Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy thận cấp tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai

Suy thận cấp là một hội chứng lâm sàng thường gặp trong hồi sức nội khoa và ngoại khoa, tuỳ theo tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng trong các nghiên cứu mà suy thận cấp có tỷ lệ mắc từ 1 – 25% [21], [35], [71], [88],[114], thậm chí tới 35% [126]. Tỷ lệ tử vong của suy thận cấp trong ICU cũng rất khác nhau theo nhiều nghiên cứu, từ 20 năm trở lại đây mặc dù có nhiều biện pháp điều trị mới ra đời giúp dự phòng và làm chậm tiến triển của quá trình suy thận nhưng tử vong chung vẫn từ 15 đến 60%, suy thận cấp cần phải lọc máu tử vong cao hơn từ 50-80% [39], suy thận cấp kết hợp với suy đa tạng tử vong dao động theo các nghiên cứu khác nhau từ 50 – 90%.

Suy thận cấp thường xảy ra ở nhóm bệnh nhân nặng nằm trong các khoa hồi sức, nguyên nhân dẫn đến bệnh cảnh suy thận cấp thường do nhiễm

khuẩn, đặc biệt ở nhóm biểu hiện nhiễm khuẩn nặng có sốc, suy đa cơ quan, nhóm diễn biến nặng trong ngoại khoa như đa chấn thương, sau phẫu thuật. Theo nghiên cứu 2004, 2005 [11]; [76]; [126] có tới 55-75% bệnh nhân suy thận cấp với nguyên nhân ban đầu là do nhiễm khuẩn có hoặc chưa đi kèm với hội chứng sốc [6], [30]. Trong các bệnh cảnh lâm sàng, đôi khi nhiều người bệnh cùng một lúc chịu tác động của nhiều yếu tố nguy cơ và yếu tố nguyên nhân như nhiễm khuẩn, được dùng thuốc độc với thận (kháng sinh, thuốc cản quang…) và thiếu máu cục bộ thận do tụt huyết áp kéo dài. Vì vậy việc các thầy thuốc cần nhanh chóng xác định được nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân, chẩn đoán suy thận cấp ở giai đoạn sớm, từ đó đưa ra được kế hoạch dự phòng và điều trị sớm suy thận cấp không những có ý nghĩa rất lớn trong việc ngăn cản diễn biến tới hội chứng suy nhiều cơ quan mà còn giúp giảm tỉ lệ tử vong của hội chứng suy thận cấp.

Trong gần hai thập kỷ qua mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong việc áp dụng các kỹ thuật mới giúp chẩn đoán bệnh sớm, nhiều biện pháp điều trị hiện đại với mục đích thay thế chức năng thận, thúc đẩy hồi phục chức năng thận nhanh hơn nhưng tỷ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của suy thận cấp vẫn giảm không đáng kể. Theo kết quả một nghiên cứu gần đây của Uchino và Cs [112], [124], [125] trên 1738 bệnh nhân vào ICU với chẩn đoán suy thận cấp cho thấy 72% bệnh nhân cần được điều trị bằng các biện pháp thay thế thận (RRT) và tỷ lệ tử vong của nhóm này tới 69% so với tỷ lệ tử vong chung chỉ có 50%, như vậy rõ rằng bệnh nhân suy thận cấp chưa có chỉ định điều trị bằng các biện pháp RRT thì cơ hội sống sẽ cao hơn rất nhiều.

Cũng theo kết quả của các nghiên cứu khác [38], [114], [127] cho thấy nhóm nghiên cứu suy thận cấp trong ICU có tỷ lệ hồi phục chức năng thận là 68-85%, trong khi đó nhóm nghiên cứu suy thận cấp nằm tại khoa nội có tỷ lệ hồi phục chức năng thận tới 99%. Như vậy suy thận cấp trong hồi sức vẫn còn để lại một phần hậu quả nặng nề cho bệnh nhân.

Ở Việt Nam, cho đến nay đã có một số công trình nghiên cứu suy thận cấp trong một số nhóm bệnh nhân riêng biệt, nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình thực hiện năm 2003 [1] về suy thận cấp do hội chứng tiêu cơ vân trong hồi sức nội khoa cho thấy tỉ lệ tử vong là 15,2%. Trần Ngọc Tuấn (2004) [8] nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân bỏng nặng cho thấy bệnh nhân bỏng có biểu hiện suy thận cấp trong bệnh cảnh suy đa tạng, tỉ lệ tử vong là 52,38%. Nghiên cứu suy thận cấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp, Trần Thanh Bình thực hiện (2007) [2] có tỉ lệ mắc ở nhóm ngộ độc cấp là 2,2%, tử vong do suy thận cấp ở nhóm này là 20,6%.

