Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ

Luận ván tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ. Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là bệnh rất phổ biến trong chuyên khoa Tai Mũi Họng và chuyên khoa Dị ứng ở các nước trên thế giới. Bệnh có chiều hướng gia tăng vì mức độ ô nhiễm môi trường ngày một tăng, khí hậu ngày càng bất ổn định, nhất là ở các nước đang phát triển công nghiệp hoá và hiện đại hoá. Tỷ lệ bệnh viêm mũi dị ứng ở Mỹ 20%; Hồng Công 43%; Ấn Độ 26%; Autralia 41-47%; Nhật Bản 13-20%; Pháp 20-25%; Anh-Đức 21-24% (nguồn từ [31]). Ở Việt Nam, với 77.685.500 dân (thống kê tháng 12-2000) ước tính có 12,3% bị dị ứng mũi xoang. Tỉ lệ viêm mũi dị ứng trong cộng đồng dân cư Hà Nội là 29,05-32% [10].
Viêm mũi dị ứng tuy không phải là bệnh lý trầm trọng nhưng là bệnh gây ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống hàng ngày. Người bệnh thường xuyên mệt mỏi, đau đầu, kém tập trung tư tưởng, mất ngủ dẫn đến giảm khảnăng lao động và học tập. Ngoài ra, nếu không được chăm sóc và điều trị kịp thời sẽ xảy ra các biến chứng thường gặp như viêm tai thanh dịch, viêm xoang, hen phế quản.

Mặc dù có sự đa dạng về căn nguyên gây dị ứng, nhưng dị nguyên lông vũ (DNLV) là nguyên nhân phổ biến gây VMDƯ đứng sau dị nguyên bụi nhà. Từ lâu DNLV đã được xác định có đặc tính dị nguyên và là nguyên nhân chủ yếu gây VMDƯ ở một số nước trên thế giới [51], [67], [69], [97]. Theo các tác giả Tây Âu thì 30-40% bệnh nhân bị dị ứng đường hô hấp trên có mẫn cảm với DNLV [67], còn ở Việt Nam con số trên là khoảng 31-35% [31].
Trong mấy chục năm gần đây, sự phối hợp giữa các chuyên khoa trong nghiên cứu VMDƯ đã mang lại những thành công tốt đẹp không những về chẩn đoán đặc hiệu mà còn về kết quả điều trị. Có rất nhiều phương pháp được áp dụng trong điều trị bệnh VMDƯ, trong đó điều trị miễn dịch đặc hiệu2 (MDĐH) đã được rất nhiều các tác giả trong và ngoài nước áp dụng. Đây là phương pháp điều trị theo cơ chế bệnh sinh, làm thay đổi quá trình tự nhiên của bệnh dị ứng, nó mang lại hiệu quả, tiến triển lâm sàng tốt hơn và kinh tế hơn các phương pháp điều trị khác. Hiện nay, có hai đường dùng chủ yếu là tiêm dưới da (SCIT- Subcutaneous Immunotherapy) và nhỏ dưới lưỡi (SLITSublingual Immunotherapy) [25], [31], [50].
Ở Việt Nam, đã áp dụng điều trị MDĐH bằng đường tiêm từ năm 1986.
Nhiều báo cáo trong nước đã đề cập đến phương pháp điều trị MDĐH bằng đường tiêm dưới da, thu được kết quả khả quan cho bệnh nhân. Tuy nhiên cũng gặp một số khó khăn dẫn đến bệnh nhân bỏ dở liệu trình tiêm, hoặc đôi khi bị phản ứng phụ, sốc phản vệ…[31], [91], Trong khi đó, SLIT được áp dụng chính thức trên thế giới từ năm 1998 và sau đó Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến cáo các nước nên thay thế đường tiêm vì phương pháp này có hiệu quả tương đương đường tiêm và giải quyết được những hạn chế do đường tiêm gây ra [31], [91]. Việc này có ý nghĩa cấp thiết, nhưng một nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống về phương pháp này tại Việt Nam, đặc biệt là tại Hải Phòng và Thái Bình thì chưa được đề cập.
Từ tình hình trên, đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ” này được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. Điều tra thực trạng viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ ở các cơ sởchăn nuôi gia cầm và chế biến lông vũ tại một số nơi thuộc Thái Bình và Hải Phòng.
