Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến cận giáp lành tính

Luận án tiến sĩ y họcNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến cận giáp lành tính.Theo thống kê tại Hoa Kỳ, tỷ lệ cƣờng cận giáp nguyên phát gặp 0,1 – 0,4% dân số [2],[6],[7],[8], và là bệnh xếp hàng thứ ba trong số các bệnh nội tiết, sau đái tháo đƣờng và bệnh lý tuyến giáp (TG) [2],[7]. Trong đó, u TCG lành tính chiếm 85 – 90% trong cƣờng cận giáp nguyên phát [1].
Trên lâm sàng, bệnh thƣờng diễn biến âm thầm không biểu hiện triệu chứng cho tới khi gây các biến chứng nhƣ sỏi thận, gãy xƣơng…mới đƣợc phát hiện ra [5],[9]. Trƣớc đây, u TCG đƣợc coi là hiếm gặp do chƣa có nhiều phƣơng pháp chẩn đoán. Ngày nay, các xét nghiệm thƣờng quy nhƣ định lƣợng canxi máu, cùng với chẩn đoán hình ảnh nhƣ siêu âm, xạ hình, cộng hƣởng từ (CHT), cắt lớp vi tính (CLVT)…đƣợc áp dụng đã phát hiện nhiều ca bệnh chƣa có triệu chứng, tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng [10],[11].

Ở Việt Nam, u TCG ít gặp, thƣờng đƣợc phát hiện ở giai đoạn muộn tại các chuyên khoa Thận tiết niệu, Tiêu hóa, Cơ xƣơng khớp… Phần lớn các trƣờng hợp đã có các biến chứng rất nặng làm ảnh hƣởng đến chức năng, gây ra tàn tật, thậm chí có thể tử vong, bên cạnh gánh nặng về chi phí điều trị. Chỉ một số rất ít các trƣờng hợp phát hiện tình cờ do xét nghiệm máu kiểm tra định kỳ. Điều này đặt ra vấn đề cần đƣợc phát hiện bệnh sớm để có thể điều trị kịp thời, hạn chế các biến chứng và di chứng.
Phƣơng pháp điều trị bệnh chủ yếu là phẫu thuật (PT) lấy u để giải quyết tình trạng cƣờng cận giáp, cân bằng lại nồng độ PTH và canxi máu. Trên lâm sàng, việc tìm và lấy u gặp rất nhiều khó khó khăn do khối u thƣờng nhỏ, nằm2 sâu trong vùng cổ, có thể một hoặc nhiều u, đôi khi u bị lạc chỗ, dễ nhầm với hạch cổ hoặc nhân tuyến giáp [1],[4]. Điều này đòi hỏi phẫu thuật viên cần phải có nhiều kỹ năng và kinh nghiệm. Mặt khác, trong một số trƣờng hợp, chẩn đoán mô bệnh học thông thƣờng cũng rất khó phân biệt giữa một ung thƣ với u lành tính, u không điển hình và quá sản lành tính. Ngày nay các chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, Y học hạt nhân, Sinh hóa, đặc biệt Giải phẫu bệnh với phƣơng pháp nhuộm hóa mô miễn dịch đã hỗ trợ tích cực cho việc xác định đúng bản chất, vị trí và số lƣợng u [4],[7]. Một số trang thiết bị hiện đại nhƣ nội soi, robot cũng đƣợc ứng dụng trong phẫu thuật để nâng cao hiệu quả điều trị [12],[13].
Tại Việt Nam, phẫu thuật u TCG là lĩnh vực còn khá mới mẻ. Trong bản hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế chƣa có các chỉ dẫn cụ thể về phẫu thuật điều trị bệnh TCG nói chung và u TCG nói riêng [14]. Hiện có rất ít các công trình nghiên cứu về vấn đề này [15].
Sự cần thiết nghiên cứu một cách toàn diện về u tuyến cận giáp, để từ đó đƣa ra các khuyến cáo, hƣớng dẫn về chẩn đoán, điều trị nhằm mục đích phát hiện bệnh sớm, nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh.
