Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh thường gặp và hiện tại vẫn là một trong những căn nguyên chính gây tử vong trên thế giới. Tại Mỹ, viêm phổi đứng hàng thứ 6 trong số các căn nguyên gây tử vong và là nguyên nhân tử vong số 1 trong số các bệnh truyền nhiễm. Trung bình, mỗi năm có khoảng 5,6 triệu ca mắc viêm phổi cộng đồng, trong số đó, có khoảng 1,1 triệu ca cần phải nhập viện điều trị.Theo các số liệu tổng kết của Hội Bệnh Nhiễm trùng của Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ năm 2007, tỷ lệ tử vong trong số các bệnh nhân viêm phổi cộng đồng không điều trị tại bệnh viện là 1-5%.Trong khi đó, tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân viêm phổi nặng có thể thay đổi từ 4-40%. Đặc biệt, viêm phổi ngày càng tăng ở các bệnh nhân là người già và ở những bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính trước đó như bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn, tiểu đường, suy thận, suy tim, các bệnh gan mạn tính, ung thư…Các bệnh nhân này dễ bị nhiễm các loại vi khuẩn có khả năng đề kháng cao với kháng sinh hoặc các tác nhân trước đây chưa được biết tới. Do vậy, việc chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng gặp nhiều khó khăn hơn.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Các căn nguyên gây viêm phổi thường gặp là Streptoccocus pneumoniae, Haemophilius influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và các loại vi rútnhư vi rút cúm, vi rút hợp bào hô hấp… Các căn nguyên gây bệnh này khác nhau tuỳ thuộc từng nước và từng khu vực địa lý. Từ sau vụ dịch SARS mới xuất hiện vào năm 2003, sau đó là dịch cúm gia cầm A/H5N1 (2005), đại dịch cúm A/H1N1(2009), các vi rút mới xuất hiện cũng được coi là tác nhân gây bệnh quan trọng trong VPMPTCĐ. Chúng thường gây diễn biến nặng rất nhanh dẫn đến tử vong.

Ở Việt Nam,vai trò của căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng còn chưa được biết rõ do chưa có nhiều các nghiên cứu lâm sàng và do các phương tiện chẩn đoán còn hạn chế. Hầu hết các nghiên cứu chỉ tập trung vào các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi điển hình (typical pneumoniae) chứ chưa đi sâu tìm hiểu vai trò của các loại vi khuẩn không điển hình (atypical pneumoniae) trong viêm phổi cộng đồng. Mặt khác, lựa chọn kháng sinh điều trị VPMPTCĐ phụ thuộc vào loại tác nhân gây bệnh, tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, các yếu tố nguy cơ và mức độ nặng của bệnh. Việc xác định căn nguyên gây bệnh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các căn nguyên này thường đòi hỏi phải có thời gian. Do vậy, điều trị kháng sinh ban đầu thường chỉ dựa vào kinh nghiệm. Vì vậy,xác định vai trò tác nhân gây viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm với kháng sinh thực sự là cần thiết và quan trọng, trên cơ sở đó, các thầy thuốc lâm sàng có thể có thêm kiến thức và kinh nghiệm để định hướng tác nhân gây bệnh và lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị.

Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng” với các mục tiêu sau:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn biến bệnh của bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.

