NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH KHU VỰC DƯỚI GỐI
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH KHU VỰC DƯỚI GỐI.Bệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hay toàn bộ chi dưới không được cung cấp máu đầy đủ, đáp ứng nhu cầu hoạt động sinh lý của chi thể, thời gian kéo dài trên hai tuần [59], [11]. Đây là bệnh lý tổn thương động mạch chủ yếu do vữa xơ khá phổ biến, chỉ đứng sau vữa xơ động mạch vành, động mạch não và động mạch chủ bụng.Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3-7% dân số, trong đó chiếm tới 15-20% trong quần thể người trên 75 tuổi. Bệnh đang trở thành một vấn đề cấp bách trong thực hành y khoa gần đây với nhiều bước tiến dài trong điều trị tái tưới máu [69], [141].
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ có nhiều biểu hiện khác nhau, từ không triệu chứng, đau cách hồi, giai đoạn muộn là loét và hoại tử chi dưới. Tổn thương động mạch dưới gối là tổn thương trực tiếp gây ra loét, hoại tử chi dưới, đe dọa cắt cụt, tháo khớp, làm mất chức năng chi thể, gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống, làm tăng nguy cơ tử vong ở người cao tuổi. Vì vậy tái tưới máu động mạch dưới gối có ý nghĩa quyết định trong điều trị bệnh lý này[51], [53].
Động mạch dưới gối được coi là khu vực thách thức nhất cho tái tưới máu, với hai phương pháp điều trị cơ bản hiện nay làngoại khoa (chủ yếu là phẫu thuật bắc cầu nối qua vị trí hẹp tắc) và can thiệp nội mạch, trong đó điều trị ngoại khoa gặp nhiều khó khăn dođường kính động mạch dưới gối nhỏ, tổn thương dưới gối thường dài và ngoại vi tổn thương kém, bệnh nhân tuổi cao, nhiều bệnh lý kết hợp. Can thiệp động mạch dưới gối là phương pháp điều trị ít sang chấn, phù hợp với người bệnh già yếu, với hai kỹ thuật chủ yếu là nong bóng thường và nong bóng phủ thuốc (mới bước đầu ứng dụng, cần đánh giá thêm về hiệu quả và bất lợi). Mặc dù nhược điểm lớn nhất của can thiệp dưới gối được nhắc tới là tỉ lệ tái hẹp, tái tắc còn cao, tuy nhiên gần đây với sự tiến bộ của dụng cụ, kỹ thuật điều trị, hiểu biết rõ hơn về chỉ định can2 thiệp đã làm cải thiện kết quả điều trị cả về ngắn hạn và dài hạn. Hiện nay các nghiên cứu về can thiệp khu vực này tập trung đánh giá về hiệu quả kỹ thuật ở các nhóm tổn thương khác nhau, các yếu tố tiên lượng kỹ thuật và tiên lượng kết quả điều trị, tác dụng và hạn chế của các kỹ thuật điều trị mới (bóng phủ thuốc, khoan cắt mảng vữa xơ, laser, …), cũng như các báo cáo mới về kết quả can thiệp nong bóng ở các nhóm bệnh nhân khác nhau, nhằm làm rõ thêm, chỉnh sửa, bổ sung chỉ định, với mục đích nâng cao hiệu quả điều trị can thiệp [64], [71], [98].
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ có tổn thương động mạch dưới gối được phát hiện ngày càng tăng, nhiều biến chứng nặng nề song hiện córất ít các nghiên cứu đề cập, cỡ mẫu nhỏ, kết quả theo dõi sau can thiệp ngắn. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI và đặc điểm tổn thương động mạch) của bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối.
2. Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng của can thiệp nong bóng thường ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gố
MỤC LỤC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH KHU VỰC DƯỚI GỐI
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1 TỔNG QUAN…………………………………………………………………….. 3
1.1.Đại cương bệnh động mạch dưới gối……………………………………………… 3
1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính………………………….. 3
1.1.2. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới……………………………………………. 3
1.1.3. Vùng tưới máu khu vực dưới gối…………………………………………….. 6
1.1.4. Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn tính ………………………… 8
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch dưới gối…………………….. 9
1.1.6. Phân loại tổn thương động mạch chi dưới………………………………. 13
1.2. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính……………………………… 16
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng BĐMCDMT……………………………………….. 16
1.2.2. Các xét nghiệm chẩn đoán BĐMCDMT ………………………………… 18
1.3. Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính………………………………….. 24
1.3.1. Mục tiêu điều trị………………………………………………………………….. 24
1.3.2. Điều trị nội khoa …………………………………………………………………. 24
1.3.3. Điều trị tái tưới máu…………………………………………………………….. 26
1.4. Nghiên cứu điều trị can thiệp động mạch dưới gối hiện nay …………… 32
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới ………………………………………………………. 32
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam……………………………………………………… 38
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………… 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………………………………….. 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………….. 41
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu …………………………………………….. 41
2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu……………………………….. 50
2.3. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………….. 54
2.4. Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………….. 552.5. Xử lý số liệu…………………………………………………………………………….. 55
2.6. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………… 56
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 57
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BĐMDG……………………………. 57
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………. 57
3.1.2. Đặc điểm ABI, tổn thương động mạch chi dưới của BĐMDG ….. 61
3.2. Đặc điểm kỹ thuật và kết quả can thiệp động mạch dưới gối ………….. 64
3.2.1. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp động mạch dưới gối ……………………. 64
3.2.2. Kết quả can thiệp động mạch dưới gối …………………………………… 67
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả can thiệp ………………………………….. 79
3.3.1. Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ………………. 79
3.3.2. Ảnh hưởng của chiến thuật tái tưới máu…………………………………. 82
Chương 4 BÀN LUẬN………………………………………………………………………. 84
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh động mạch dưới gối ………. 84
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………. 84
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………… 92
4.2. Đặc điểm kỹ thuật và kết quả can thiệp động mạch dưới gối ………….. 97
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp động mạch dưới gối ……………………. 97
4.2.2. Kết quả can thiệp động mạch dưới gối …………………………………. 101
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả can thiệp ………………………………… 111
4.3.1. Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng …………….. 111
4.3.2. Ảnh hưởng của chiến thuật tái tưới máu……………………………….. 113
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………117
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………..119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mức độ tổn thương động mạch chậu …………………………………. 14
Bảng 1.2. Mức độ tổn thương động mạch đùi khoeo …………………………… 15
Bảng 1.3. Mức độ tổn thương động mạch dưới gối …………………………….. 15
Bảng 1.4. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Fontaine ………….. 16
Bảng 1.5. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Rutherfor………….. 17
Bảng 1.6. Phân độ nảy của mạch trên lâm sàng………………………………….. 18
Bảng 1.7. Đánh giá kết quả chỉ số ABI …………………………………………….. 20
Bảng 2.1. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Rutherford………… 50
Bảng 2.2. Đánh giá kết quả chỉ số ABI …………………………………………….. 51
Bảng 2.3. Đánh giá mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên siêu âm ……….. 52
Bảng 2.4. Mức độ tổn thương động mạch chậu ………………………………….. 52
Bảng 2.5. Mức độ tổn thương động mạch đùi khoeo …………………………… 53
Bảng 3.1. Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu …………………………………………. 57
Bảng 3.2. Số yếu tố nguy cơ ở mỗi bệnh nhân……………………………………. 58
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa giới và các yếu tố nguy cơ…………………….. 59
Bảng 3.4. Giai đoạn lâm sàng bệnh động mạch dưới gối……………………… 60
Bảng 3.5. Vị trí vết loét hoại tử chân ………………………………………………… 60
Bảng 3.6. Một số đặc điểm lâm sàng khác…………………………………………. 61
