Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới.Chấn thương, vết thương mạch máu ở chi thểlà một cấp cứu ngoại khoa gặp cả trong thời bình cũng như thời chiến. Theo Dueck A. D., Kucey D.S. (2003) [52] thìtổn thương này chiếm khoảng 0,2% tong số các loại thương tích do tai nạn.

Những động mạch lớn chịu trách nhiệm nuôi dưỡng chi dưới bao gồm động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Khi những động mạch này bị ton thương thường làm cho người bệnh bị sốc mất máu và hoại tử chi do thiếu máu không hồi phục.

ghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới Trong gãy xương, sai khớp ở chi thì tổn thương động mạch lớn không hiếm gặp. Theobáo cáo của Attebery L.R. (1996) [42] có 41 trường hợp (3,8%) bị tổn thương động mạch trong tổng số 1041 gãy xương chi. Năm 2002, Phạm Quang Phúc [25] đã tổng kết cho biết vết thương động mạch đơn thuần hay gặp ở chi trên nhưng tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới chiếm đa số. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] thống kê 70 tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp thì ở chi dưới có 58 bệnh nhân.

Hình thái tổn thương động mạch chủ yếu là đụng dập động mạch, đứt mất đoạn hoặc co thắt mạch do đó trên lâm sàng các triệu chứng thường gặp là thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi, ít có chảy máu dữ dội.

Chấn đoán tổn thương động mạch trong những trường hợp gãy xương, sai khớp kín thường khó hơn. Nguyễn Sinh Hiền (2000) [9] cho biết trong chấn thương kín vùng khớp gối có đến 70% số trường hợp bị tổn thương động mạch khoeo được chấn đoán muộn sau 6 giờ. Moini M. (2007) [80] nhận xét thời gian trung bình từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật của chấn thương kín động mạch khoeo là 32 giờ. Ngoài ra hội chứng khoang kèm theo với các triệu chứng thiếu máu ngoại vi cũng là nguyên nhân bỏ sót tổn thương động mạch. Trong trường hợp đa chấn thương, dấu hiệu để chấn đoán tổn thương động mạch bị che lấp bởi sốc, suy hô hấp hoặc hôn mê.

Điều trị tốn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp là nhanh chóng phục hồi lại lưu thông mạch máu, nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp cũng như xử trí nhiều tốn thương phức tạp khác. Nguyên tắc là như vậy nhưng trên thực tế vẫn còn có bệnh nhân tử vong hoặc phải cắt cụt chi. Thống kê của Frykberg E.R. (2005) [57], tỉ lệ cắt cụt chi của tốn thương động mạch kết hợp gãy xương là 30%, của tốn thương động mạch đơn thuần là 5%. Dhage S. và cộng sự (2006) [51] tống kết trên 1574 trường hợp tốn thương động mạch khoeo trong gãy xương quanh khớp gối có 5,8% tử vong, 16,7% cắt cụt chi; tỉ lệ cắt cụt chi tăng theo thời gian thiếu máu: 3% dưới 4 giờ, 12% dưới 6 giờ và 31% trên 8 giờ.

Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí tốn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp đã có những bước tiến bộ quan trọng. Siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính động mạch để giúp phát hiện sớm các tốn thương động mạch khi chưa có dấu hiệu lâm sàng điển hình. Nhiều kỹ thuật được ứng dụng trong phẫu thuật kết hợp với hồi sức tích cực, phòng chống đông máu và suy thận cấp đã mang lại hiệu quả đáng kể trong việc cứu tính mạng bệnh nhân, cứu chi và chức năng chi.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

Những năm gần đây, tại Việt Nam, thống kê của một số tác giả cho thấy cùng với sự gia tăng của các loại tai nạn, số bệnh nhân bị chấn thương ngày càng nhiều trong đó có tốn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần chẩn đoán sớm, xử trí đúng loại tốn thương kết hợp phức tạp này giúp giảm tỉ lệ biến chứng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới” nhằm hai mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tốn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới;

2. Đánh giá kết quả điều trị tốn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Lê Minh Hoàng, Nguyễn Thái Sơn, Vũ Nhất Định, Vũ Đức Chuyện, Lê Minh Sơn, Đinh Thế Hùng (2011), “Kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn kèm theo gãy xương, sai khớp chi dưới”, Tạp chí Y học Việt Nam, 386, tr. 174 – 178

2. Lê Minh Hoàng (2014), “Nhận xét kết quả điều trị tổn thương động mạch chính kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới”, Tạp chí Y Dược học Quân Sự, 39, tr. 113 – 118.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Mai Văn Bảy (2009), Đánh giá kết quả điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi kết hợp gãy xương, sai khớp, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện Quân Y.