Xuất phát từ tính cấp thiết của các vấn đề trên, đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến cận giáp lành tính” đƣợc thực hiện với 2 mục tiêu sau:

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. LỊCH SỬ U TUYẾN CẬN GIÁP……………………………………………………………3
1.1.1. Lịch sử phát hiện bệnh u tuyến cận giáp ………………………………….. 3
1.1.2. Lịch sử phẫu thuật tuyến cận giáp …………………………………………… 3
1.1.3. Tại Việt Nam ……………………………………………………………………….. 4
1.2. PHÔI THAI HỌC VÀ MÔ HỌC TUYẾN CẬN GIÁP …………………………..4
1.2.1. Phôi thai học ………………………………………………………………………… 4
1.2.2. Mô học ………………………………………………………………………………… 6
1.3. GIẢI PHẪU TUYẾN CẬN GIÁP…………………………………………………………..7
1.4. SINH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP……………………………………………………………..12
1.5. BỆNH HỌC U TUYẾN CẬN GIÁP …………………………………………………….13
1.5.1. Phân loại mô bệnh học u tuyến cận giáp ………………………………… 13
1.5.2. Giải phẫu bệnh u tuyến cận giáp …………………………………………… 14
1.5.3. Sinh bệnh học …………………………………………………………………….. 18
1.5.4. Nguyên nhân………………………………………………………………………. 19
1.5.5. Dịch tễ học…………………………………………………………………………. 19
1.5.6. Các giai đoạn ……………………………………………………………………… 19
1.5.7. Chẩn đoán ………………………………………………………………………….. 20
1.5.8. Điều trị ………………………………………………………………………………. 25
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TUYẾN CẬN GIÁP ……………………………32
1.6.1. Trên thế giới……………………………………………………………………….. 32
1.6.2. Tại Việt Nam ……………………………………………………………………… 34
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 36
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………………………….36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn…………………………………………………………….. 362.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………. 36
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………………………………………37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………….. 37
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu ……………………………………………………….. 37
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………. 37
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu……………………………………………………….. 37
2.2.5. Các bƣớc nghiên cứu …………………………………………………………… 38
2.2.6. Phƣơng pháp thu thập và xử lý kết quả ………………………………….. 54
2.2.7. Thời gian nghiên cứu…………………………………………………………… 55
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………….. 55
2.2.9. Những sai số xảy ra trong nghiên cứu và cách khắc phục ………… 56
2.2.10. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………. 57
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA MÁU, CHẨN ĐOÁN HÌNH
ẢNH, MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH………………………………58
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………. 58
3.1.2. Sinh hóa máu ……………………………………………………………………… 63
3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh …………………………………………………………….. 64
3.1.4. Đối chiếu nồng độ canxi máu với triệu chứng/bệnh lý thƣờng gặp… 68
3.1.5. Đối chiếu nồng độ PTH với các triệu chứng/bệnh lý thƣờng gặp .. 69
3.1.6. Đối chiếu kết quả xạ hình với nồng độ canxi, PTH và kích thƣớc u
trên siêu âm ………………………………………………………………………… 70
3.1.7. Vị trí khối u………………………………………………………………………… 70
3.1.8. Kết quả giải phẫu bệnh ………………………………………………………… 71
3.1.9. Tƣơng quan tuyến tính giữa kích thƣớc u sau phẫu thuật và nồng
độ canxi, PTH máu trƣớc phẫu thuật……………………………………… 74
3.1.10. Giai đoạn bệnh………………………………………………………………….. 753.1.11. Bệnh lý tuyến giáp kèm theo ………………………………………………. 75
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT……………………………………………….75
3.2.1. Phƣơng pháp phẫu thuật ………………………………………………………. 75
3.2.2. Các biến chứng sau phẫu thuật ……………………………………………… 75
3.2.3. Kết quả điều trị với các triệu chứng cơ năng thƣờng gặp …………. 76
3.2.4. Kết quả điều trị với PTH máu……………………………………………….. 77
3.2.5. Kết quả với canxi máu…………………………………………………………. 78
3.2.6. Kết quả phospho máu sau phẫu thuật …………………………………….. 80
3.2.7. Kết quả ALP máu sau phẫu thuật ………………………………………….. 80
3.2.8. Kết quả mật độ xƣơng sau phẫu thuật ……………………………………. 81
3.2.9. Kết quả sỏi thận, suy thận sau phẫu thuật ………………………………. 81
