Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai giữa cholesteatoma tái phát

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai giữa cholesteatoma tái phát.Cholesteatoma là bệnh lý đã được  biết đến từ rất lâu, tuy nhiên nguyên nhân, bệnh sinh của nó cho đến nay vẫn là những giả thuyết  Cholesteatoma được hình thành trong tai bởi nhiều nguyên nhân khác nhau như: dị sản tế bào do viêm mạn tính, bởi quá trình di cư, xâm lấn và lọt tế bào biểu bì của da ống tai, của màng tai vào trong hòm tai, từ đó cholesteatoma được hình thành, sự phát triển này sẽ dẫn đến hủy các mô trong tai giữa và các cấu trúc lân cận [1]

Viêm tai cholesteatoma có thể  g p  ở  mọi lứa tuổi nhiều nhất từ  10 đến 40 tuổi [2]. Không thấy sự khác biệt giữa 2 giới nam và nữ [3],[4]Từ  trước những năm 1950 do bệnh nhân cholesteatoma thường ch  được phát hiện ở giai đoạn muộn, thậm chí khi có biến chứng, tổn thương lan rộng nên  người ta tiến hành phương pháp phẫu thuật tiệt căn xương chũm đối với 
tất cả các cholesteatoma mắc phảiPhẫu thuật kín lần đầu tiên được C. Jansen mô tả  năm 1958  Phẫu thuật áp dụng cho các trường hợp cholesteatoma khu trú, chưa có biến chứng, và khắc phục tình trạng chảy tai dai d ng của phẫu thuật tiệt căn  Đến đầu thập kỷ 60 người ta tiến hành tương đối phổ biến phẫu thuật kín [5] 
Mục  tiêu  cơ  bản  của  phẫu  thuật  cholesteatoma  là  lấy  bỏ  hoàn  toàn cholesteatoma tạo ra một hốc mổ dễ dàng kiểm soát sau phẫu thuật và hạn chế khả năng tái phát cholesteatoma ở mức tối đa Trong  thập  niên  trở  lại  đây  do  trình  độ,  cùng  với các  phương  tiện  k  thuật hiện đại nội soi tai, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ xương thái dương đã giúp cho việc phát hiện và chẩn đoán sớm viêm tai ngay ở giai đoạn khu  trú  Từ  đó  ra  đời  k   thuật bảo  tồn  giải  quyết  viêm  tai  xương  chũm có cholesteatoma, phẫu thuật nh m giải quyết triệt để bệnh tích cholesteatoma, cố gắng bảo tồn cấu trúc giải phẫu tai giữa xương chũm, có thể kết hợp phục 2hồi chức năng nghe  Tuy nhiên k  thuật vấp phải trở ngại có một tỷ lệ tái phát cholesteatoma cao 
Người ta cho r ng cholesteatoma  tái phát    sau phẫu thuật phát sinh từ  2 con  đường: cholesteatoma  còn  sót  lại  sau  lần phẫu  thuật  trước  và cholesteatoma  mới  được  hình  thành thường từ  túi  co  lõm  tạo  nên bởi  phẫu  thuật tái tạo lại màng tai ho c tái tạo lại thành ống tai xương [6]Tỷ lệ tái phát cholesteatoma khác nhau tùy theo các nghiên cứu từ 22  đến 49  [7],[8].

 Một số  tác giả trên thế  giới đã ch   ra những yếu tố liên quan đến tình trạng tái phát cholesteatoma gồm tuổi,  tình trạng chuỗi xương con, tình trạng niêm mạc tai giữa cũng như mức độ lan rộng của cholesteatoma, k  thuật  mổ  [9],[10],[11]   Cholesteatoma  trẻ  em  tái  phát  cao  hơn  ở  người  lớn [12]. Phẫu thuật kín tỷ lệ tái phát cao hơn so với phẫu thuật hở Nhiều năm gần đây các nhà phẫu thuật tai Việt Nam đã áp dụng rất nhiều phương pháp cải tiến trong phẫu thuật viêm tai cholesteatoma nh m đem lại chất  lượng  sinh  hoạt  tốt  nhất  cho  người  bệnh  viêm  tai  cholesteatoma.  Tuy nhiên  cho đến nay  ch   có một số  ít nghiên cứu về  triệu chứng lâm sàng và Xquang viêm tai  xương chũm có  cholesteatoma  Nhưng chưa có nghiên cứu nào về viêm tai giữa cholesteatoma tái phát Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai giữa cholesteatoma tái phát”
Mục tiêu:
1. Mô tả  đ c điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tai  giữa  cholesteatoma tái phát
2  Đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai giữa cholesteatoma tái phát

MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai giữa cholesteatoma tái phát