Suy thận cấp trong hồi sức nội khoa ở Việt Nam cho đến nay chưa được nghiên cứu một cách tổng thể để đánh giá về lâm sàng và điều trị, đặc biệt từ khi người bệnh được thụ hưởng các biện pháp điều trị hiện đại. Vì vậy đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy thận cấp tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai” được tiến hành nghiên cứu nhằm ba mục tiêu sau:

1. Đánh giá tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong của suy thận cấp trong hồi sức nội khoa.

2. Nghiên cứu một số nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy thận cấp trong hồi sức nội khoa.

3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp điều trị suy thận cấp tại khoa điều trị tích cực Bệnh viên Bạch Mai.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1. NÉT CƠ BẢN VỀ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA THẬN 3

1.1.1. Cấu trúc giải phẫu và tuần hoàn của thận 3

1.1.2. Chức năng và sinh lý của thận 4

1.1.3. Sự hình thành nước tiểu: do hai quá trình đối lập nhau 5

1.2. SUY THẬN CẤP 7

1.2.1. Định nghĩa và phân loại về suy thận cấp 7

1.2.2. Nguyên nhân và sinh bệnh học của suy thận cấp 10

1.2.3. Lâm sàng- cận lâm sàng của suy thận cấp 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu 43

2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 43

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu: 43

2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán và lựa chọn bênh nhân vào nghiên cứu ..43

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 46

2.2.1. Loại hình nghiên cứu 46

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 47

2.2.3. Tiến hành nghiên cứu 47

2.2.4. Phương tiên nghiên cứu 59

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 59

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN SUY THẬN CẤP 60

3.2. TỈ LỆ MẮC- TỈ LỆ TỬ VONG CỦA SUY THẬN CẤP TRONG ĐTTC 63

3.2.1. Tỉ lệ mắc 63

3.2.2. Tỉ lệ tử vong 63

3.3. CÁC NGUYÊN NHÂN- MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

– CẬN LÂM SÀNG CỦA STC TRONG ĐTTC 64

3.3.1. Các lý do vào viện của bệnh nhân STC và phân loại STC 64

3.3.2. Một số yếu tố nguy cơ dẫn đến STC và nguy cơ tử vong của

bệnh nhân STC 65

3.3.3. Một số đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng chung của bệnh nhân STC. 73

3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP TẠI

KHOA ĐTTC-BV BM 87

3.4.1. Ngày nằm viện trung bình của STC và một số chỉ số tiên lượng…. 87

3.4.2. Một số kết quả điều trị nội khoa 87

3.4.3. Các biện pháp lọc máu cấp và đánh giá kết quả 90

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 95

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 95

4.1.1. Về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu 95

4.1.2. Đặc điểm hành chính- xã hội, mô hình nhập viện của nhóm

nghiên cứu 96

4.1.3. Các yếu tố tiền sử của nhóm nghiên cứu suy thận cấp 96

4.2. TỶ LỆ MẮC VÀ TỈ LỆ TỬ VONG CỦA SUY THẬN CẤP TRONG HỒI SỨC

NỘI KHOA 97

4.2.1. Tỉ lệ mắc suy thận cấp 97

4.2.2. Tỉ lệ tử vong của STC 97

4.3. LÝ DO NHẬP VIỆN- NGUYÊN NHÂN- MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY

SUY THẬN CẤP VÀ TỬ VONG DO SUY THẬN CẤP- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA STC TRONG ĐTTC 98

4.3.1. Lý do vào viện, các nguyên nhân gây suy thận cấp và các thể của STC.98

4.3.2. Một số yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp và nguy cơ cho tử vong

ở bệnh nhân STC 101

4.3.3. Một số đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng của suy thận cấp 111

4.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC BệNH VIÊN BạCH MAI 113

4.4.1. Ngày nằm viện trung bình: 113

4.4.2. Sử dụng lợi tiểu furosemid 113

4.4.3. Bù dịch và các biện pháp điều trị hạ kali máu 114

4.4.4. Chỉ định các biện pháp lọc máu trong nghiên cứu 115

4.4.5. So sánh kết quả cụ thể của các nhóm điều trị 120

KẾT LUẬN 124

KIẾN NGHỊ 126

CÁC NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 127

TÀI LIỆU THAM KHẢO