Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u tụy thể nang tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 2010 đến 2014
Luận văn Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u tụy thể nang tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 2010 đến 2014.Tổn thương nang tụy rất đa dạng về vị trí, cấu trúc, giải phẫu bệnh… gây nhiều khó khăn về điều trị. U tụy thể nang ít gặp trên lâm sàng, nó chiếm 10% các nang tụy nói chung và khoảng 1% các u tụy. Đại đa số các tổn thương nang không có triệu chứng. Theo nghiên cứu của Ferrone đăng trên tạp chí Arch surg năm 2009 thì số lượng BN mắc u tụy thể nang mà không có triệu chứng chiếm đến 71%, tác giả không thấy có sự khác biệt giữa nhóm có triệu chứng lâm sàng và nhóm không có triệu chứng về tuổi, kích thước nang và tiền sử bệnh trước đó. Thường các BN được phát hiện bệnh do tình cờ hoặc ở giai đoạn muộn khi có các biểu hiện như: đau, vàng da, sờ thấy u, gầy sút cân. [1] [2] [3] [4].
Chẩn đoán được bản chất nang trước mổ vô cùng khó mặc dù có các phương tiện chẩn đoán hiện đại. Ngày nay cùng với sự phát triển của CĐHA như siêu âm, CT, MRI, siêu âm nội soi, các tổn thương dạng nang được chẩn đoán dễ dàng hơn. Qua các xét nghiệm CĐHA phần nào có thể định hướng được tính chất của u tụy thể nang thông qua đánh giá vị trí, kích thước và tính chất dịch và vỏ nang nhưng bản chất của nang chỉ được chẩn đoán nhờ giải phẫu bệnh và thường là sau phẫu thuật [5] [6] [7] [8].
Giải phẫu bệnh của u tụy thể nang cũng rất phức tạp, phong phú, có nhiều cách phân loại. U tụy thể nang có thể có loại lành tính, có loại ác tính, có loại khó phân định lành tính ác tính nhưng có khả năng tiến triển ác tính. Không có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và còn nhiều ý kiến tranh cãi [9].
Vì có khả năng tiến triển ác tính nên việc cân nhắc thái độ điều trị rất quan trọng. Phẫu thuật là phương án được lựa chọn khi u có kích thước lớn hoặc có các biến chứng. Các phương pháp phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào vị trí u, kích thước u và mức độ xâm lấn, di căn sang các tổ chức lân cận và các tổ chức khác [1] [10].
Năm 1978 Compagno và Oertel mô tả u tụy thể nang chỉ gồm có hai thể là nang thanh dịch và u nang nhầy. Sau đó Osahi và cộng sự phát hiện ra một thể mới là u nhầy thể nhú trong ống tụy. Sau đó Tổ chức Y tế thế giới công nhận u nhầy thể nhú trong ống tụy là thể mới thứ phát sau u nang nhầy hoặc do tác động của môi trường [3]. Theo báo cáo của Panmucci và cộng sự năm 2014 tổn thương nang tụy bao gồm một chuỗi lớn các tổn thương từ các nang thật đến các tổn thương nang do thoái hóa. U tụy thể nang chiếm khoảng 1% u tụy và chỉ có 1% u tụy thể nang là u ác tính. U nang thanh dịch, u nang nhầy, u nhầy thể nhú trong ống tụy và u đặc giả nhú chiếm tới 90% các khối u tụy thể nang [11].
Tại Việt Nam các nghiên cứu về u tụy thể nang còn rất hạn chế. Tác giả Nguyễn Duy Huề viết về u nang tụy nhưng trên phương diện của chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT hay MRI [12]. Gần đây nhất năm 2012 có đề tài luận văn tốt nghiệp nội trú của Nguyễn Trường Giang về u đặc giả nhú của tụy [13]. Nhưng đó cũng chỉ là một trong số rất nhiều các tổn thương của u tụy dạng nang. Theo Lê Tư Hoàng và cộng sự nghiên cứu trong 2 năm từ (2010-2011) tại BV Việt Đức có 22 BN được chẩn đoán u tụy thể nang và được phẫu thuật [5]. Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có khoảng trên 10 BN được chẩn đoán u tụy thể nang và được điều trị bằng phẫu thuật. Do bệnh lý ít gặp, ít có nghiên cứu sâu nên chẩn đoán và thái độ xử trí còn gặp nhiều khó khăn. Nhằm tìm hiểu rõ hơn về vấn đề này chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u tụy thể nang tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 2010 đến 2014”
Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tụy thể nang.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u tụy thể nang tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 2010 đến năm 2014.