2. Trịnh Công Bình và cộng sự (2009), “Sử dụng cầu nối mạch máu tạm tự chế trong xử trí các chấn thương chi có ton thương mạch máu”, Tạp chí Y học Việt Nam, 2, tr. 332 – 338.

3. Nguyễn Gia Bình (2003), Đặc điểm lâm sàng, sinh học và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân, Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học y Hà Nội.

4. Phan Văn Cương(2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả sớm điều trị phẫu thuật tổn thương động mạch chi trên tại Bệnh viện Việt Đức, Luận văn Thạc sĩ Y học, TrườngĐại học Y Hà Nội.

5. Đặng Hanh Đệ (2005), “Những điều cần biết khi phẫu thuật mạch máu”, Cấp cứu ngoại khoa Lồng ngực Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 51 – 55.

6. Đặng Hanh Đệ (2005), “Tắc động mạch cấp tính”, Cấp cứu ngoại khoa Lồng ngực Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 123 – 131.

7. Nguyễn Trường Giang và cộng sự (2009), “Nghiên cứu sử dụng shunt tạm thời trong điều trị tổn thương mạch máu chi thể”, Tạp chí Y – Dược học Quân sự, 41, tr. 185 – 191.

8. Nguyễn Sinh Hiền (1999), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do gãy xương, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.

9. Nguyễn Sinh Hiền và cộng sự (2000), “Tổn thương mạch khoeo trong chấn thương kín: những khó khăn trong chan đoán và điều trị”, Tạp chí ngoại khoa, 3, tr. 29 – 37.

10. Văn Đình Hoa, Nguyễn Thanh Thúy (2007), “Sinh lý bệnh tuần hoàn”, Sinh lý bệnh và miễn dịch, Nhà xuất bản Y học, tr. 184 – 197.

11. Đỗ Xuân Hợp (1981), Giải phẫu chức năng và ứng dụng chi trên, chi dưới, Nhà xuất bản Y học.

12. Dương Đức Hùng (2005), “Tổn thương mạch máu trong gãy xương”, Cấp cứu ngoại khoa Tim mạch Lồng ngực, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 104 – 114.

13. Đoàn Quốc Hưng (2005), “Vết thương mạch máu ngoại vi”, Cấp cứu ngoại khoa Lồng ngực Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 74 – 86.

14. Nguyễn Văn Khôi (2002), “Điều trị ngoại khoa tổn thương động mạch khoeo do chấn thương”, Tạp chí Y học Việt Nam, 4 (271), tr. 25 – 29.

15. Đỗ Lợi, Nguyễn Hữu Ngọc (1992),“Gãy xương đùi”, Bài giảng Chấn thương Chỉnh hình, Học viện Quân Y, tr. 89 – 95.

16. Nguyễn Việt Nam (2012), Nghiên cứu giải phẫu động mạch bàn tay, ngón tay và ứng dụng trong trồng lại bàn, ngón tay, Luận án Tiến sĩ y học, Học viện Quân y, Hà Nội.

17. Netter Frank H. (2010), Atlas giải phẫu người, Nguyễn Quang Quyền dịch, Nhà xuất bản Y học.

18. Chế Chính Nghĩa (2007), Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương động mạch chi dưới bằng ghép mạch tự thân tại Bệnh viện Việt Đức, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học y Hà Nội.

19. Trịnh Vũ Nghĩa (2010), Đặc điểm tổn thương và kết quả sớm điều trị phẫu thuật chấn thương và vết thương động mạch ngoại vi tại Bệnh viện Việt Tiệp 2005 – 2010, Luận văn Thạc sĩ Y học, TrườngĐại học Y Hải Phòng.

20. Nguyễn Văn Nhân (2003), “Hội chứng chèn ép khoang cấp tính ở cang chân”, Một số vấn đề cơ bản trong Chấn thương- Chỉnh hình, Bộ môn – Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tr. 184 – 194.

21. Phạm Đăng Ninh (2000), Nghiên cứu phương pháp cố định ngoài một bên bằng cọc ép ren ngược chiều trong điều trị gãy hở hai xương cẳng chân, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.

22. Nguyễn Đình Phú (2011), Nghiên cứu điều trị gãy kín mâm chày độ V, VI theo phân loại của Schatzker bằng khung cố định ngoài cải biên, Luận án Tiến sĩ y học, Học viện Quâny, Hà Nội.

