Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của kỹ thuật gây khạc đờm trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của kỹ thuật gây khạc đờm trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính.Nước ta nằm trong vùng dịch tễ của lao phổi, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng lao phổi vẫn còn là vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được quan tâm. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2007) lao phổi AFB (-) chiếm khoảng 30-60% các thể lao phổi, tuy ít lây hơn, tỷ lệ tử vong thấp hơn lao phổi AFB (+), song việc phát hiện khó khăn, phức tạp và tốn kém hơn 1. Ở nước ta, theo báo cáo của Chương trình Chống lao Quốc gia năm 2015 lao phổi AFB (-) chiếm 21,9% có xu hướng tăng nhẹ so với năm 2014 2.
Ngày nay, chúng ta đã có nhiều phương pháp phát hiện vi khuẩn lao dựa trên những ứng dụng sinh học phân tử hiện đại như TB LAMP, Xpert MTB/ RIF.v.v. Tuy nhiên, tìm bằng chứng vi sinh trong bệnh phẩm đờm khạc tự nhiên ở bệnh nhân nghi lao phổi AFB (-) vẫn còn là một thách thức trong không ít tình huống lâm sàng do lao phổi AFB (-) thường có tải lượng vi khuẩn trong đờm thấp và số lượng bệnh phẩm đờm thường ít 3. Vì vậy, để phát huy tối đa khả năng phát hiện của những phương pháp chẩn đoán vi sinh trong thời đại sinh học phân tử, việc cải thiện chất lượng và số lượng bệnh phẩm đờm là rất cần thiết.

Trong thực hành lâm sàng, có những bệnh nhân với triệu chứng lâm sàng và X quang nghi ngờ lao phổi nhưng họ không thể khạc đờm tự nhiên hoặc khạc đờm tự nhiên xét nghiệm AFB (-), trong những trường hợp đó, để nâng cao chất lượng và số lượng bệnh phẩm chúng ta thường phải sử dụng các biện pháp lấy bệnh phẩm xâm lấn, phổ biến nhất là nội soi phế quản. Nhưng nội soi phế quản là một thủ thuật xâm lấn, có nhiều chống chỉ định và tiềm ẩn nhiều nguy cơ 4. Bên cạnh đó, nội soi phế quản còn yêu cầu phải có trang thiết bị đắt tiền, thủ thuật viên phải được đào tạo, nên không sẵn có ở tất cả các tuyến y tế.
Như vậy, thực tế đòi hỏi phải có một phương pháp lấy bệnh phẩm có giá2 trị cao hơn đờm tự nhiên và ít xâm lấn hơn nội soi phế quản. Gây khạc đờm bằng khí dung natriclorua ưu trương sử dụng máy khí dung siêu âm đã được sử dụng nhiều trong chuyên ngành hô hấp để xác định tính chất viêm đường thở trên những bệnh nhân hen phế quản và COPD 5, 6, 7, 8, chẩn đoán các bệnh lý nhiễm trùng hô hấp, sáng lọc ung thư và một số bệnh lý hô hấp khác 9, 10. Kỹ thuật gây khạc đờm ít xâm lấn, đơn giản, yêu cầu trang thiết bị rẻ tiền và cho chất lượng bệnh phẩm đờm tốt. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh gây khạc đờm có hiệu quả cao trong chẩn đoán lao phổi tương đương với nội soi phế quản11, 12, cao hơn khạc đờm tự nhiên có hướng dẫn và cao hơn dịch dạ dày 13, 14, 15, 16.
Tuy nhiên, ở Việt Nam, kỹ thuật gây khạc đờm chưa được ứng dụng nhiều trên lâm sàng để chẩn đoán lao phổi AFB (-).
Bên cạnh đó, lao phổi AFB (-) chiếm một tỷ lệ không nhỏ trong các thể lao, ở các nước phát triển ước tính cứ 1 bệnh nhân lao phổi AFB (+) có khoảng 1,22 bệnh nhân lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi3. Vì vậy, lao phổi AFB (-) nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ là một nguồn lây âm ỉ trong cộng đồng và làm gia tăng gánh nặng bệnh lao. Đặc điểm nổi bật của lao phổi AFB (-) là biểu hiện lâm sàng thường nghèo nàn, tổn thương phổi thường ít, vì vậy chẩn đoán xác định lao phổi AFB (-) còn khó khăn, phức tạp.
Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: ‘‘Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của kỹ thuật gây khạc đờm trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi AFB (-).