2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị MDĐH đường dưới lưỡi ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………. 3
1.1. Tình hình nghiên cứu viêm mũi dị ứng………………………………………. 3
1.1.1. Trên thế giới…………………………………………………………………… 3
1.1.2. Trong nƣớc ……………………………………………………………………. 4
1.1.3. Dịch tễ học của viêm mũi dị ứng ……………………………………… 4
1.2. Sinh lý niêm mạc mũi xoang ……………………………………………………. 5
1.2.1. Chức năng hô hấp……………………………………………………………. 6
1.2.2. Chức năng ngửi ………………………………………………………………. 6
1.2.3. Chức năng cộng hƣởng. …………………………………………………… 6
1.2.4. Chức năng dẫn lƣu …………………………………………………………. 6
1.2.5. Chức năng miễn dịch ………………………………………………………. 7
1.3. Cơ chế viêm mũi dị ứng ………………………………………………………….. 9
1.3.1. Giai đoạn mẫn cảm ………………………………………………………… 9
1.3.2. Giai đoạn tức thì …………………………………………………………….. 9
1.3.3. Giai đoạn muộn ……………………………………………………………. 10
1.4. Chẩn đoán viêm mũi dị ứng …………………………………………………… 13
1.4.1. Khai thác tiền sử dị ứng ………………………………………………… 13
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………. 131.4.3. Các xét nghiệm miễn dịch dị ứng …………………………………… 15
1.5. Phân loại viêm mũi dị ứng …………………………………………………….. 16
1.6. Điều trị viêm mũi dị ứng………………………………………………………… 17
1.6.1. Giáo dục bệnh nhân ………………………………………………………. 17
1.6.2. Điều trị không đặc hiệu …………………………………………………. 17
1.6.3. Điều trị đặc hiệu …………………………………………………………… 19
1.7. Dị nguyên lông vũ…………………………………………………………………. 24
1.7.1. Bản chất hoá học của dị nguyên lông vũ . ……………………….. 25
1.7.2. Đặc tính sinh học-miễn dịch học của dị nguyên lông vũ…….. 26
1.7.3. Viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ.. ………………………….. 27
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………. 28
2.1. Địa điểm, thời gian và đối tƣợng nghiên cứu. …………………………… 28
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………… 28
2.1.2. Thời gian nghiên cứu …………………………………………………….. 28
2.1.3. Đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………. 29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………………………………… 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………….. 30
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu. ………………… 31
2.2.3. Biến số nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập thông tin. …….. 33
2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ……………………………. 34
2.3. Vật liệu, máy móc và trang thiết bị nghiên cứu…………………………. 46
2.3.1. Vật liệu nghiên cứu ……………………………………………………….. 46
2.3.2. Máy móc và trang thiết bị nghiên cứu ……………………………… 47
2.4. Xử lý số liệu …………………………………………………………………………. 47
2.5. Xử lý sai số…………………………………………………………………………… 47
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………. 48
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………… 49
3.1. Tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng ở đối tƣợng điều tra. ………………………. 493.1.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu………………………… 49
3.1.2. Thực trạng mắc bệnh viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ.51
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi dị ứng………….. 53
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………… 53
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng. …………………………………………………. 59
3.3. Hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu đƣờng dƣới lƣỡi……………….. 61
3.3.1.Hiệu quả về mặt lâm sàng……………………………………………….. 61
3.3.2. Hiệu quả điều trị về mặt cận lâm sàng……………………………… 69
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 75
4.1. Tỷ lệ VMDƢ do dị nguyên lông vũ ở đối tƣợng nghiên cứu. ……… 75
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu. …………….. 75
4.1.2. Tỷ lệ viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ…………………….. 76
4.1.3. Tỷ lệ mắc theo giới tính. ………………………………………………… 78
4.1.4. Tỷ lệ mắc theo tuổi nghề………………………………………………… 79
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm mũi dị ứng do
dị nguyên lông vũ ………………………………………………………………… 80
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………… 80
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi dị ứng do
dị nguyên lông vũ…………………………………………………………………. 88
4.3. Hiệu quả miễn dịch đặc hiệu đƣờng dƣới lƣỡi. …………………………. 91
4.3.1. Hiệu quả lâm sàng…………………………………………………………. 94
4.3.2. Hiệu quả về cận lâm sàng. ……………………………………………… 98
4.4. Hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu chung . ………………………….. 102
4.4.1. Tác dụng phụ xảy ra trong quá trình điều trị miễn dịch đặc
hiệu…………………………………………………………………………………… 102
4.4.2. Mức độ sử dụng thuốc điều trị không đặc hiệu. ………………. 103