23. Nguyễn Đức Phúc (2004),“Gãy xương hở”, Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, tr. 85 – 93.

24. Nguyễn Đức Phúc (2004), “Sai khớp gối”, Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, tr. 534 – 536.

25. Phạm Quang Phúc, Nguyễn Hữu Ước (2002), “Tìm hiếu sự khác nhau của hội chứng thiếu máu cấp tính giữa chi trên và chi dưới trong ton thương mạch máu”, Tạp chí ngoại khoa, 2, tr. 41 – 49.

26. Nguyễn Quang Quyền (1990), “Giải phẫu chi dưới”, Bài giảng Giải phẫu học, Tập 1, Nhà xuất bản Y học – Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 88¬165.

27. Nguyễn Trần Quýnh(2006), “Mạch máu của các chi”, Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, tr. 113 – 132.

28. Sin Sokomoth (2001), Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng trong tổn thương động mạch khoeo do chấn thương, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

29. Lê Ngọc Thành (2002), “Cấp cứu vết thương mạch máu ngoại vi”, Tạp chí ngoại khoa, 2, tr. 64 – 70.

30. Lê Ngọc Thành (2004), “Đại cương phẫu thuật mạch máu cấp cứu”, Tạp chí ngoại khoa, 3, tr. 38 – 48.

31. Lương Tử Hải Thanh (1986), Một số nhận xét qua việc điều trị vết thương mạch máu thời bình tại Bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội.

32. Trần Hữu Thông (2001), Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây bài niệu cưỡng bức trong dự phòng và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú,Trường đại học Y Hà Nội.

33. Nguyễn Thụ (1991), “Sốc chấn thương”, Bách khoa toàn thư bệnh học tập ỉ, tr. 231 – 240.

34. Lê Xuân Thục (2002), “Sốc chấn thương”, Hồi sức cấp cứu, Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân.

35. Nguyễn Thắng Toản, Trần Hoài Nam, Phạm Thị Thu Trang, Lưu Thị Thanh Duyên (2012), “Nghiên cứu sự thay đoi một số chỉ số hóa sinh máu và thể tích nước tiếu ở bệnh nhân tiêu cơ vân cấp do đa chấn thương tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng”, Tạp chí Y học thực hành, 835 + 856, tr. 67 – 71.

36. Trần Minh Tú (2009), Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.

37. Nguyễn Hữu Ước (2002), “Vết thương và chấn thương động mạch chi”, Bài giảng sau đại học Bệnh học và Điều trị học, Bộ môn Ngoại, Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 34 – 39.

38. Nguyễn Hữu Ước (2005), “Tắc chạc ba chủ chậu cấp tính”, Cấp cứu ngoại khoa Lồng ngực Tim mạch, Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 143 – 148.

39. Nguyễn Hữu Ước, Chế Đình Nghĩa, Dương Đức Hùng, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Công Hựu, Phạm Hữu Lư, Đỗ Anh Tuấn, Lê Ngọc Thành (2007), “Đánh giá tình hình cấp cứu vết thương – chấn thương mạch máu ngoại vi tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004 – 2006”, Tạp chí ngoại khoa, 57 (4) tr. 12 – 18.

