Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma sau phẫu thuật adenoma tuyến yên
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma sau phẫu thuật adenoma tuyến yên.Adenoma tuyến yên là u lành, u phát triển từ tế bào thùy trước của mô tuyến yên, chiếm tỉ lệ từ 10-15% các u nguyên phát trong sọ. Rất ít nghiên cứu đưa ra con số chính xác về xuất độ mắc bệnh và có sự khác nhau tùy vào mỗi quần thể dân cư khác nhau [1], [2].
Do đặc điểm vị trí giải phẫu và chức năng nội tiết của tuyến yên nên các adenoma tuyến yên chỉ được chẩn đoán khi gây nên các xáo trộn, có hai hội chứng thường gặp là hội chứng khối u và hội chứng nội tiết. Tuy nhiên, khá nhiều khối u không gây ra triệu chứng gì và vì thế đã bỏ sót chẩn đoán.
Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, những thăm dò nội tiết chính xác, các khối u này đã được chẩn đoán sớm hơn khi người bệnh chỉ có một số rối loạn nội tiết và kích thước u còn nhỏ [2]. Điều trị adenoma tuyến yên phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có thể lựa chọn các phương pháp: nội khoa, phẫu thuật hay xạ trị. Nội khoa có vai trò trong hầu hết trường hợp u tăng tiết nội tiết tố, phẫu thuật là phương pháp thường được lựa chọn cho u có kích thước lớn. Mặc dù có nhiều tiến bộ nhưng việc phẫu thuật lấy hết hoàn toàn khối u không phải lúc nào cũng dễ dàng. Chụp cộng hưởng từ (MRI) ghi nhận tỉ lệ mô u tồn lưu sau phẫu thuật từ 12,8 – 42% các trường hợp [3], [4]. Khi đó u sẽ tiếp tục tiến triển, phẫu thuật lại trong các trường hợp này thường gặp nhiều khó khăn. Dựa vào đặctính nhạy với tia xạ của adenoma tuyến yên, xạ trị được sử dụng nhằm hỗ trợ tiêu diệt các tế bào u tồn dư hay u tái phát sau phẫu thuật. Phương pháp xạ phẫu Dao Gamma đã được đề cập là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả.
Xạ phẫu Dao Gamma điều trị bệnh adenoma tuyến yên đã được thực hiện trên thế giới từ những năm thập niên 1960, kỹ thuật điều trị liên tục được cải tiến, phát triển đã cho kết quả khả quan về hiệu quả sớm cũng như việc2 theo dõi lâu dài sau điều trị. Hiện nay, trên thế giới đang có nhiều thay đổi và tiến bộ lớn trong điều trị adenoma tuyến yên. Việc phối hợp nhiều phương pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [5], [6], [7], [8], [9].
Tại Việt Nam, những năm của thập kỷ trước, việc điều trị adenoma tuyến yên chủ yếu chỉ bằng nội khoa và phẫu thuật. Khoa Ngoại thần kinh của Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh là nơi tiếp nhận điều trị nhiều bệnh lý u não và hệ thần kinh trong đó có adenoma tuyến yên. Có nhiều trường hợp gặp khó khăn trong việc kiểm soát bệnh bằng điều trị nội khoa hay phẫu thuật lại. Với phương tiện được trang bị là hệ thống xạ phẫu Dao Gamma, chúng tôi đã tiến hành điều trị hỗ trợ cho các trường hợp này. Trong những năm gần đây, một số cơ sở y tế đã áp dụng xạ phẫu Dao Gamma để điều trị bệnh lý adenoma tuyến yên, có nghiên cứu về xạ phẫu Dao Gamma cho bệnh lý này. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về xạ phẫu Dao Gamma cho người bệnh adenoma tuyến yên tồn dư hoặc tái phát sau phẫu thuật. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma sau phẫu thuật adenoma tuyến yên” với các mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh adenoma tuyến yên tái phát và tồn dư sau phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma ở người bệnh adenoma tuyến yên tái phát và tồn dư sau phẫu thuật
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma sau phẫu thuật adenoma tuyến yên
Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………..vi
DANH MỤC CÁC BẢNG …………………………………………………………………..ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………xi
DANH MỤC CÁC HÌNH ………………………………………………………………….xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Tuyến yên bình thường ………………………………………………………………… 3