4.4.3. Hiệu quả điều trị …………………………………………………………. 103KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 107
1. Tỷ lệ VMDƢ do DNLV………………………………………………………….. 107
2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. ………………………………………… 107
2.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………. 107
2.2. Đặc điểm cận lâm sàng. ………………………………………………….. 107
3. Hiệu quả sau 24 tháng điều trị MDĐH đƣờng dƣới lƣỡi……………… 108
3.1. Hiệu quả lâm sàng………………………………………………………….. 108
3.2. Hiệu quả về cận lâm sàng. ………………………………………………. 108
3.3. Hiệu quả chung sau điều trị: ……………………………………………. 108
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………. 109
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN TRƢỚC VÀ SAU
ĐIỀU TR

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu……………………………………………………… 33
Bảng 2.2. Các mức độ phản ứng của test lẩy da ………………………………….. 36
Bảng 2.3. Các mức độ của test kích thích mũi…………………………………….. 37
Bảng 2.4. Phản ứng phân huỷ Mastocyte……………………………………………. 40
Bảng 2.5. Hiệu quả điều trị về mặt lâm sàng ………………………………………. 44
Bảng 2.6. Hiệu quả điều trị về mặt cận lâm sàng ………………………………… 45
Bảng 2.7. Hiệu quả điều trị MDĐH đường dưới lưỡi…………………………… 46
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 49
Bảng 3.2. Nhóm đối tượng chăn nuôi gia cầm theo nhóm tuổi và giới…… 49
Bảng 3.3. Nhóm đối tượng chế biến lông vũ theo nhóm tuổi và giới……… 50
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng theo tuổi nghề……………………………………….. 50
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng và test lẩy da ở nhóm chế biến ………….. 51
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng và test lẩy da ở nhóm chăn nuôi ………… 51
Bảng 3.7. Tỷ lệ mắc bệnh theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp …………………… 52
Bảng 3.8. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới …………………………………………………… 52
Bảng 3.9. Liên quan giữa tuổi nghề và tỷ lệ mắc bệnh…………………………. 53
Bảng 3.10. Tiền sử dị ứng cá nhân…………………………………………………….. 53
Bảng 3.11. Tiền sử dị ứng gia đình……………………………………………………. 54
Bảng 3.12. Các mức độ ngứa mũi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp ……….. 54
Bảng 3.13. Các mức độ hắt hơi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp …………… 55
Bảng 3.14. Các mức độ chảy mũi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp………… 55
Bảng 3.15. Các mức độ ngạt mũi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp…………. 56
Bảng 3.16. Tình trạng niêm mạc mũi theo tuổi nghề……………………………. 56
Bảng 3.17. Tình trạng cuốn mũi dưới theo tuổi nghề …………………………… 57
Bảng 3.18. Mức độ test lẩy da ở nhóm bệnh nhân được điều trị ……………. 59
Bảng 3.19. Test kích thích mũi …………………………………………………………. 59Bảng 3.20. Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu ………………………………………. 60
Bảng 3.21. Phản ứng phân hủy TB Mastocyte ……………………………………. 60
Bảng 3.22. Hàm lượng các globulin miễn dịch trong huyết thanh …………. 61
Bảng 3.23. Triệu chứng ngứa mũi trước và sau điều trị ……………………….. 61
Bảng 3.24. Triệu chứng hắt hơi trước và sau điều trị …………………………… 62
Bảng 3.25. Triệu chứng chảy mũi trước và sau điều trị………………………… 63
Bảng 3.26. Triệu chứng ngạt mũi trước và sau điều trị ………………………… 64
Bảng 3.27. Mức độ thay đổi của niêm mạc mũi ………………………………….. 65
Bảng 3.28. Mức độ thay đổi của tình trạng cuốn dưới …………………………. 66
Bảng 3.29. Hiệu quả lâm sàng sau điều trị MDĐH ……………………………… 67
Bảng 3.30. Test lẩy da trước và sau điều trị………………………………………… 69
Bảng 3.31. Test kích thích mũi trước và sau điều trị ……………………………. 70
Bảng 3.32. Các mức độ tiêu bạch cầu đặc hiệu trước và sau điều trị ……… 70
Bảng 3.33. Phản ứng phân hủy TB Mastocyte trước và sau điều trị ………. 71
Bảng 3.34. Thay đổi hàm lượng IgE huyết thanh trước và sau điều trị…… 72
Bảng 3.35. Thay đổi hàm lượng IgG huyết thanh trước và sau điều trị ….. 73
Bảng 3.36. Mức độ sử dụng thuốc không đặc hiệu………………………………. 74
Bảng 3.37. Hiệu quả điều trị chung của MDĐH………………………………….. 74
Bảng 4.1. Kết quả điều trị MDĐH của các tác giả trong và ngoài nước ..105DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Hiệu quả điều trị về triệu chứng ngứa mũi……………………….. 62
Biểu đồ 3.2. Hiệu quả điều trị về triệu chứng hắt hơi…………………………… 63
Biểu đồ 3.3. Hiệu quả điều trị về triệu chứng chảy mũi ……………………….. 64
Biểu đồ 3.4. Hiệu quả điều trị về triệu chứng ngạt mũi………………………… 65
Biểu đồ 3.5. Tình trạng niêm mạc mũi trước và sau điều trị …………………. 66
Biểu đồ 3.6. Tình trạng cuốn mũi dưới trước và sau điều trị…………………. 67
Biểu đồ 3.7. Hàm lượng IgE huyết thanh trước và sau điều trị ……………… 72
Biểu đồ 3.8. Hàm lượng IgG huyết thanh trước và sau điều trị……………… 7