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 – TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới 3
1.2. Đặc điểm ton thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 6
1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu 6
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh 10
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn 13
trong gãy xương, sai khớp chi dưới
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng 13
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 16
1.4. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 22
1.4.1. Phẫu thuật 22
1.4.2. Hồi sức, phòng chống đông máu 29
1.4.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 30
1.5. Tình hình điều trị tổn thương mạch máu và tổn thương động mạch 32
lớn trong gãy xương, sai khớp trên thế giới và Việt Nam
Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 36
2.2.2. Phương pháp chẩn đoán 37
2.2.3. Phương pháp điều trị 46
2.2.4. Xử lý số liệu 63
Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64
3.1.1. Đặc điểm chung 64
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65
3.1.3. Hình thái tổn thương 69
3.2. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 72
3.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 72
3.2.2. Phẫu thuật 72
3.2.3. Hồi sức và phòng chống đông máu 79
3.3. Kết quả điều trị 80
3.3.1. Kết quả gần 80
3.3.2. Kết quả xa 88
Chương 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 90
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 90
4.1.2. Hình thái tổn thương 97
4.2. Phương pháp điều trị 101
4.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 101
4.2.2. Phẫu thuật 102
4.2.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 114
4.3. Kết quả điều trị 116
4.3.1. Kết quả gần 116
4.3.2. Kết quả xa 119
KẾT LUẬN 121
KIẾN NGHỊ 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Phần viết đầy đủ
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Hiệp hội kết hợp xương)
Bệnh án lưu trữ
Bệnh nhân
Cố định ngoài
Cọc ép ren ngược chiều
Creatinkinase
Fixateur externe du Service de Santé des Armées (Khung định ngoài của Phòng quân y)
Gãy xương, sai khớp Kết hợp xương
Mangled Extremity Severity Score (Điểm đánh giá độ nặng của ton thương chi)
Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Ton thương động mạch Tổn thương tĩnh mạch Xử trí gãy xương Xử trí sai khớp
Bảng Tên bảng Trang
2.1 Bảng đánh giá độ nặng của ton thương chi 45
2.2 Phân loại kết quả tưới máu chi 60
2.3 Phân loại kết quả gần xử trí gãy xương, sai khớp 60
2.4 Phân loại chức năng chi 62
3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 64
3.2 Thời gian thiếu máu chi 65
3.3 Vị trí và đặc điểm gãy xương, sai khớp 66
3.4 Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính 66
3.5 Liên quan giữa thiếu máu và thay đổi mạch ngoại vi 67
3.6 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch 69
3.7 Gãy xương, sai khớp liên quan đến tổn thương phần mềm 70
3.8 Vị trí và hình thái gẫy xương, sai khớp trên Xquang 70
3.9 Liên quan giữa vị trí gẫy xương, sai khớp với tổn thương động mạch 71
3.10 Các yếu tố liên quan đến chỉ định rửa mạch 73
3.11 Diễn biến xét nghiệm máu của bệnh nhân được rửa mạch 73
3.12 Kết quả tưới máu chi sau đặt cầu nối động mạch tạm thời 74
3.13 Phương pháp cố định gãy xương, sai khớp 75
3.14 Phương pháp xử trí tổn thương động mạch 75
3.15 So sánh mạch ngoại vi trước và sau phục hồi lưu thông động mạch 76
3.16 So sánh màu sắc da, nhiệt độ bàn ngón chân trước và sau phục hồi 76
lưu thông động mạch
3.17 So sánh độ bão hòa oxy (Sp02) máu mao mạch trước và sau phục 77 hồi lưu thông động mạch
3.18 Phương pháp xử trí tổn thương tĩnh mạch 77
3.19 Vị trí và chỉ định mở cân 78 
Tên bảng
Các yếu tố liên quan đến chỉ định mở cân dự phòng Số lượt bệnh nhân được truyền máu Kết quả tưới máu chi
Vị trí và hình thái ton thương động mạch liên quan đến cắt cụt chi Một số tổn thương khác liên quan đến cắt cụtchi Thời gian thiếu máu chi (từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật) liên quan đến cắt cụt chi
Kết quả nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp trên phim chụp Xquang trong 3 tuần đầu sau mổ
So sánh kết quả xét nghiệm Creatinkinase (CK) máu trước và sau phẫu thuật
So sánh kết quả xét nghiệm Creatinine máu trước và sau phẫu thuật Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp do tiêu cơ vân sau phục hồi lưu thông mạch Phân loại chức năng chi
Tên hình
Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau
Các hình thái ton thương động mạch do chấn thương Mô hình cầu nối (Pruitt-Inahara shunt) mạch máu tạm thời Đường mổ động mạch khoeo trên (A) và dưới (B) khớp gối Sử dụng ống Silicon làm cầu nối động mạch khoeo Khâu vết rách thành bên (A) và nối động mạch tận – tận (B)
Ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân
Bắc cầu động mạch bằng tĩnh mạch tự thân ngoài vùng giải phẫu
Đường vào các khoang cẳng chân sau khi mở cân 
Tên ảnh
Hình ảnh sai khớp gối trái
Hình ảnh Xquang gãy mâm chày ở bệnh nhân đứt động mạch khoeo
Hình ảnh Xquang sai khớp gối ở bệnh nhân ton thưong động mạch khoeo Hình ảnh siêu âm Doppler : mất phổ sóng 3 pha động mạch khoeo Hình ảnh tắc động mạch khoeo kết hợp gãy 1/3 dưới xưong đùi trên phim chụp động mạch
Hình ảnh tắc đoạn động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên xưong
cẳng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính
Hình ảnh kết hợp xưong chày bằng khung F.E.S.S.A.
Hình ảnh Xquang kết hợp mâm chày bằng đinh Kirschner Hình ảnh Xquang cố định khớp gối bằng đinh Steinmann Catheter Fogarty

Đường mở cân sau trong cẳng chân