Tài Liệu Tham Khảo
1. Cristina R. Ferrone, MD; Camilo Correa-Gallego, MD, et al (2009). Current Trends in Pancreatic Cystic Neoplasms. Arch Surg, 144(5). 448-454.
2. Joël Le Borgne, Loïc de Calan, Christian Partensky (1999). Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancrea. Ann Surg, 230(2), 152-161.
3. Guy Lahat MD , Nir Lubezky MD , et al (2011). Cystic tumors of the Pancreas: High Malignant Potential. IMAJ. 13, 284-289.
4. Faten Limaiem, Tahar Khalfallah, Leila Ben Farhat, Saâdia Bouraoui (2014), Ahlem Lahmar, and Sabeh Mzabi. Pancreatic Cystic Neoplasms. NAm JMed Sci, 6(8), 413-417.
5. Lê Tư Hoàng, Trịnh Quốc Đạt (2012). U nang tụy. Tạp trí ngoại khoa đặc biệt số 1, 68-71
6. Kristine S. Spinelli, Travis E. Fromwiller, et al (2004). Cystic pancreatic neoplasms. Ann Surg, 239(5), 651-659.
7. B. C. Visser, V. R. Muthusamy, et al (2008). Diagnostic evaluation of cystic pancreatic lesions. Departments of 1Surgery, 2Gastroenterology and 3Radiology, University of California, San Francisco, CA, USA. 10, 63-69.
8. Andrei Cocieru, Steven Brandwein & Pierre F. Saldinger (2011). The role of endoscopic ultrasound and cyst fluid analysis in the initial evaluation and follow-up of incidental pancreatic cystic lesions. HPB. 13, 459-462.
9. Carlos E Parra-Herran, Mónica T Garcia, Loren Herrera, Pablo A Bejarano (2010). Cystic lesion of pancreas: clinical and pathologic review of cases in a five year period. Journal of pancreas, 11(4), 358-364.
10. E. S. Huang, B. G. Turner, C. Femandez-Del-Castillo, W. R. Brugge and C.Hur (2010). Pancreatic cystic lesions: clinical predictors of malignancy in patients undergoing surgery. Aliment Pharmacol Ther. 15, 285-294.
11. S. Palmucci, G Cappello, et al (2014). Cystic pancreatic neoplasms: diagnosis and management emphasizing their imaging features.
European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 18, 1259-1268.
12. Nguyễn Duy Huề (2009). U nang tụy. Bài giảng CĐHA – ĐH YHà Nội.
13. Nguyễn Trường Giang (2012). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u đặc giả nhú của tụy tại BV Việt Đức. Luận văn tôt nghiệp bác sỹ nội trú.
14. J.E. Rhoads, S.F Laura (1987). The history of surgery of the pancreas”.Surgical disease of the pancreas, 3-11.
15. April, E.W (1996). Gastrointestinal Tract. N.M.S. Clinical Anatomy, 343-384.
16. Trịnh Văn Minh (2007). Giải phẫu tụy. Giải phẫu người, 327-343.
17. MD, Frank H. Netter. (1994). Atlas of Human Anatomy. 3, 298.
18. Zollinger, Robert M. (1976). Atlas of surgical and operations. MacGrawhill Medical, 9.
19. Beaudoin, A. R. Grondin, et al (1986), Steroids and the secretory function of the exocrine pancreas. Endocrinology,119(5), 2106-17.
20. Phạm Thị Minh Đức (2011). Sinh lí tuyến tụy nội tiết. Sinh lí học, 325-329.
21. Mirko D’Onofrio, MD, Stefano Crosara, MD, et al (2013). Virtual Analysis of Pancreatic Cystic Lesion Fluid Content by Ultrasound Acoustic Radiation Force Impulse Quantification. J Ultrasound Med. 32, 647-651.
22. Priya Bhosane, Apama Balachandran, Eric Tamm (2010). Imaging of benign and malignant cystic pancreatic lesions and a strategy for follow up. World Radiol, 2(9), 345-353.
23. McCarville, M. B., et al (2013). The role of PET/CT in assenssing pulmonary nodules in children with solid malignancies. AJR Am J Roentgenol, 201(6), 900-905.
24. William E. Fisher, Sally E. et al (2008). Accuracy of CT in predicting malignant potential of cystic pancreatic neoplasms. HPB. 10, 483-490.
