Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng-cận lâm sàng và kết quả của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Luận văn Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng-cận lâm sàng và kết quả của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.Sốc nhiễm khuẩn là một bệnh lý nặng thường gặp, diễn biến phức tạp, thường tiến triển đến suy đa tạng và là nguyên nhân gây tử vong cao hàng đầu trong các khoa Hồi sức cấp cứu. Ở Pháp, Annane và cộng sự phân tích số liệu từ 22 bệnh viện trong 8 năm, từ 1993 đến 2000 thấy rằng: tỷ lệ bị sốc nhiễm khuẩn là 8,2% số bệnh nhân vào khoa Hồi sức cấp cứu và tỷ lệ này ngày càng tăng từ 7,0% năm 1993 đến 9,7% năm 2000, trong đó tỷ lệ tử vong rất cao chiếm 60,1% và có giảm từ 62,1% năm 1993 đến 55,9% năm 2000, nhưng vẫn còn cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân không bị sốc nhiễm khuẩn [16]. Ở Mỹ, theo Sharma năm 2007 tỷ lệ bị sốc nhiễm khuẩn là 3/1000 dân, trong đó 51,1% phải chăm sóc tích cực, tử vong 26,2% [84]. Ở Việt Nam, theo tổng kết hội thảo Hồi sức cấp cứu toàn quốc năm 1993, tỷ lệ tử vong chung của sốc nhiễm khuẩn là khoảng 40% [i]. Nhiều nghiên cứu cho thấy khi có sốc sẽ xuất hiện sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy của cơ thể dẫn đến thiếu oxy tổ chức. Khi thiếu oxy tổ chức kéo dài cùng với sự xuất hiện các cytokine gây viêm sẽ dẫn đến suy chức năng các cơ quan và tử vong [19], [42].

Điều trị sốc nhiễm khuẩn đòi hỏi các biện pháp tổng hợp bao gồm điều trị nguyên nhân, bồi phụ thể tích tuần hoàn và dùng các thuốc vận mạch, điều trị hỗ trợ các cơ quan và điều trị cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn. Hồi sức tích cực sớm cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là chìa khóa của thành công. Qua nhiều nghiên cứu và theo dõi, các nhà khoa học kết luận rằng thời gian từ khi bị tụt huyết áp cho đến khi được điều trị kháng sinh chính là một yếu tố cơ bản tác động lên tỷ lệ tử vong. River và cộng sự nhận thấy bệnh nhân được điều trị sớm (EGDT- early goal-directed therapy: liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu) thì tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn giảm một cách có ý nghĩa. Chiến lược của phác đồ hồi sức này tập trung vào việc tối ưu hóa các thông số huyết động và xử lí tình trạng giảm tưới máu tạng ngay tại khoa cấp cứu[43], [38], [72].

Theo hướng dẫn của chiến lược quản lý nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn “Surviving Sepsis Campaign – SSC” (2004 và 2008): nên bắt đầu hồi sức càng sớm càng tốt ngay khi phát hiện tụt huyết áp sau đó tiếp tục hồi sức trong vòng 6 giờ đầu với theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp động mạch trung bình, lưu lượng nước tiểu và/hoặc bão hòa ô xy máu tĩnh mạch trung tâm [73], [83]. Mục tiêu điều trị sốc nhiễm khuẩn cần đạt trong 6 giờ đầu là: huyết áp trung bình trên 65 mm Hg, CVP trên 8-12 mm Hg (10-15 cmH2O), lưu lượng nước tiểu trên 0,5ml/kg/h và ScvO2 trên 70% [73].

Tại khoa cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai đã bước đầu áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu trong việc điều trị các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của liệu pháp này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục đích:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn.

2. Đánh giá kết quả của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở b ệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 3

1.1. Nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn 3

1.1.1. Lịch sử 3

1.1.2. Định nghĩa về nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn 3

1.1.3. Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn: 6

1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn qua các thời kỳ 13

1.2. Điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn 16

1.2.1. Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu 16

1.2.2. Điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn theo SSC 2008 … 19

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1. Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1. Đ ịa điểm, phương tiện nghiên cứu 29

2.1.2. Thời gian nghiên cứu 29

2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.1.5. Tiêu chuẩn thành công – thất bại với EGDT 30

2.2. Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2. Cỡ mẫu 31

2.2.3. Phương pháp tiến hành 31

2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu 32

2.2.5. Các thông tin khác và kết quả cuối cùng 33

2.3. Phương pháp thống kê 33

2.4. Khía cạnh đạo đức 33

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 34

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 34

3.1.1. Đặc điểm về tuổi 34

3.1.2. Đặc điểm về giới 34

3.1.3. Đặc điểm mức độ nặng khi nhập viện 35

3.1.4. Thời gian diễn biến bệnh 35

3.1.5 Vị trí ổ nhiễm khuẩn 36

3.1.6. Bệnh mạn tính kèm theo 36

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 37

3.2.1. Đ ặc điểm lâm sàng 37

3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 38

3.3. Kết quả của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu 42

3.3.1. Thay đổi các chỉ số theo mục tiêu cần đạt 42

3.3.2. Thay đổi về lâm sàng và cận lâm sàng tại các thời điểm 46

3.3.3. Kết quả điều trị 52

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 57

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57

4.1.1. Đặc điểm về tuổi 57

4.1.2. Đặc điểm về giới 57

4.1.3. Đặc điểm mức độ nặng khi nhập viện 58

4.1.4. Thời gian diễn biến bệnh 59

4.1.5. Vị trí ổ nhiễm khuẩn 59

4.1.6. Bệnh mạn tính kèm theo 60

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 60

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 60

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 62

4.3. Kết quả của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu 63

4.3.1. Thay đổi các chỉ số theo mục tiêu cần đạt 63

4.3.2. Thay đổi về lâm sàng và cận lâm sàng tại các thời điểm 67

4.3.3. Kết quả điều trị 70

KẾT LUẬN 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO 77