2. Xác định một số căn nguyên gây viêm phổi và tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn.

MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1 TỔNG QUAN 3
1.1 Các khái niệm 3
1.2 Sinh bệnh học của viêm phổi 3
1.2.1 Các đường vào phổi của vi sinh vật 3
1.2.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp 4
1.3 Dịch tễ học và căn nguyên gây VPMPTCĐ 5
1.3.1 Dịch tễ học của VPMPTCĐ 5
1.3.2 Căn nguyên gây VPMPTCĐ 6
1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPMPTCĐ 14
1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VPMPTCĐ 15
1.5.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 15
1.5.2 Triệu chứng thực thể 15
1.5.3 Diễn biến lâm sàng cuả bệnh nhân VPMPTCĐ 16
1.5.4 Các thay đổi cận lâm sàng trong VPMPTCĐ 17
1.5.5 Viêm phổi ở các đối tượng đặc biệt 21
1.6 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 23
1.6.1 Chẩn đoán dựa vào lâm sàng 24
1.6.2 Xác định căn nguyên gây VPMPTCĐ 25
1.6.3 Chẩn đoán mức độ nặng của VPMPTCĐ 30
1.7 Kháng kháng sinh trong VPMPTCĐ 34
1.8 Tình hình nghiên cứu VPMPTCĐ 35
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1 Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.1.3 Định nghĩa ca bệnh Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 38
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 39
2.3 Phương pháp nghiên cứu 39
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 39
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39
2.3.3 Quy trình nghiên cứu 40
2.3.4 Các kỹ thuật xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh 43
2.4 Nội dung nghiên cứu 55
2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 55
2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMPTCĐ 55
2.4.3 Căn nguyên gây VPMPTCĐ và tính nhạy cảm kháng sinh 55
2.4.4 Đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn 56
2.5 Các định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 56
2.5.1 Viêm phổi nặng 56
2.5.2 Căn nguyên gây VPMPTCĐ 57
2.6 Xử lý số liệu 57
2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 58
3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VPMPTCĐ 63
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của VPMPTCĐ khi nhập viện 63
3.2.2 So sánh đặc điểm lâm sàng khi nhập viện 64
3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng của VPMPTCĐ 68
3.2.4 Các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân VPMPTCĐ 74
3.3 Căn nguyên gây VPMPTCĐ và mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn gây VPMPTCĐ 79
3.3.1 Căn nguyên gây VPMPTCĐ 79
3.3.2 Căn nguyên vi khuẩn được xác định ở bệnh nhân gây VPMPTCĐ 80
3.3.3 Căn nguyên vi khuẩn C. psittaci mới phát hiện ở bệnh nhân VPMPTCĐ 86
3.3.4 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn phân lập được 89
4 BÀN LUẬN 93
4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 93
4.1.1 Tuổi mắc bệnh 93
4.1.2 Tiền sử bệnh tật 94
4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo các thang điểm đánh giá mức độ nặng 94
4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn biến của VPMPTCĐ 96
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của VPMPTCĐ 96
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 97
4.2.3 Diễn biến và các yếu tố tiên lượng của VPMPTCĐ 98
4.3 Các căn nguyên gây VPMPTCĐ và tính nhạy cảm kháng sinh 103
4.3.1 Căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ 103
4.3.2 Đồng nhiễm các căn nguyên trong VPMPTCĐ 112
4.3.3 So sánh lâm sàng, xét nghiệm và diễn biến của VPMPTCĐ theo nhóm căn nguyên gây bệnh 115
4.3.4 Tính nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn phân lập được 115
KẾT LUẬN 119
KIẾN NGHỊ 121
TÀI LIỆU THAM KHẢO 122

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các căn nguyên gây VPMPTCĐ ở châu Á và châu Âu 7
Bảng 1.2 Căn nguyên gây VPMPTCĐ theo Khoa Điều trị trong các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á 9
Bảng 1.3 Các xét nghiệm huyết thanh học được sử dụng để chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ 28
Bảng 1.4 Các xét nghiệm chẩn đoán tìm căn nguyên vi khuẩn ở các bệnh nhân VPMPTCĐ nặng theo các hướng dẫn quốc tế 29
Bảng 1.5 Thang điểm PSI (theo tiêu chuẩn PORT) 32
Bảng 1.6 Tỷ lệ tử vong theo thang điểm PSI 33
Bảng 1.7 Thang điểm CURB65 34
Bảng 1.8 Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị dựa theo thang điểm CURB65 34
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 61
Bảng 3.2 Tiền sử của bệnh nhân 61
Bảng 3.3 Các triệu chứng thực thể tại phổi 63
Bảng 3.4 Các triệu chứng cơ năng của VP không nặng và VP nặng 64
Bảng 3.5 So sánh triệu chứng cơ năng của VP ở bệnh nhân 65
Bảng 3.6 So sánh triệu chứng cơ năng theo thang điểm PSI 66
Bảng 3.7 So sánh triệu chứng cơ năng theo thang điểm CURB65 67
Bảng 3.8 So sánh lâm sàng giữa nhóm VP còn sống và tử vong 68
Bảng 3.9 So sánh xét nghiệm giữa nhóm VP không nặng và VP nặng 69
Bảng 3.10 So sánh thay đổi xét nghiệm ở nhóm trên 65 và dưới 65 tuổi 70
Bảng 3.11 So sánh các chỉ số xét nghiệm theo thang điểm PSI 71
Bảng 3.12 So sánh các chỉ số xét nghiệm theo thang điểm CURB65 72
Bảng 3.13 Tổn thương X-quang phổi 73
Bảng 3.14 So sánh mức độ tổn thương phổi theo mức độ nặng 73
Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan đến tử vong (phân tích đơn biến) 74
Bảng 3.16 Các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân VPMPTCĐ (phân tích hồi quy logistic) 74
Bảng 3.17 Tỷ lệ ổn định các triệu chứng của VPMPTCĐ 78
Bảng 3.18 Tỷ lệ vi rút phát hiện được bằng PCR từ dịch mũi họng 79
Bảng 3.19 Đồng nhiễm vi khuẩn và vi rút ở bệnh nhân VPMPTCĐ 80
Bảng 3.20 Nhiễm vi khuẩn ở bệnh nhân VPMPTCĐ 81
Bảng 3.21 Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được ở các bệnh nhân VPMPTCĐ (tính trên tổng số 142 bệnh nhân) 82
Bảng 3.22 So sánh lâm sàng và xét nghiệm theo nhóm căn nguyên 85
Bảng 3.23 So sánh hình ảnh tổn thương phổi theo nhóm căn nguyên 86
Bảng 3.24 Một số đặc điểm của bệnh nhân VPMPTCĐ nhiễm C. psittaci 88
Bảng 3.25 Kết quả kháng sinh đồ của M.catarrhalis 90
Bảng 3.26 Kết quả kháng sinh đồ của P. aeruginosa 91
Bảng 3.27 Kết quả kháng sinh đồ của S. aureus 91