25. Hamid Chalian, Huseyin Gurkan Tore, Frank H Miller et al (2011). CT Attenuation of Unilocular Pancreatic Cystic Lesions to Differentiate Pseudocysts from Mucin-Containing Cysts. JOP. J Pancreas, 12(4), 384-388.
26. Thomas A. Laffan, et al (2008). Prevalence of Unsuspected Pancreatic Cysts on MDCT. AJR Am JRoentgenol, 191(3), 802-807.
27. Sang Youn Kim, Jeong Min Lee, et al (2005). Macrocystic Neoplasms of the Pancreas: CT Differentiation of Serous Oligocystic Adenoma from Mucinous Cystadenoma and Intraductal Papillary Mucinous Tumor. AJR, 187, 1192-1198.
28. Andrew L Warshaw, Carolyn C Compton, et al (1990). Cystic tumors of pancreas. Ann Surg, 212(4), 432-443.
29. Bobby Kalb, Juan M. Sarmiento, David A. Kooby et al (2009). MR Imaging of cystic lesions of pancreas. Radio Graphics, 1749-1765
30. Minh, Trần Ngọc (2009). Nghiên cứu đặc điểm hình thái học u đặc giả nhú của tụy. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học.
31. Siriboon Attasaranya, Shireen Pais, et al (2007). Endoscopic Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration and Cyst Fluid Analysis for Pancreatic Cysts. JOP. Journal of the Pancreas, (8(5), 553-563.
32. Pinhas P. Schachter, MD; Yona Avni, MD; Gabriela Gvirtz et al (2000). The Impact of Laparoscopy and Laparoscopic Ultrasound on the Management of Pancreatic Cystic Lesions. Arch Surg, 135, 260-264.
33. Niraj Jani, Murad Bani Hani, Richard D. Shulick et al (2011). Diagnosis and management of cystic lesions of the pancreas”. Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, 1-10.
34. Jennifer F. Tseng, Andrew L. Warshaw, Dushyant V. Sahani et al (2005). Serous cystadenoma of pancreas”. Ann Surg, 242(3), 413-421.
35. Panieri E, Krige JE, Bornman PC et al (1998). Operative management of papillary cystic neoplasm of the pancreas. J Gastrointest Surg, 2, 509-516.
36. Petrakis I, Vrachassotakis N, Kogerakis N et al (2001). Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: Report of a case after a 10- year follow-up and review of the literature. Pancreatology, 1, 123-128.
37. Lee WJ, Park YT, Choi JS, et al (1996). Solid and papillary neoplasm of the pancreas. Yonsei Med J, 37, 131-141.
38. Iacono C, Bortolasi L, Serio G (1998). Is there a place for central pancreatectomy in pancreatic surgery. J Gastrointest Surg, 2, 509-516.
39. Minz S, Sharma HP, Kumar P et al (2001). Solid-cystic papillary tumour of pancreas. Indian Journal of Pathol Microbiol, 44, 463-464.
40. Nakamura Y, Egami K, Maeda S et al (2001). Solid and papillary tumour of the pancreas complicating agenesis of the dorsal pancreas. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 8, 485-489.
41. Sperti C, Berselli M, Pasquali C et al (2008). Aggressive behaviour of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas in adults: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol. 14, 960-965.
42. Peng-Fei Yu, Zhen-Hua Hu, Xin-Bao Wang (2010). Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: A review of 553 cases in Chinese literature. World Gastroenterol, 16(10), 1209-1214.
43. Trịnh Hồng Sơn , Phạm Thế Anh , Nguyễn Tiến Quyết và cs (2010). Phân tích các nguyên nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tụy. Y học thực hành, 4(713), 121-124.
44. Đỗ Trường Sơn (2004). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ung thư tụy ngoại tiết. Luận án tiến sĩy học, ĐHYHà Nội.
45. Trịnh Hồng Sơn (2012). Chỉ định cắt khối tá tụy. Y học thực hành. 814(83-87).
46. Reber, Oscar J. Hines and Howard A. (2005). Pancreatic surgery. Current Opinion in Gastroenterology, 568-572.
47. Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Việt Trung, Hồ Sỹ Minh và cs (2004). Phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh lí đầu tụy và quanh nhú Valter tại bệnh viện chợ rẫy trong 6 năm 1997-2003: 101 trường hợp. Y học thành phố Hồ Chí Minh.
48. Papavramidis T, Papavramidis S (2005). Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature. J
An Coll Surg, 200, 965-972.
49. James T , McPhee , MD, Joshua S. Hill, MD et al (2007). Perioperative Mortality for Pancreatectomy: A National Perspective. Ann Surg. 246(2), 246-253.