2. Nhận xét giá trị của kỹ thuật khí dung siêu âm với natri clorua ưu trương gây khạc đờm trong chẩn đoán lao phổi AFB (-)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………. 3
1.1. Tình hình dịch tễ bệnh lao trên thế giới và Việt Nam …………………………… 3
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới ……………………………………………. 3
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam …………………………………………….. 5
1.2. Đặc điểm của lao phổi AFB âm tính…………………………………………………… 6
1.2.1. Tình hình lao phổi AFB âm tính ở Việt Nam và trên thế giới ……. 6
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB âm tính ………….. 7
1.2.3. Chẩn đoán lao phổi AFB âm tính ………………………………………… 11
1.3. Kỹ thuật GKĐ và tình hình nghiên cứu về kỹ thuật GKĐ trong chẩn đoán
lao phổi AFB âm tính……………………………………………………………………… 13
1.3.1. Tổng quan về kỹ thuật gây khạc đờm…………………………………… 14
1.3.2. Ứng dụng kỹ thuật GKĐ trong các bệnh lý hô hấp không lao….. 26
1.3.3. Kỹ thuật GKĐ ứng dụng trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 38
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ………………………………………… 38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………… 38
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu………………………………………………………….. 42
2.1.3. Thời gian nghiên cứu…………………………………………………………. 42
2.2. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………… 42
2.3. Chọn mẫu nghiên cứu……………………………………………………………………… 42
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu………………………………………………………… 43
2.5. Quy trình kỹ thuật lấy bệnh phẩm sử dụng trong nghiên cứu………………. 44
2.5.1. GKĐ bằng khí dung natriclorua ưu trương……………………………. 44
2.5.2. Nội soi phế quản ống mềm …………………………………………………. 472.6. Các biến số nghiên cứu, các kỹ thuật thực hiện, đánh giá kết quả………… 49
2.6.1. Các thông tin dịch tễ học ……………………………………………………. 49
2.6.2. Các thông tin triệu chứng lâm sàng ……………………………………… 49
2.6.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ……………………………………………… 50
2.7. Xử lý số liệu…………………………………………………………………………………… 57
2.8. Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………………… 59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………… 61
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ………………………………………. 61
3.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………… 61
3.1.2. Nghề nghiệp …………………………………………………………………….. 62
3.1.3. Địa dư……………………………………………………………………………… 62
3.1.4. Chẩn đoán cuối cùng …………………………………………………………. 63
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi AFB âm tính………………. 63
3.2.1. Kết quả chẩn đoán lao phổi AFB âm tính……………………………… 64
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng của lao phổi AFB âm tính ………………………. 64
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của lao phổi AFB âm tính…………………. 68
3.2.4. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan chẩn đoán lao phổi AFB
âm tính …………………………………………………………………………….. 72
3.2.5. Giá trị của các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán
lao phổi AFB âm tính…………………………………………………………. 77
3.3. Kỹ thuật GKĐ trong chẩn đoán lao phổi AFB (-)………………………………. 81
3.3.1. Kết quả xét nghiệm bệnh phẩm GKĐ…………………………………… 81
3.3.2. Giá trị chẩn đoán lao phổi AFB âm tính của bệnh phẩm GKĐ … 82
3.3.3. So sánh kết quả GKĐ và NSPQ trong chẩn đoán lao phổi ………. 83
3.3.4. Đặc điểm của kỹ thuật gây khạc đờm…………………………………… 86
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………. 91
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu……………………………… 914.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ………………………………………………. 91
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi……………………………………………….. 92
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp, địa dư ………………………… 93
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm tính… 94
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………. 94
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………….. 100
4.2.3. Giá trị chẩn đoán triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng…………… 106
4.3. Giá trị của kỹ thuật GKĐ trong chẩn đoán lao phổi………………………….. 110