3.2.10. Đánh giá kết quả chung ……………………………………………………… 82
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 83
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH, SINH HÓA
MÁU, MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA U TUYẾN CẬN
GIÁP LÀNH TÍNH…………………………………………………………………………………83
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………. 83
4.1.2. Triệu chứng sinh hóa máu ……………………………………………………. 91
4.1.3. Chẩn đoán hình ảnh …………………………………………………………….. 93
4.1.4. Đối chiếu nồng độ canxi máu với triệu chứng/bệnh lý thƣờng gặp …. 98
4.1.5. Đối chiếu nồng độ PTH máu với triệu chứng/bệnh lý thƣờng gặp…… 98
4.1.6. Đối chiếu kết quả xạ hình với nồng độ canxi, PTH máu ………….. 99
4.1.7. Vị trí khối u………………………………………………………………………. 100
4.1.8. Kết quả giải phẫu bệnh ………………………………………………………. 100
4.1.9. Tƣơng quan tuyến tính nồng độ canxi, PTH máu và kích thƣớc u…. 104
4.1.10. Chẩn đoán và giai đoạn bệnh…………………………………………….. 105
4.1.11. Bệnh lý tuyến giáp kèm theo …………………………………………….. 1074.2. ĐÁNHGIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNHTÍNH…108
4.2.1. Phƣơng pháp phẫu thuật …………………………………………………….. 108
4.2.2. Các biến chứng sau phẫu thuật ……………………………………………. 109
4.2.3. Kết quả điều trị với các triệu chứng cơ năng…………………………. 109
4.2.4. Kết quả điều trị với PTH ……………………………………………………. 111
4.2.4. Kết quả điều trị với canxi máu ……………………………………………. 112
4.2.6. Kết quả điều trị với phospho, ALP máu……………………………….. 113
4.2.7. Kết quả điều trị với mật độ xƣơng……………………………………….. 114
4.2.8. Kết quả điều trị với sỏi thận, suy thận sau phẫu thuật…………….. 114
4.2.9. Đánh giá nguyên nhân thất bại ……………………………………………. 115
4.2.10. Đánh giá kết quả chung ……………………………………………………. 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 117
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 121
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN …………………………………… 122
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại các giai đoạn bệnh thận mạn tính ……………………………… 39
Bảng 3.1. Tuổi ………………………………………………………………………………… 58
Bảng 3.2. Tiền sử bản thân……………………………………………………………….. 58
Bảng 3.3. Lý do đến khám bệnh………………………………………………………… 59
Bảng 3.4. Các triệu chứng cơ năng ……………………………………………………. 60
Bảng 3.5. Thời gian bị bệnh ……………………………………………………………… 61
Bảng 3.6. Thời gian xuất hiện một số triệu chứng/bệnh lý thƣờng gặp………. 61
Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng của u …………………………………………………… 62
Bảng 3.8. Đặc điểm mật độ, độ di động và vị trí u ………………………………. 62
Bảng 3.9. Kết quả canxi máu toàn phần……………………………………………… 63
Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm phospho và ALP………………………………….. 63
Bảng 3.11. Đặc điểm khối u trên siêu âm …………………………………………….. 64
Bảng 3.12. Kết quả xạ hình tuyến cận giáp…………………………………………… 65
Bảng 3.13. Đặc điểm hình ảnh khối u trên chụp CHT……………………………. 66
Bảng 3.14. Đặc điểm khối u trên chụp CLVT cổ…………………………………… 67
Bảng 3.15. Kết quả siêu âm ổ bụng……………………………………………………… 68
Bảng 3.16. Đối chiếu canxi máu với triệu chứng/bệnh lý thƣờng gặp ……… 68
Bảng 3.17. Đối chiếu nồng độ PTH với các triệu chứng/bệnh lý thƣờng gặp …. 69
Bảng 3.18. Đối chiếu kết quả xạ hình với canxi, PTH, kích thƣớc u trên siêu âm…. 70
Bảng 3.19. Kích thƣớc u…………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.20. Đặc điểm về đại thể khối u ………………………………………………… 72
Bảng 3.21. Đặc điểm vi thể khối u………………………………………………………. 73
Bảng 3.22. Đặc điểm hóa mô miễn dịch ………………………………………………. 74
Bảng 3.23. Mối tƣơng quan kích thƣớc u và nồng độ canxi, PTH máu. …… 74
Bảng 3.24. Biến chứng sau phẫu thuật…………………………………………………. 75Bảng 3.25. Kết quả điều trị với các triệu chứng cơ năng thƣờng gặp ………. 76
Bảng 3.26. Kết quả nồng độ PTH máu sau phẫu thuật …………………………… 77
Bảng 3.27. Kết quả nồng độ canxi máu trong 7 ngày sau phẫu thuật ………. 79
Bảng 3.28. Kết quả nồng độ canxi máu tại các thời điểm khám lại …………. 79
Bảng 3.29. Kết quả sỏi thận, suy thận sau phẫu thuật…………………………….. 81
Bảng 3.30. Kết quả chung ………………………………………………………………….. 8