50. Uhl, Markus W. Buchler; Markus Wagner et al (2003). Changes in Morbidity After Pancreatic Resection, Toward the End of Completion Pancreatectomy. Arch Surg. 138, 1310-1314.
51. Nguyễn Cao Cường (2008). Rò tụy sau phẫu thuật tụy tạng. Y học
thành phố Hồ Chí MInh, 12(2), 75-80.
52. Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ (2007). Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery, 14(1), 20-25.
53. Carlos Ferna’ndez-del Castillo, MD; Javier Targarona, MD, et al (2003). Incidental Pancreatic Cysts. Arch Surg, (138), 427-434.
54. Zuo-Xing Niu et al (2009). The Histological Origin of Solid- Pseudopapillary Neoplasm of the Pancreas. The Open Gastroenterology Journal, 3, 13-18.
55. Ehab Atef, Ayman El Nakeeb, Ahmed El-Geidie (2013). Pancreatic Cystic Neoplasms: Predictors of Malignant Behavior and Management.
Saudi J Gastroenterol, 19(1), 45-53.
56. Richard M. Gore, Daniel R. Wenzke, Kiran H. Thakrar et al (2012). The incidental cystic pancreas mass: a practical approach. Cancer Imaging, 12(2), 414 – 421.
57. Ana Frias Vila?a, Pedro Rodrigues, et al (2011). Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas: a rare and probably misdiagnosed neoplasm”. Gastrointestinal Radiology, 5(7), 24-34.
58. Matthew Rockacy, Asif Khalid (2013). Update on pancreatic cyst fluid analysis. Annals of Gastroenterology, 26, 122-127.
59. Mehdi Mohamadnejad MD, Mohamad A. Eloubeidi MD (2013). Cystsic Lesions of the Pancreas. Arch Iran Med, 16(4), 233 – 239.
60. Ralph H. Hruban, MD, Noriyoshi Fukushima, MD, PhD (2008). Cystic lesions of the pancreas. Diagn Histopathol, 14(6), 260-265.
61. Gareth Morris-Stiff, Gavin A. Falk, Sricharan Chalikonda et al (2012). Natural history of asymptomatic pancreatic cystic neoplasms. HPB, 1477-2574.
62. Maurizio Iacobone, Marilisa Citton, Donato Nitti (2012). Laparoscopic distal pancreatectomy: Up-to-date and literature review. World J Gastroenterol, 18(38), 5329-5337.
63. Danny A Sherwinter, MD, Jana Lewis, MD, Jesus E. Hidalgo et al (2012). Laparoscopic Distal Pancreatectomy. JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 16, 549 -551.
64. J. Ruben Rodriguez, MD, Michael G. et al (2007). Distal
pancreatectomy with splenic preservation revisited. Journal surgery. 141, 619-625.
65. Peng-Fei Yu, Zhen-Hua Hu, Xin-Bao Wang et al (2010). Solid
pseudopapillary tumor of the pancreas: A review of 553 cases in
Chinese literature. World J Gastroenterol, 16(10), 1209-1214.
66. Cameron JL, Riall TS, Coleman J, Belcher KA (2006). One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg, 244.
67. Grobmyer SR, Pieracci FM, Allen PJ et al (2007). Defining morbidity after pancreaticoduodenectomy: use of a prospective complication grading system. J Am Coll Surg, 204, 64.
68. Halloran CM, Ghaneh P, et al. (2002). Complications of pancreatic cancer resection. Dig Surg, 19(2), 138-146.
69. Choon-Kiat Ho, Jo Rg Kleeff, et al (2005). Complications of pancreatic surgery. HPB, 7, 99-108.
70. Schulick, Richard D. (2008). Complications after pancreaticoduodenectomy: intraabdominal abscess. J Hepatobiliary Pancreat Surg 15, 252-256.