4.3.1. Xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp tìm AFB từ bệnh phẩm gây khạc đờm…110
4.3.2. Giá trị của kỹ thuật GKĐ trong chẩn đoán lao phổi AFB (-)….. 111
4.3.3. Các đặc điểm của kỹ thuật gây khạc đờm……………………………. 119
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………. 128
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………… 130
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2018 theo ………………… 6
Bảng 1.2. Đặc điểm của lao phổi AFB (-) trong các quần thể HIV (-) và HIV
(+) theo R. Colebunders ……………………………………………………. 8
Bảng 1.3. Ưu nhược điểm của các phương pháp lấy bệnh phẩm …………… 18
Bảng 1.4. Phân bố kích thước hạt khí dung với các máy khí dung siêu âm
khác nhau, theo Stefan K…………………………………………………… 21
Bảng 1.5. Tỷ lệ GKĐ thành công bằng máy khí dung siêu âm với các nồng
độ muối khác nhau theo Popov T ………………………………………. 22
Bảng 2.1. Bảng công thức tính giá trị chẩn đoán…………………………………. 58
Bảng 3.1. Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………………… 61
Bảng 3.2. Nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………….. 62
Bảng 3.3. Nơi sống của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ………………………….. 62
Bảng 3.4. Kết quả chẩn đoán cuối cùng …………………………………………….. 63
Bảng 3.5. Kết quả chẩn đoán lao phổi AFB (-) …………………………………… 64
Bảng 3.6. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh nhân lao phổi AFB (-) so sánh với
bệnh nhân không mắc lao phổi…………………………………………… 64
Bảng 3.7. Tiền sử bệnh của bệnh nhân lao phổi so sánh với bệnh nhân không
mắc lao phổi ……………………………………………………………………. 65
Bảng 3.8. Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân lao phổi AFB (-) so sánh với
bệnh nhân không mắc lao phổi…………………………………………… 66
Bảng 3.9. Triệu chứng cơ năng, thực thể của bệnh nhân lao phổi AFB (-) so
sánh với bệnh nhân không mắc lao …………………………………….. 67
Bảng 3.10. Giá trị trung bình các chỉ số huyết học của bệnh nhân lao phổi AFB
(-) so sánh với bệnh nhân không mắc lao phổi……………………… 68
Bảng 3.11. Phân loại thiếu máu theo lượng hemoglobin của bệnh nhân lao
phổi AFB (-) so sánh với bệnh nhân không mắc lao phổi………. 69Bảng 3.12. Số lượng bạch cầu của bệnh nhân lao phổi AFB (-) so sánh với
bệnh nhân không mắc lao phổi…………………………………………… 69
Bảng 3.13. Phản ứng Mantoux của bệnh nhân lao phổi AFB (-) so sánh với
bệnh nhân không mắc lao phổi…………………………………………… 70
Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương X quang phổi của bệnh nhân lao phổi AFB
(-) so sánh không mắc lao phổi ………………………………………….. 70
Bảng 3.15. Đặc điểm tổn thương CLVT của bệnh nhân lao phổi AFB (-)so
sánh với bệnh nhân không mắc lao phổi ……………………………… 71
Bảng 3.16. Phân tích đơn biến các đặc điểm về tuổi, giới, BMI và kết quả chẩn
đoán lao phổi AFB (-) ………………………………………………………. 72
Bảng 3.17. Phân tích đơn biến một số yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh và kết quả
chẩn đoán lao phổi AFB (-)……………………………………………….. 73
Bảng 3.18. Phân tích đơn biến một số triệu chứng lâm sàng và kết quả chẩn
đoán lao phổi AFB (-) ………………………………………………………. 74
Bảng 3.19. Phân tích đơn biến một số đặc điểm X quang và kết quả chẩn đoán
lao phổi AFB (-) ………………………………………………………………. 75
Bảng 3.20. Phân tích đơn biến một số đặc điểm tổn thương CLVT ngực và kết
quả chẩn đoán lao phổi AFB (-)…………………………………………. 76
Bảng 3.21. Phân tích đơn biến kết quả phản ứng Mantoux và kết quả chẩn
đoán lao phổi AFB (-) ………………………………………………………. 77
Bảng 3.22. Giá trị một số đặc điểm về tiền sử, yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm
sàng trong chẩn đoán lao phổi AFB (-)……………………………….. 77
Bảng 3.23. Giá trị của phản ứng Mantoux trong chẩn đoán lao phổi AFB (-). 78
Bảng 3.24. Giá trị của các tổn thương X quang trong chẩn đoán lao phổi AFB
(-)…………………………………………………………………………………… 78
Bảng 3.25. Giá trị của các tổn thương trên CLVT ngực trong chẩn đoán lao
phổi AFB (-)……………………………………………………………………. 79
Bảng 3.26. Giá trị các của các tổ hợp triệu chứng lâm sàng, tổn thương CLVT
ngực trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) ………………………………. 80Bảng 3.27. Kết quả xét nghiệm AFB bệnh phẩm GKĐ …………………………. 81