1.1.1. Đặc điểm phôi học …………………………………………………………………. 3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu học ………………………………………………………….. 4
1.1.3. Đặc điểm sinh lý học ……………………………………………………………… 7
1.2. Tổng quan adenoma tuyến yên ……………………………………………………. 12
1.2.1. Định nghĩa…………………………………………………………………………… 12
1.2.2. Chẩn đoán lâm sàng……………………………………………………………… 12
1.2.3. Cận lâm sàng……………………………………………………………………….. 14
1.2.4. Nguyên tắc điều trị……………………………………………………………….. 18
1.3. Các loại adenoma tuyến yên ……………………………………………………….. 18
1.3.1. U không tiết hormone …………………………………………………………… 18
1.3.2. U tiết hormone tăng trưởng GH……………………………………………… 20
1.3.3. U tiết ACTH………………………………………………………………………… 22
1.3.4. U tiết prolactin …………………………………………………………………….. 24
1.3.5. U tiết hormone sinh dục………………………………………………………… 26
1.3.6. U tiết TSH…………………………………………………………………………… 28
1.4. Điều trị phẫu thuật adenoma tuyến yên ………………………………………… 29
1.4.1. Tổng quan về phẫu thuật adenoma tuyến yên ………………………….. 29iii
1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật adenoma tuyến
yên qua xoang bướm……………………………………………………………………… 31
1.5. Xạ phẫu Dao Gamma adenoma tuyến yên tái phát hoặc tồn dư sau
phẫu thuật……………………………………………………………………………………….. 32
1.5.1. Diễn tiến tự nhiên adenoma tuyến yên sau phẫu thuật………………. 32
1.5.2. Vai trò của xạ phẫu Dao Gamma điều trị adenoma tuyến yên
sau phẫu thuật ………………………………………………………………………………. 33
1.5.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam………………………. 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………… 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 43
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….. 43
2.2.3. Thời gian nghiên cứu……………………………………………………………. 43
2.2.4. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………….. 43
2.2.5. Thiết bị nghiên cứu ………………………………………………………………. 44
2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu………………………………………………. 45
2.3.1. Nội dung nghiên cứu đáp ứng mục tiêu 1………………………………… 45
2.3.2. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ……………………………….. 47
2.3.3. Nội dung nghiên cứu đáp ứng mục tiêu 2………………………………… 49
2.4. Qui trình nghiên cứu ………………………………………………………………….. 58
2.4.1. Xạ phẫu Dao Gamma……………………………………………………………. 58
2.4.2. Trang thiết bị xạ phẫu Dao Gamma cho adenoma tuyến yên……… 58
2.4.3. Đặt khung định vị ………………………………………………………………… 58
2.4.4. Thu thập dữ liệu hình ảnh……………………………………………………… 59iv
2.4.5. Lập kế hoạch điều trị ……………………………………………………………. 60
2.4.6. Cấp liều xạ phẫu ………………………………………………………………….. 61
2.4.7. Liều xạ cho adenoma tuyến yên …………………………………………….. 62
2.5. Phương pháp thống kê ……………………………………………………………….. 63
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………… 64
2.7. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………. 66
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 67
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………………… 67
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng………………………………………………… 70
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 70
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng người bệnh adenoma tuyến yên……………. 72
3.3. Kết quả điều trị xạ phẫu……………………………………………………………… 81
3.3.1. Đặc điểm chung nhóm xạ phẫu và liều xạ phẫu……………………….. 81
3.3.2. Đáp ứng về lâm sàng sau xạ phẫu ………………………………………….. 82
3.3.3. Đáp ứng về hình ảnh khối u sau xạ phẫu…………………………………. 84
3.3.4. Đáp ứng về nồng độ hormone sau xạ phẫu………………………………. 88
3.3.5. Biến chứng sau xạ phẫu………………………………………………………… 96
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 98
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu …………….. 98
4.1.1. Đặc điểm giới tính ……………………………………………………………….. 98
4.1.2. Đặc điểm tuổi………………………………………………………………………. 99
4.1.3. Thời gian khởi phát bệnh và tiền sử phẫu thuật ……………………… 100