ĐẶT VẤN ĐỀ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u tụy thể nang tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 2010 đến 2014
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu tụy 3
1.1.1. Đầu tụy 4
1.1.2. Móc tụy 4
1.1.3. Cổ tụy 4
1.1.4. Thân tụy 4
1.1.5. Đuôi tụy 4
1.2. Sinh lý tụy 8
1.3. Các nghiên cứu về u tụy thể nang 9
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng 9
1.3.2. Cận lâm sàng 11
1.3.3. Giải phẫu bệnh 22
1.4. Điều trị u nang tụy 24
1.4.1. Nội khoa 24
1.4.2. Ngoại khoa 24
1.4.3. Kết quả sớm phẫu thuật u tụy thể nang 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Cỡ mẫu 30
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 30
2.2.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31
2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2.6. Địa điểm nghiên cứu 31
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu: 31
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 31
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 31
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 33
2.3.3. Giải phẫu bệnh 35
2.4. Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật 35
2.4.1. Các phương pháp phẫu thuật 35
2.4.2. Tai biến trong mổ 36
2.4.3. Các biến chứng sau mổ 36
2.4.4. Kết quả gần 37
2.5. Xử lý số liệu 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 39
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39
3.1.1. Phân bố theo giới 39
3.1.2. Phân bố theo tuổi 39
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng 40
3.1.4. Thời gian có triệu chứng đến phẫu thuật 40
3.1.5. Đặc điểm trên siêu âm 41
3.1.6. Đặc điểm trên cắt lớp vi tính 42
3.1.7. Cộng hưởng từ và siêu âm nội soi 44
3.1.8. Chất chỉ điểm khối u 45
3.1.9. Đặc điểm đại thể khối u 45
3.2. Kết quả điều trị 49
3.2.1. Các phương pháp phẫu thuật 49
3.2.2. Kết quả gần 51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52
4.1. Đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng 52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 52
4.1.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 53
4.1.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 54
4.1.4. Đặc điểm chất chỉ điểm khối u 58
4.1.5. Đặc điểm đại thể 59
4.1.6. Đặc điểm vi thể 60
4.2. Kết quả phẫu thuật 65
4.3. Kết quả gần 67
KẾT LUẬN 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
11
26
28
39
40
40
41
42
43
44
44
45
45
46
47
48
49
50
50
50
51
51
Phân bố vị trí u nang theo một số nghiên cứu
Biến chứng sau mổ cắt tụy trong một số nghiên cứu
Phân độ rò tụy sau mổ theo ISGPF
Phân bố BN theo tuổi
Bảng các triệu chứng lâm sàng
Thời gian có triệu chứng đến phẫu thuật
Đặc điểm u trên siêu âm
Đặc điểm u trên CT
Tính chất ngấm thuốc của u
Các dấu hiệu khác trên phim
Tổn thương qua siêu âm nội soi
Kết quả xét nghiệm chất chỉ điểm khối u
Vị trí khối u
Phân bố cấu trúc vi thể
Liên quan cấu trúc vi thể với phim CT
Liên quan giữa các chất chỉ điểm khối u và GPB
Cách thức mổ
Phẫu thuật kèm theo
Liên quan giữa vị trí u và phương thức mổ
Liên quan vị trí u và cách thức phẫu thuật
Kết quả điều trị
Kết quả điều trị và biến chứng
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 39
Biểu đồ 3.2: Cách thức phẫu thuật 49
Hình 1.1: Tụy và các tạng liên quan 3
Hình 1.2: Hệ thống động mạch tụy 5
Hình 1.3: Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tụy 6
Hình 1.4: Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh 7
Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nang tuyến nhỏ thanh dịch tụy 12
Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm u nang tuyến khổng lồ 12
Hình 1.7: Hình ảnh u nang nhầy 13
Hình 1.8: U nhú dịch nhầy trong ống tụy 13
Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm u đặc giả nhú 14
Hình 1.10: CT nang xơ 15
Hình 1.11: CT u tuyến nhỏ thanh dịch 15
Hình 1.12: CT u nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy 16
Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy trong ống tụy 16
Hình 1.14: CT u đặc giả nhú thể hỗn hợp 17
Hình 1.15: MRI u nang thanh dịch 18
Hình 1.16: MRI u nang nhầy 19
Hình 1.17: MRI u đặc giả nhú 19
Hình 1.18: Nội soi siêu âm chẩn đoán 20
Hình 1.19: Các dạng tổn thương nang tụy và vị trí hay gặp 22
Hình 2.1: Phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng 38
Hình 2.2: Phẫu thuật cắt thân đuôi tụy 38
Hình 4.1: Đại thể u nang thanh dịch 61
Hình 4.2: Vi thể nang thanh dịch 61
Hình 4.3: Đại thể u nang nhầy 62
Hình 4.4: Vi thể u nang nhầy 62
Hình 4.5: Đại thể u nang nhầy thể nhú 63
Hình 4.6: Vi thể u nang nhầy thể nhú 63
Hình 4.7: Đại thể u đặc giả nhú 64
Hình 4.8: Vi thể u đặc giả nhú 64