênh lao cao gấp khoảng 30-50 lần so với người không nhiễm HIV/AIDS [45], [68].

Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao là một thể lao ngoài phổi rất hay gặp, theo L. Parer, A Lowel và S. Jewel (1975 – 1977) lao màng phổi ở Mỹ chiếm 1/5 các trường hợp lao ngoài phổi [51].

Hiên nay chúng ta đang ở thập kỷ của bênh dịch HIV/AIDS ngày càng gia tăng. Theo Armbruster và CS. (1991) tỷ lê TDMP do lao chiếm 7,3% ở bênh nhân AIDS bị lao [88]. Nguyễn Duy Linh (1998) nhận định về tình hình Lao và HIV/AIDS ở Việt Nam trong năm 1998 có chiều hướng gia tăng mạnh đưa tổng số bệnh nhân lao HIV lên 963 trường hợp, đa số mắc lao nặng và tử vong nhanh. Tỷ lệ TDMP do lao chiếm 54,5% trong tổng số lao ngoài phổi [36].

TDMP do lao ở người nhiễm HIV/AIDS có những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác so với những người không nhiễm HIV/AIDS, việc chẩn đoán và điều trị cũng như quản lý hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt tại cộng đồng dân cư, nơi đây còn quá thiếu về phương tiện cũng như kỹ thuật cao trong chẩn đoán bệnh. Mặt khác đại dịch HIV/AIDS còn gây ra sự bùng nổ của bệnh lao kháng đa thuốc ở nhóm bệnh nhân lao có xét nghiệm HIV(+), nguyên nhân này càng làm cho tình trạng lao kháng đa thuốc tăng cao. Tại Mỹ và châu Âu sự bùng nổ của vi khuẩn lao kháng đa thuốc ở những bệnh nhân nhiễm HIV đã trở thành khẩn cấp. Các chuyên gia y học đã cảnh báo nếu không giải quyết được vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn lao thì nguy cơ bệnh lao sẽ quay trở lại như thời kỳ chưa có thuốc chống lao [59]. Chính vì vậy mà TCYTTG và Hiệp hội chống lao và bệnh phổi quốc tế (IUATLD) đã đề ra dự án giám sát và nghiên cứu vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn lao trên toàn cầu

[156] . Việt Nam là một trong các nước có tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc khá cao, năm 1996, tỷ lệ kháng thuốc ban đầu chung trong toàn quốc là 32,5%

[157] . Nghiên cứu tại Viện Lao và bệnh phổi tỷ lệ kháng thuốc ban đầu từ 39,67% [40] tới 43,3% [16]. Nghiên cứu tại trung tâm lao Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ kháng thuốc ban đầu là 40,2%. Tại Hải Phòng năm (2002) Hà Thị Lan cho kết quả kháng thuốc chung của lao phổi mới là 29,6% và lao phổi mới/HIV(+) gần giống với nhóm bênh nhân lao/HIV(-) nhưng kháng với RMP (12,5%) và kháng đa thuốc (12,4%) cao hơn rất nhiều so với nhóm bênh nhân lao/HIV(-) [35].

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở những bênh nhân TDMP do lao đồng nhiễm HIV/AIDS là hết sức cần thiết. Nó đóng góp vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán cũng như có chỉ định đúng lúc, và thích hợp trong điều trị, góp phần kéo dài thêm tuổi thọ của bênh nhân và phòng sự lan tràn của bênh lao, cũng như lan tràn nguồn vi khuẩn lao kháng thuốc. Ở Việt Nam vấn đề này còn ít được các tác giả đề cập tới. Đặc biêt tại Hải Phòng nơi thuộc nhóm đầu của các tỉnh thành phố về tốc độ phát triển và sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS, cũng chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở nhóm bênh nhân TDMP do lao đồng nhiễm HIV/AIDS. Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP do lao /HIV(+) tại Hải Phòng.

2. So sánh kết quả xét nghiêm vi sinh (soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT, PCR) dịch màng phổi ở bênh nhân tràn dịch màng phổi do lao/HIV(+).

3. Nghiên cứu tình hình kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis ở bênh nhân TDMP do lao/HIV(+) tại Hải Phòng

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 4

1.1. Nghiên cứu về tình hình TDMP do lao 4

1.1.1. Giải phẫu màng phổi. 4

1.1.2. Sinh lý màng phổi 4

1.1.3. Sinh bệnh học bệnh lao. 5

1.1.4. Sinh lý bệnh của TDMP 8

1.1.5. Cơ chế bênh sinh của TDMP do lao 9

1.1.6. Nghiên cứu về lâm sàng TDMP do lao 10

1.1.7. Nghiên cứu về cận lâm sàng của TDMP do lao 13

1.2. Các xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán TDMP do lao 16

1.2.1. Nghiên cứu về tìm vi khuẩn lao trong đờm và trong dịch màng phổi

bằng phương pháp cổ điển soi trực tiếp và nuôi cấy 16

1.2.2. Nghiên cứu về Polymease chaine Reaction trong chẩn đoán TDMP do lao. 17

1.2.3. Nghiên cứu kỹ thuật cấy MGIT 20

1.2.4. Nghiên cứu phương pháp đo phóng xạ BACTEC 21

1.3. Tình hình HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam 22

1.3.1. Tình hình HIV/AIDS trên thế giới 22

1.3.2. Tình hình HIV/AIDS tại Viêt Nam. 22

1.3.3. Tinh hình HIV/AIDS tại Hải Phòng. 23

1.3.4. Những thông tin cơ bản về virus học HIV/AIDS. 23

1.4. Đặc điểm bệnh lao ở bệnh nhân có xét nghiệm HIV(+) 26

1.4.1. Dịch tễ bênh lao và HIV/AIDS. 26

1.4.2. Sự tác đông qua lại giữa nhiễm HIV/AIDS và bênh lao. 28

1.4.3. Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân lao có xét nghiệm HIV(+). 30