4.1.4. Thời điểm xạ phẫu Dao Gamma sau phẫu thuật……………………… 101
4.1.5. Phân độ KNOSP ………………………………………………………………… 103
4.1.6. Đặc điểm các triệu chứng chèn ép của nhóm nghiên cứu ………… 104
4.1.7. Đặc điểm các triệu chứng nội tiết của nhóm nghiên cứu …………. 106v
4.1.8. Đặc điểm hình ảnh học của adenoma tuyến yên trong nghiên
cứu…………………………………………………………………………………………….. 107
4.1.9. Đặc điểm sinh hóa của nhóm nghiên cứu………………………………. 110
4.1.10. Đặc điểm liều xạ phẫu Dao Gamma của nghiên cứu …………….. 115
4.2. Đánh giá kết quả điều trị xạ phẫu Dao Gamma adenoma tuyến yên
của nhóm nghiên cứu ……………………………………………………………………… 118
4.2.1. Đánh giá kết quả điều trị về triệu chứng lâm sàng ………………….. 118
4.2.2. Kết quả kiểm soát kích thước adenoma tuyến yên ………………….. 122
4.2.3. Đánh giá kết quả điều trị về nồng độ nội tiết tố trong máu ………. 127
4.2.4. Đánh giá biến chứng của xạ phẫu Dao Gamma ……………………… 133
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 135
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt các hormone vùng tuyến yên …………………………………….. 11
Bảng 1.2. Thời gian adenoma tuyến yên còn lại sau phẫu thuật tăng gấp
đôi thể tích…………………………………………………………………………………………. 33
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC 7 ……………………… 47
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại BMI (châu Á)……………………………………….. 47
Bảng 2.3. Giá trị bình thường một số hormone ở người trưởng thành ……….. 48
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tuyến yên………………………………………. 49
Bảng 2.5. Đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST……………………………….. 53
Bảng 2.6. Đáp ứng điều trị về nồng độ hormone…………………………………….. 53
Bảng 2.7. Định nghĩa các biến số………………………………………………………….. 54
Bảng 2.8. Liều xạ phẫu theo kích thước và thể tích khối u ………………………. 62
Bảng 2.9. Liều xạ phẫu theo thể bệnh……………………………………………………. 63
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi……………………………………….. 67
Bảng 3.2. Phân bố người bệnh theo giới………………………………………………… 68
Bảng 3.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện …………………….. 68
Bảng 3.4. Thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc xạ phẫu Dao Gamma…………. 69
Bảng 3.5. Phân bố triệu chứng lâm sàng………………………………………………… 70
Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép theo nhóm
bệnh ………………………………………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng do rối loạn nội tiết theo nhóm bệnh………… 71
Bảng 3.8. Mức độ xâm lấn xoang hang theo phân độ KNOSP …………………. 72
Bảng 3.9. Đặc điểm kích thước u theo nhóm bệnh………………………………….. 73
Bảng 3.10. Đặc điểm tính chất khối u trên MRI……………………………………… 74
Bảng 3.11. So sánh nồng độ hormone theo giới ……………………………………… 75
Bảng 3.12. So sánh nồng độ hormone ở nhóm u tiết PRL theo giới (n=10) .. 76
Bảng 3.13. So sánh nồng độ hormone ở nhóm u tiết GH theo giới (n=15)…. 77x
Bảng 3.14. So sánh nồng độ hormone ở nhóm u không tăng NTT theo
giới (n=58)…………………………………………………………………………………………. 78
Bảng 3.15. Mối tương quan giữa kích thước khối u và nồng độ hormone….. 79
Bảng 3.16. So sánh đặc điểm suy tuyến yên của 2 nhóm trước xạ…………….. 80
Bảng 3.17. Phân bố liều xạ phẫu theo hai nhóm bệnh……………………………… 81
Bảng 3.18. So sánh kích thước trung bình của khối u trước và sau xạ phẫu.. 84
Bảng 3.19. So sánh tỉ lệ u đáp ứng sau xạ phẫu ở nhóm u có tăng NTT và
không tăng NTT …………………………………………………………………………………. 86
Bảng 3.20. Tỉ lệ hormone giảm 50% sau điều trị tại các thời điểm sau 3,
6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48 và 54 tháng ………………………………………………… 91
Bảng 3.21. Tỉ lệ biến chứng sau xạ phẫu Dao Gamma theo nhóm bệnh…….. 96
Bảng 3.22. Liên quan tỉ lệ biến chứng sau xạ phẫu với liều xạ …………………. 97
Bảng 4.1. Tỉ lệ kiểm soát kích thước u sau xạ phẫu Dao Gamma của các
nghiên cứu ……………………………………………………………………………………….. 124
Bảng 4.2. So sánh kết quả điều trị u tăng NTT……………………………………… 128