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 60
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm PSI 62
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo điểm CURB65 và CRB65 62
Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng cơ năng của VPMPTCĐ 63
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ giảm BC, TC và tăng ure, creatinin 69
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ giảm BC, TC và tăng ure, creatinin theo nhóm tuổi 71
Biểu đồ 3.7 Giá trị tiên lượng tử vong của PSI, CRB65, CURB65 75
Biểu đồ 3.8 Phân tích tỷ lệ sống sót theo điểm CURB65 76
Biểu đồ 3.9 Giá trị tiên lượng tử vong khi CRP > 100 mg/L 76
Biểu đồ 3.10 So sánh tỷ lệ sống sót theo mức độ tăng CRP 77
Biểu đồ 3.11 So sánh tỷ lệ sống sót của nhóm VP nặng và không nặng 77
Biểu đồ 3.12 Diễn biến xét nghiệm CRP và bạch cầu sau 3 ngày, 7 ngày 78
Biểu đồ 3.13 Căn nguyên vi khuẩn và vi rút phát hiện trong VPMPTCĐ 79
Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ xác định được căn nguyên vi khuẩn ở nhóm có dùng kháng sinh và không dùng kháng sinh trước khi đến viện 80
Biểu đồ 3.15 Căn nguyên vi khuẩn phân lập được trong VPMPTCĐ 83
Biểu đồ 3.16 Phân bố vi khuẩn theo nhóm tuổi 84
Biểu đồ 3.17 Phân bố vi khuẩn theo độ nặng của viêm phổi 84
Biểu đồ 3.18 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae 89
Biểu đồ 3.19 Độ nhạy cảm kháng sinh của Acinetobacter 90

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân VPMPTCĐ 16
Hình 3.1 Kết quả điện di phát hiện C. psittaci từ mẫu bệnh phẩm đờm 86
Hình 3.2 Sơ đồ cây phát sinh loài của vi khuẩn C. psittaci 87

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 41
Sơ đồ 2.2. Mẫu bệnh phẩm và xét nghiệm tìm căn nguyên VPMPTCĐ 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Đạt Anh và cộng sự (2012). Viêm phổi, Nhà xuất bản Y học: p 14-41,

6. B. X. Tám (1999). Viêm phổi cộng đồng, Nhà xuất bản Y học. 334-383,

46. N. T. Bình (2010). Viêm phổi mắc phải cộng đồng: Chẩn đoán – Xác định yếu tố nguy cơ – Đánh giá mức độ nặng. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(4), 193-199.

55. Đ. N. Sỹ (2012). Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao (First edition), Nhà xuất bản Y học,

92. N. T. Hồi (2003). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học của viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn hiếu khí điều trị tại khoa Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú Bệnh viện. Trường Đại học Y Hà Nội.

109. T. V. Ngọc, P. H. Vân và Đ. V. Ninh (2007). Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm gây viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Chợ Rẫy 03/05-06/05. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 11(1), 168-172.

110. T. Hạnh (2010). Khảo sát đặc điểm vi sinh vi khuẩn gram âm gây viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2009. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 14(2), 91-94.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1. Ta Thi Dieu Ngan, Sherine Thomas, Mattias Larsson, Peter Horby, Nguyen Ngoc Diep, Vu Quoc Dat, Nguyen Vu Trung, Nguyen Hong Ha, H. Rogier van Doorn, Nguyen Van Kinh, Heiman F.L. Wertheim. (2012), “First report of human psittacosis in Vietnam”, Journal of infection, May 2012, Volume 66, Issue 5, 461-464.
2. Tạ Thị Diệu Ngân, Nguyễn Văn Kính, Nguyễn Vũ Trung (2013), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng”, Tạp chí Y học thực hành (881), số 10, 2013:39-41.
3. Tạ Thị Diệu Ngân, Vũ Quốc Đạt, Nguyễn Vũ Trung, Nguyễn Thị Bích Vân, Trần Bùi Quang Dương, Behzad Nadjm, Heiman Wertheim, Nguyễn Văn Kính (2015), “Vai trò của CRP trong đánh giá mức độ nặng và nguy cơ tử vong của bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng”, Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam, số 1 (9), 2015:43-47.
4. Tạ Thị Diệu Ngân, Behzad Nadjm, Nguyễn Vũ Trung, Đào Tuyết Trinh, Nguyễn Ngọc Diệp, Heiman Wertheim& Nguyễn Văn Kính (2015), “Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở bệnh nhân người lớn tại Hà Nội (2011-2013)”, Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam, số 2 (10), 2015:58-62.