1.4.4. Nghiên cứu về TDMP do lao ở bênh nhân HIV(+). 31

1.5. Vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn lao 32

1.5.1. Tình hình kháng thuốc trên thế giới ở bênh nhân lao/HIV(+). 32

1.5.2. Tình hình kháng thuốc lao ở Việt Nam 33

1.5.3. Tình hình kháng thuốc ở bệnh nhân lao/HIV(+) ở Việt Nam 34

1.5.4. Một số đặc điểm và cơ chế” kháng thuốc của vi khuẩn lao 35

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 41

2.1. Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu 41

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. 41

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 42

2.2. Phương pháp và chất liệu nghiên cứu. 42

2.2.1. Nghiên cứu về lâm sàng. 43

2.2.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng. 45

2.3. Nội dung nghiên cứu. 53

2.3.1. Quy trình khám, lựa chọn bệnh nhân. 53

2.3.2. Thống kê kết quả. 54

2.4. Phương pháp xử lý số liệu. 54

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu. 55

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 57

3.1. Đặc điểm lâm sàng 58

3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới và địa dư. 5 8

3.1.2. Nghề nghiệp của bệnh nhân. 61

3.1.3. Các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV 62

3.1.4. Tính chất khởi phát bệnh và thời gian có triệu chứng đến khi vào viện 63

3.1.5. Triệu chứng lâm sàng. 65

3.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng 72

3.2.1. Phản ứng Mantoux. 72

3.2.2. X- quang phổi. 73

3.2.3. Xét nghiêm máu ngoại vi. 76

3.2.4. Xét nghiêm HBsAg trong máu. 78

3.2.5. Xét nghiêm ALT và AST trong máu. 78

3.2.6. Xét nghiêm sinh hoá và tế bào dịch màng phổi. 80

3.2.7. Xét nghiêm vi sinh bằng soi trực tiếp, PCR, cấy MGTT. 82

3.3. Tình hình kháng thuốc 84

3.3.1. Tình hình kháng thuốc chung. 85

3.3.2. Tình hình kháng thuốc đơn độc với một loại thuốc chống lao. 85

3.3.3. Tình hình kháng từng loại thuốc chống lao. 87

3.3.4. Tình hình kháng từ một loại thuốc chống lao trở lên. 88

3.3.5. Tình hình kháng từ 2 loại thuốc trở lên và kháng đa thuốc. 89

3.3.6. Tình hình và các kiểu kháng thuốc phối hợp. 90

3.3.7. Tình hình kháng thuốc chống lao theo nguy cơ lây nhiễm HIV. 91

3.3.8. Tình hình kháng thuốc chống lao theo tuổi. 92

3.3.9. Tình hình kháng thuốc theo giới. 93

Chương 4: Bàn luận 94

4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu. 94

4.1.1. Tuổi, giới và địa dư. 94

4.1.2. Nghề nghiệp. 97

4.1.3. Các yếu tố, nguy cơ nhiễm HIV. 99

4.1.4. Tính chất khởi phát bênh và thời gian từ khi có triêu chứng đến khi

vào viên. 101

4.1.5. Triêu chứng lâm sàng. 103

4.2. Về đặc điểm cận lâm sàng. 109

4.2.1. Phản ứng Mantoux. 109

4.2.2. X- quang phổi. 111

4.2.3. Xét nghiêm máu ngoại vi. 112

4.2.4. Xét nghiệm HBsAg. 114

4.2.5. Xét nghiệm ALT và AST trong máu 114

4.2.6. Về sinh hoá và tế” bào trong dịch màng phổi. 115

4.2.7. Xét nghiệm vi sinh bằng soi trực tiếp, PCR, cấy MGIT. 117

4.3. Tình hình kháng thuốc 121

4.3.1. Tình hình kháng thuốc chung. 122

4.3.2. Tình hình kháng thuốc đơn độc với từng loại thuốc chống lao. 123

4.3.3. Tình hình kháng từng loại thuốc chống lao. 124

4.3.4. Tình hình kháng từ một loại thuốc chống lao trở lên. 126

4.3.5. Tình hình kháng từ 2 loại thuốc trở lên và đa kháng. 126

4.3.6. Tình hình và các kiểu kháng thuốc phối hợp. 127

4.3.7. Tình hình kháng thuốc chống lao theo đường lây nhiễm HIV. 128

4.3.8. Tình hình kháng thuốc theo tuổi. 128

4.3.9. Tình hình kháng thuốc theo giới. 129

Kết luận 131

Các công trình đã công bố liên quan đến luận án

Tài liệu tham khảo Phụ lục