Bảng 3.7. Chỉ số ABI của nghiên cứu ……………………………………………….. 61
Bảng 3.8. Tỉ lệ hẹp tắc các động mạch dưới gối …………………………………. 62
Bảng 3.9. Số lượng tổn thương động mạch cẳng chân của mỗi chân bệnh …. 63
Bảng 3.10. Số lượng tổn thương ĐM bàn chân của mỗi chân bệnh…………. 63
Bảng 3.11. Chiều dài tổn thương động mạch cẳng chân………………………… 63
Bảng 3.12. Mức độ tổn thương động mạch dưới gối ……………………………. 64
Bảng 3.13. Đường vào can thiệp động mạch dưới gối…………………………… 64
Bảng 3.14. Kỹ thuật can thiệp xuôi dòng, ngược dòng………………………….. 65Bảng 3.15. Kỹ thuật can thiệp trong lòng mạch và dưới nội mạc……………. 65
Bảng 3.16. Số lượng động mạch cẳng chân được tái tưới máu……………….. 65
Bảng 3.17. Tái tưới máu theo vùng tưới máu……………………………………….. 66
Bảng 3.18. Tai biến – biến chứng can thiệp động mạch dưới gối……………. 66
Bảng 3.19. Các chỉ số thành công can thiệp…………………………………………. 67
Bảng 3.20. Giai đoạn lâm sàng bệnh động mạch dưới gối sau can thiệp….. 67
Bảng 3.21. ABI trung bình sau can thiệp …………………………………………….. 68
Bảng 3.22. Tỉ lệ và thời gian liền loét hoại tử sau can thiệp …………………… 68
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa liền vết loét hoại tử và yếu tố nguy cơ ……. 69
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa liền loét hoại tử và vị trí loét hoại tử ………. 71
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa liền và nhiễm khuẩn loét hoại tử ……………. 71
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa liền loét hoại tử và tính chất tái tưới máu… 72
Bảng 3.27. Thời gian liền loét hoại tử của các nhóm tái tưới máu ………….. 72
Bảng 3.28. Tỉ lệ cắt hoại tử và mức độ cắt hoại tử chi thể……………………… 73
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tái hẹp và yếu tố nguy cơ………………………. 74
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa tái hẹp và giai đoạn lâm sàng ………………… 75
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa tái hẹp và chiều dài tổn thương động mạch
cẳng chân ……………………………………………………………………….. 76
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa tái tắc và yếu tố nguy cơ……………………….. 77
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tái tắc và chiều dài tổn thương động mạch
cẳng chân ……………………………………………………………………….. 78
Bảng 3.34. Tỉ lệ và thời gian tái can thiệp……………………………………………. 78
Bảng 3.35. Tử vong của can thiệp động mạch dưới gối…………………………. 79
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa giai đoạn lâm sàng với thành công và tai
biến can thiệp ………………………………………………………………….. 79
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa tổn thương đơn tầng – đa tầng và liền vết
loét hoại tử ……………………………………………………………………… 80
Bảng 3.38. Thời gian liền loét hoại tử hoàn toàn của tổn thương đơn tầng – đa tầng .. 80Bảng 3.39. Mối liên quan giữa tổn thương đơn tầng – đa tầng và kết quả can
thiệp khác ……………………………………………………………………….. 81
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa số lượng động mạch cẳng chân được tái tưới
máu và kết quả can thiệp…………………………………………………… 82
Bảng 4.1. Tuổi của bệnh nhân bệnh động mạch dưới gối …………………….. 84
Bảng 4.2. Tuổi của bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính ……….. 85
Bảng 4.3. Nhóm tuổi của bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới…………….. 85
Bảng 4.4. Giới tính của bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới và dưới gối … 86
Bảng 4.5. Yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch dưới gối …………………….. 87
Bảng 4.6. Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới mạn tính tại Việt Nam… 88
Bảng 4.7. Số yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới mạn tính tại Việt Nam… 88
Bảng 4.8. Giai đoạn lâm sàng bệnh động mạch dưới gối……………………… 9
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
1. Lương Tuấn Anh, Phạm Thái Giang (2017), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ có tổn thương dưới gối”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 12, số đặc biệt, 12/2017, tr. 28 – 34.
2. Lương Tuấn Anh, Lê Văn Trường, Vũ Điện Biên (2017), “Hiệu quả của phương pháp can thiệp nong bóng thường điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính khu vực dưới gối”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 12, số đặc biệt, 12/2017, tr. 66 – 72.
3. Lương Tuấn Anh, Lê Văn Trường (2016), “Đặc điểm chỉ số ABI và tổn thương động mạch chi dưới của bệnh động mạch chi dưới mạn tính khu vực dưới gối”, Tạp chí y dược học quân sự, tập 41, số 1, 01/2016, tr. 153 –
TÀI LIỆU THAM KHẢO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH KHU VỰC DƯỚI GỐI
1. Phạm Gia Khải và cs(2011), “Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa Giai đoạn 2006-2010”, Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Trần Đức Hùng và cs(2014), “Hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch tổn thương dưới gối ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính”, tạp chí y dược học quân sự, (số chuyên đề tim mạch, thận, khớp- nội tiết), tr. 239-242.
