Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da.Tăng huyết áp được chia thành nhóm nguyên phát và thứ phát. Tăng huyết áp nguyên phát chiếm 90-95% các trường hợp và các yếu tố liên quan nó vẫn chưa được biết. Tăng huyết áp thứ phát hiếm gặp hơn, chiếm 5-10%các trường hợp. Trong đó, hẹp động mạch thận là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất.

Hẹp động mạch thận được định nghĩa dựa vào tỷ lệ phần trăm đường kính đoạn động mạch thận hẹp nhất so với đường kính đoạn động mạch thận tham chiếu. Theo Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ, được coi là hẹp động mạchthận khi tỷ lệ này ≥ 50% và hẹp có ý nghĩa khi tỷ lệ ≥ 70% [85]. Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận chỉ chiếm khoảng 2% ở nhóm bệnh nhân nguy cơ tim mạch thấp nhưng chiếm tới 40% ở nhóm nguy cơ tim mạch cao và là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong [84]. Khoảng 90% trường hợp hẹp động mạch thận là do nguyên nhân xơ vữa [84]. Mức độ hẹp động mạch thận tăng  nhanh  nếu  bệnh  nhân có  hẹp động  mạch  thận  được  phát  hiện  trước đó. Nghiên cứu của Zierler, RE cho thấy, sau 3 năm có 7% trường hợp hẹp

Có ba phương pháp điều trị hẹp động mạch thận: nội khoa, ngoại khoa và can thiệp nội mạch. Điều trị nội khoa là phương pháp điều trị nền cho tất cả bệnh nhân hẹp động mạch thận [78]. Tuy nhiên, các biến chứng do thuốc có thể gặp như tăng K+ máu [17], hoặc suy thận cấp [91], [132], nhất là khi có  hẹp nặng động mạch thận hai bên. Phương pháp phẫu thuật hiện nay ít được chỉ định do sự phát triển của phương pháp can thiệp qua da [63]. Những bệnh  nhân hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ, nong bằng bóng là biện pháp điều trị cho kết quả tốt [54], [61]. Đối với những trường hợp hẹp động mạch 2thận có triệu chứng do xơ vữa, đặt stent là sự chọn hợp lý nhất [87]. Đặt stentđộng mạch thận tốt hơn so với nong bóng đơn thuần, đặc biệt với tổn thương hẹp lỗ vào [61]. Trước đây, stent động mạch thận được thiết kế trên hệ thống dây dẫn đường có đường kính lớn hơn (0,035 inch) và thiết diện thành stent dày hơn. Hiện nay, stent động mạch thận có thành mỏng hơn, được đưa qua hệ thống dây dẫn 0,014 inch giúp giảm các biến chứng cũng như tăng tỷ lệ thành công của phương pháp can thiệp động mạch thận qua da [146]. 

Ở Việt Nam, một số trung tâm can thiệp lớn ở các bệnh viện như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 … đã tiến hành can thiệp động mạch thận khoảng từ năm 2006. Một số tác giả đã báo cáo kết quả bước đầu [11], [13]. Tuy nhiên, còn nhiều sự không thống nhất về hiệu quả của phương pháp này trong kiểm soát huyết áp cũng như các biến chứng ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận  lâm sàng  và kết quả  điều  trị bệnh  nhân  tăng huyết  áp có  hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da” với 2 mục tiêu:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương về hình thái học động mạch thận ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận được chỉ định can thiệp qua da.

2. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch thận qua da ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận trong 6 tháng

MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da

Trang 

ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………………. 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………. 3

1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh THA do hẹp động mạch thận …………….. 3

1.1.1. Dịch tễ hẹp động mạch thận…………………………………………………………………….. 3

1.1.2. Nguyên nhân hẹp động mạch thận ………………………………………………………….. 4

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp trong hẹp động mạch thận ………………….. 5