Trang
Lời cam đoan  i
Mục lục   ii
Danh mục chữ viết tắt   ix
Danh mục các bảng  x
Danh mục các biểu đồ và sơ đồ  xi
Danh mục các hình, ảnh  xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ   1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN   3
1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG T I GI   – XƯ NG CH M 
1.1.1 Hòm tai                 3
1.1 1 1 M t trong hay m t mê nhĩ  3
1.1 1 2 M t ngoài hay m t màng tai  4
1.1 1 3 Thành trên hay trần hòm tai  5
1.1 1 4 Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh  5
1.1 1 5 Thành sau hay thành chũm  5
1.1 1 6 Thành trước hay thành động mạch cảnh  6
1.1.1.7 Các tầng hòm tai  6
1.1 2 Xoang chũm                9
1.1 2 1  ng thông hang  sào đạo   9
1.1.2.2 Hang chũm  sào bào   10
1.1 2 3 Xoang chũm hay các tế bào chũm  11
1.1.2.4  ng đá chũm  11
1.1.3 Vòi tai Eustache              12
1.2 VÀI N T L CH S  NGHI N CỨU CHOLESTE TOM   12
1.2 1 Định nghĩa  12 
iii
1.2.2 Phát hiện và tên gọi cholesteatoma  12
1.2.3 Nghiên cứu về bệnh học cholesteatoma  13
1.2.4 Sơ lược lịch sử phẫu thuật tai xương chũm và cholesteatoma  14
1.2 5 Một số nghiên cứu về cholesteatoma tai ở Việt Nam  15
1.3 SINH B NH H C CHOLESTE TOM   16
1.3 1 Cholesteatoma bẩm sinh  16
1.3 2 Cholesteatoma mắc phải  16
1.4 NGUYÊN NHÂN    17
1.4.1 Bẩm sinh  17
1.4 2 Tích lũy  17
1.4.2.1 Nguyên phát  17
1.4.2.2 Thứ phát   18
1.5 CẤU TẠO VÀ BẢN CHẤT CHOLESTE TOM   19
1.5.1 Hình ảnh đại thể cholesteatoma          19
1.5.2 Hình ảnh vi thể cholesteatoma           19
1.6 T NH CHẤT TI U XƯ NG CỦ  CHOLESTE TOM   20
1.7 Đ C ĐIỂM LÂM SÀNG VI M T I GI   
CHOLESTE TOM  T I PH T 21
1.7.1 Triệu chứng cơ năng            21
1.7.2 Triệu chứng thực thể            22
1.8 Đ C ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG VIÊM TAI GI   
CHOLESTEATOMA TÁI PHÁT 23
1.8.1 Thính lực đồ  23
1.8.2 Chụp phim cắt lớp xương thái dương  23
1.8.3 Chụp phim cộng hưởng từ   25
1.8.4 Đ c điểm mô bệnh học  27
1.9 CHẨN ĐO N VIÊM TAI GI   CHOLESTEATOMA    
iv
T I PH T  27
1.9 1 Chẩn đoán xác định              27
1.9.2 Chẩn đoán phân biệt            28
1.9.2.1 Chảy tai lại nhưng không tái phát cholesteatoma    28
1.9 2 2 Trường hợp khó phân biệt giữa có cholesteatoma và tổ 
chức hạt   28
1.9 3 Chẩn đoán vị trí tái phát cholesteatoma        28
1.10 PHẪU THUẬT VI M TAI GI   CHOLESTEATOMA 
T I PH T 28
1.10.1 Nguyên tắc phẫu thuật          28
1.10 2 Cơ sở lựa chọn phẫu thuật          29
1.10 3 Các phương pháp phẫu thuật  29
1.10 3 1 Phẫu thuật lại hốc mổ khoét chũm tiệt căn  29
1.10 3 2 Phẫu thuật lại hốc mổ kín    30
1.11 VIÊM TAI GI   CHOLESTE TOM  T I PH T    32
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  35
2.1 Đ I TƯ NG NGHI N CỨU  35
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn  35
2 1 1 1 Đối với mục tiêu 1
2 1 1 2 Đối với mục tiêu 2
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 
35
35
36
2.2 PHƯ NG PH P NGHI N CỨU  36
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu  36
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu  36
2 2 3 Phương tiện nghiên cứu  37
2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu  41
2.2.5 Các biến số nghiên cứu  41 
v
2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu  41
2.2.6.1 Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập thông tin  41
2 2 6 2 Phương pháp phẫu thuật    45
2.2.6.3 Khám và theo dõi sau phẫu thuật  46
2 2 6 4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật  47
2.3 PHƯ NG PH P S  L  S  LI U  48
2.4 ĐẠO ĐỨC NGHỀ NGI P  48
2.5 HẠN CHẾ CỦ  NGHI N CỨU VÀ C CH KHẮC PHỤC  49
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU   50
3.1 Đ C ĐIỂM CHUNG  50
3.1.1 Đ c điểm về tuổi   50