3. Trần Đức Hùng và cs(2014), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chụp động mạch cản quang ở bệnh nhân động mạch chi dưới mạn tính”,tạp chí y dược học quân sự, (số chuyên đề tim mạch, thận, khớp- nội tiết), tr. 235-238.
4. Lê Đức Dũng(2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh lý viêm tắc động mạch chi dưới bằng phương pháp can thiệp nội mạch, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học viện quân y.
5. Nguyễn Trung Dũng (2009), Nghiên cứu vai trò của phương pháp đo huyết áp tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với siêu âm Doppler và chụp mạch, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội.
6. Nguyễn Mạnh Hà (2013), Nghiên cứu bệnh động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân có nguy cơ cao tại Viện tim mạch Việt Nam, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội.
7. Nguyễn Thu Hiền (2013), Nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng động mạch chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện quân y.
8. Dương Đức Hoàng (2006), Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính, Luận án tiến sỹ y học, trường đại học y Hà Nội.
9. Đoàn Quốc Hưng (2006), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ngoại khoa bệnh thiếu máu chi dưới mạn tính do vữa xơ động mạch, Luận án tiến sỹ y học, Đại học y Hà Nội.10. Lê Văn Hùng (2001), Nghiên cứu giá trị của siêu âm Triplex đối chiếu với chụp mạch trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội.
11. Trần Đức Hùng (2016), Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng phương pháp can thiệp nội mạch, Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y.
12. Trần Văn Lượng (2013), Đặc điểm hình ảnh CLVT 64 dãy và đánh giá kết quả sớm điều trị thiếu máu chi dưới mạn tính bằng can thiệp nội mạch, Luận văn bác sỹ nội trú, Đại học y Hà Nội.
13. Lê Hồng Mạnh (2012), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính 64 dãy, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội.
14. Trịnh Văn Minh, Lê Hữu Hưng, Bộ y tế (2010), “phần III “Động mạch chi dưới””. sách “Giải phẫu người, tập I”, Nhà xuất bản Y học, tr. 318-334.
15. Vũ Đức Mối, Hoàng Văn Lương và cs (2001), “chương II phần “Tổng hợp mạch máu chi dưới””. sách “Giải phẫu học, tập III”, Nhà xuất bản Quân Đội Nhân Dân, tr. 149-157.
16. Trần Hồng Nghị, Daniel Benchimol, Jacques Bonnet (2003), “Đánh giá hiệu lực của một phương pháp mới xác định chỉ số huyết áp tâm thu mắt cá chân – cánh tay máy đo huyết áp tự động để chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới “,Tim mạch học, số 35, chuyên đề, tr. 17-21.
17. Chế Đình Nghĩa (2007), Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương động mạch chi dưới bằng ghép tĩnh mạch tự thân tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội.
18. Dương Văn Nghĩa(2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tuổi động mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính, Luận văn bác sỹ nội trú, Học viện quân y.
19. Cấn Văn Ngọc (2011), Nghiên cứu chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân, cánh tay ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học viện quân y.20. Nguyễn Văn Phong(2009), Vai trò của chỉ số cổ chân – cánh tay trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân có chụp động mạch vành, Luận văn bác sỹ nội trú, Đại học y Hà Nội.
21. Vũ Thùy Thanh (2012), Nhận xét chỉ số cổ chân – cánh tay trong đánh giá mức độ tổn thương bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương bàn chân, Luận văn bác sỹ nội trú, Đại học y Hà Nội.
22. Trần Văn Thu (2013), Khảo sát một số chỉ số hình thái chức năng động mạch cẳng chân ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học viện quân y.
23. Trần Huyền Trang (2014), Đánh giá kết quả sớm can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, Luận văn bác sỹ nội trú, Đại học y Hà Nội.
24. Đào Danh Vĩnh, Phạm Minh Thông (2013), “Kết quả ban đầu can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc mạn tính động mạch vùng dưới gối”,tạp chí điện quang, (14), tr. 9-18