Bảng 3.28. Kết qủa xét nghiệm Xpert MTB/RIF bệnh phẩm GKĐ của bệnh
nhân nghi lao AFB (-) ………………………………………………………. 81
Bảng 3.29. Kết quả nuôi cấy MGIT bệnh phẩm GKĐ của bệnh nhân nghi lao
AFB (-) …………………………………………………………………………… 82
Bảng 3.30. Độ nhạy, độ đặc hiệu của Xpert MTB/ RIF bệnh phẩm GKĐ trong
chẩn đoán lao phổi AFB (-)……………………………………………….. 82
Bảng 3.31. Độ nhạy, độ đặc hiệu của MGIT của bệnh phẩm GKĐ trong chẩn
đoán lao phổi AFB (-) ………………………………………………………. 83
Bảng 3.32. Kết quả xét nghiệm xét nghiệm AFB của dịch rửa phế quản – phế
nang (……………………………………………………………………………… 83
Bảng 3.33. Kết quả xét nghiệm Xpert MTB/RIF của dịch rửa phế quản – phế
nang ……………………………………………………………………………….. 84
Bảng 3.34. Kết quả xét nghiệm MGIT của dịch rửa phế quản – phế nang .. 84
Bảng 3.35. So sánh mức độ đồng thuận trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) của
GKĐ và NSPQ dựa vào kết quả nuôi cấy MGIT………………….. 85
Bảng 3.36. Giá trị chẩn đoán lao phổi AFB (-) của nuôi cấy MGIT từ bệnh
phẩm GKĐ và NSPQ ……………………………………………………….. 85
Bảng 3.37. Một số đặc điểm của kỹ thuật GKĐ……………………………………. 86
Bảng 3.38. So sánh thời gian khí dung trung bình trên nhóm bệnh nhân MGIT
MTB (+) và MGIT MTB (-) của bệnh phẩm GKĐ……………….. 87
Bảng 3.39. Độ an toàn của kỹ thuật GKĐ ……………………………………………. 88
Bảng 3.40. Mức độ hen phế quản và biến chứng khó thở khi GKĐ ………… 90
Bảng 3.41. Mức độ COPD và biến chứng khó thở khi GKĐ ………………….. 90DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Xu hướng tỷ lệ mắc từ năm 2000 đến năm 2019 theo Báo cáo
Lao Toàn cầu của TCYTTG 2020 …………………………………. 4
Biểu đồ 1.2. Xu hướng tử vong từ năm 2000 đến năm 2019 Báo cáo Lao
Toàn cầu của TCYTTG 2020 ……………………………………….. 4
Biểu đồ 1.3. Phân bố hạt khí dung trên hệ hô hấp theo kích thước theo
Laube BL ………………………………………………………………….. 20
Biểu đồ 1.4. Kích thước hạt khí dung trên máy khí dung khí nén và máy khí
dung siêu âm, theo Hashish A H…………………………………… 20
Biểu đồ 1.5. Sụt giảm FEV1 sau GKĐ giữa 2 nhóm được điều trị trước bằng
salbutamol (phương pháp A) và trộn thêm 1500 mg salbutamol
trong quá trình khí dung (phương pháp B) theo thời gian khí
dung …………………………………………………………………………. 26
Biểu đồ 1.6. Phân bố sự sụt giảm FEV1 giữa 2 phương pháp A và phương
pháp B so với FEV1 trước gây khạc đờm ……………………… 26
Biểu đồ 3.1. Phân bố % bạch cầu trung tính và % bạch cầu lympho máu
ngoại vi theo chẩn đoán lao phổi…………………………………… 68
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ so sánh nồng độ dung dịch muối khí dung trên nhóm
bệnh nhân MGIT MTB (+) và MGIT MTB (-) từ bệnh phẩm
GKĐ …………………………………………………………………………. 87
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ so sánh màu sắc đờm trên nhóm bệnh nhân MGIT
MTB (+) và MGIT MTB (-) của bệnh phẩm GKĐ………….. 88
Biểu đồ 3.4. Tiền sử hen phế quản – COPD và biến chứng khó thở khi GKĐ
…………………………………………………………………………………. 89DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các nước có tỷ lệ mắc trên 100 000 người 1 năm, theo Báo cáo
Lao Toàn cầu của TCYTTG 2020 …………………………………….. 5
Hình 1.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm hô hấp sắp xếp theo mức độ
xâm lấn …………………………………………………………………………. 16
Hình 1.3. Tóm tắt sơ đồ nghiên cứu của Delvaux M ………………………… 25
Hình 1.4. Hình ảnh tế bào đờm lấy bằng GKĐ ở người khỏe không hút
thuốc. Tế bào chủ yếu là đại thực bào và bạch cầu đa nhân …. 27
Hình 2.1. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu ……………………………….. 44
Hình 2.2. Máy khí dung Ultra-neb 2000 của hãng Devilbiss………………. 46
Hình 2.3. Bệnh nhân đang khí dung………………………………………………… 47
Hình 2.4. Bệnh phẩmlấy được sau khi khí dung natriclorua ưu trương… 47
Hình 2.5. Hệ thống NSPQ Olympus ……………………………………………….. 48
Hình 2.6. Ông soi phế quản……………………………………………………………. 48
Hình 2.7. Các lọ bệnh phẩm…………………………………………………………… 48
Hình 2.8. Hình ảnh vi khuẩn lao …………………………………………………….. 53
Hình 2.9. Hệ thống máy Xpert MTB/RIF ………………………………………… 54
Hình 2.10. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………. 6