3 1 2 Đ c điểm về giới   50
3 1 3 Tình trạng mũi họng  51
3.1.4 Thời gian phẫu thuật lại tai sau phẫu thuật trước   51
3.1.5 Tái tạo truyền âm   52
3.2 Đ C ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦ  VI M 
T I GI   CHOLESTE TOM  T I PH T 
3 2 1 Nhóm bệnh nhân phẫu thuật kín
53
53
3.2.1.1 Triệu chứng cơ năng  53
3.2.1.2 Triệu chứng thực thể  54
3.2.1.3 Đ c điểm thính lực đồ   56
3.2.1.4 Vị trí cholesteatoma trên phim CLVT xương thái dương  57
3.2.1.5 Yếu tố liên quan đến hình thành cholesteatoma sau PT  58
3.2.2 Nhóm bệnh nhân phẫu thuật hở  59
3.2.2 1 Triệu chứng cơ năng  59
3.2.2 2 Triệu chứng thực thể  60
3.2.2.3 Đ c điểm thính lực đồ  61 
vi
3.2.2.4 Vị trí cholesteatoma trên phim CLVT xương thái dương  63
3.2.2 5 Điều kiện thuận lợi hình thành cholesteatoma sau PT  63
3.3 Đ C ĐIỂM T N THƯ NG TRONG PHẪU THUẬT  64
3.3 1 Nhóm bệnh nhân phẫu thuật kín  64
3.3 1 1 Vị trí bệnh tích cholesteatoma    64
3.3 1 2 Tổn thương xương con sau phẫu thuật lần 1  65
3.3 1 3 Tổn thương thành phần lân cận sau phẫu thuật lần 1  66
3.3 1 4 Phương pháp phẫu thuật  66
3.3 2 Nhóm bệnh nhân phẫu thuật hở  67
3.3 2 1 Vị trí bệnh tích cholesteatoma   67
3.3 2 2 Tổn thương xương con sau phẫu thuật lần 1   68
3.3 2 3 Tổn thương thành phần lân cận sau phẫu thuật lần 1  68
3.3 2 4 Phương pháp phẫu thuật  69
3.4 Đ NH GI  KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VI M T I GI   
CHOLESTEATOMA TÁI PHÁT 70
3.4 1 Kết quả nhóm bệnh nhân phẫu thuật kín  70
3.4 1 1 Triệu chứng cơ năng  70
3.4 1 2 Cảm giác nghe của bệnh nhân sau phẫu thuật  70
3.4 1 3 Triệu chứng thực thể  71
3.4 1 4 Đ c điểm thính lực đồ  72
3.4.1.5 Kết quả phim chụp CLVT xương thái dương  74
3.4 2 Kết quả nhóm bệnh nhân PT hở  74
3.4 2 1 Triệu chứng cơ năng  74
3.4.2 2 Cảm giác nghe của bệnh nhân sau phẫu thuật  75
3.4 2 3 Triệu chứng thực thể  75
3.4 2 4 Đ c điểm thính lực đồ  76
3.4 2 5 Kết quả phim chụp CLVT xương thái dương  79 
vii
Chƣơng 4:  ÀN LUẬN.  82
4 1 Đ C ĐIỂM CHUNG  82
4 1 1 Đ c điểm về tuổi và giới  82
4 1 2 Tình trạng bệnh lý vùng mũi họng
4.1.3 Thời gian phẫu thuật lại tai sau phẫu thuật lần trước 
83
83
4 2 Đ C ĐIỂM LÂM  SÀNG    VÀ CẬN LÂM  SÀNG  CỦ  VI M 
T I GI   CHOLESTEATOMA TÁI PHÁT 84
4 2 1 Triệu chứng cơ năng  84
4.2.1.1 Nghe kém   84
4 2 1 2 Chảy tai  85
4 2 1 3 Các triệu chứng cơ năng khác  85
4 2 2 Triệu chứng thực thể    86
4 2 2 1 Tình trạng màng tai và hốc mổ chũm  87
4.2.2.2 Nguyên nhân dẫn đến cholesteatoma sau phẫu thuật  88
4 2 3 Đ c điểm cận lâm sàng  89
4 2 3 1 Thính lực đồ  89
4 2 3 2 Đ c điểm tổn thương trên phim CLVT và đối chiếu trong 
phẫu thuật 91
4.3 Đ C ĐIỂM T N THƯ NG TRONG PHẪU THUẬT  93
4 3 1 Tổn thương xương con  93
4 3 2 Đ c điểm tổn thương lân cận   94
4 3 3 Phương pháp phẫu thuật  94
4.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VI M T I GI   
CHOLESTEATOMA TÁI PHÁT 96
4 4 1 Đánh giá về đ c điểm cơ năng  96
4 4 1 1 Triệu chứng chảy tai  96
4 4 1 2 Cảm giác nghe sau phẫu thuật  96 
viii
4 4 2 Đánh giá về đ c điểm thực thể  97
4.4.2.1 Màng tai  97
4 4 2 2 Hốc mổ chũm    98
4 4 3 Đánh giá kết quả sức nghe  99
4 4 3 1 Nhóm phẫu thuật kín  99
4.4.3 2 Nhóm phẫu thuật hở  101
4 4 4 Kết quả chụp phim CLVT và CHT xương thái dương   103
4.5 KHẮC PHỤC CHOLESTE TOM  T I T I PH T  103
4 5 1 Đối với phẫu thuật kín  103
4 5 2 Đối với phẫu thuật hở  104
KẾT LUẬN  105
KIẾN NGH 
NHỮNG Đ NG G P MỚI CỦA LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU C  LIÊN 
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG  Ố
107
108
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bệnh án minh họa
Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu trong luận án