1.2. Chẩn đoán hẹp động mạch thận………………………………………………..11

1.2.1. Lâm sàng ………………………………………………………………………..11

1.2.2. Cận lâm sàng ……………………………………………………………………12

1.3. Điều trị hẹp động mạch thận ……………………………………………………21

1.3.1. Điều trị nội khoa ……………………………………………………………….21

1.3.2. Phẫu thuật ……………………………………………………………………….23

1.3.3. Can thiệp động mạch thận qua da …………………………………………..25

1.4. Nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị hẹp động mạch thận….28

1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới …………………………………………….28

1.4.2. Một số nghiên cứu ở Việt Nam …………………………………………….33

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……..35

2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………35

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ……………………………………………..35

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………….35

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………36

2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………..36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………36

2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu …………………………………………………………36

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu……………………………………………………….36

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ……………………………………………..38 

2.2.5. Kỹ thuật khống chế sai số …………………………………………………….55

2.2.6. Xử lý số liệu …………………………………………………………………….55

2.2.7. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………56

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………….58

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ……………………………………….58

3.1.1. Đặc điểm nhân trắc …………………………………………………………….58

3.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân …………………………………………61

3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu…………………………..62

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………….62

3.2.2. Cận lâm sàng ……………………………………………………………………67

3.3. Kết quả can thiệp động mạch thận qua da ……………………………………72

3.3.1. Các thông số liên quan đến kỹ thuật can thiệp ……………………………72

3.3.2. Kết quả sớm sau can thiệp ……………………………………………………76

3.3.3. Kết quả theo dõi dọc theo thời gian…………………………………………78

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………….92

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ……………………………………….92

4.1.1. Đặc điểm về nhân trắc…………………………………………………………92

4.1.2. Đặc điểm về tiền sử ……………………………………………………………93

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu …………95

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………….95

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….99

4.3. Kết quả can thiệp động mạch thận qua da …………………………………. 102

4.3.1. Về kỹ thuật can thiệp động mạch thận …………………………………… 102

4.3.2. Kết quả sớm sau can thiệp động mạch thận …………………………….. 105

4.3.3. Kết quả theo dõi dọc sau can thiệp động mạch thận…………………… 109

KẾT LUẬN………………………………………………………………………….. 127

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ………………………………………….. 127

1.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………….. 127 

1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 127

2. Kết quả can thiệp động mạch thận qua da …………………………………… 128

2.1. Tỷ lệ thành công và các biến chứng sớm ………………………………….. 128

2.2. Theo dõi sau can thiệp 6 tháng ………………………………………………. 128

KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………. 129

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Trang 

Bảng 2.1. Thuốc hạ huyết áp được tính theo liều cơ sở. ………………………..40

Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Việt Nam ………….52

Bảng 3.1. Tỷ lệ giới của nhóm nghiên cứu………………………………………..58

Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu ………………………………..59

Bảng 3.3. Phân nhóm tuổi theo giới của nhóm nghiên cứu …………………….59

Bảng 3.4. Chỉ số khối cơ thể của nhóm nghiên cứu ……………………………..60

Bảng 3.5. Tiền sử của nhóm nghiên cứu …………………………………………..61

Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu ……………………..62

Bảng 3.7. Đặc điểm huyết động của nhóm nghiên cứu …………………………63

Bảng 3.8. Đặc điểm về chỉ số huyết áp trước can thiệp …………………………64

Bảng 3.9. Đặc điểm tuổi phát hiện tăng huyết áp ………………………………..64

Bảng 3.10. Đặc điểm thời gian tăng huyết áp …………………………………….65

Bảng 3.11.  Đặc điểm huốc hạ huyết áp của nhóm nghiên cứu………………..66

Bảng 3.12. Các xét nghiệm cơ bản của nhóm nghiên cứu………………………67

Bảng 3.13. Tỷ lệ hạ nồng độ K

+

máu của nhóm nghiên cứu …………………..68

Bảng 3.14. Các thông số trên siêu âm Doppler động mạch thận ………………69

Bảng 3.15. Đặc điểm tổn thương động mạch thận trên DSA…………………..71

Bảng 3.16. Các thông số dây dẫn, bóng và stent …………………………………74

Bảng 3.17. Các kỹ thuật can thiệp động mạch thận ……………………………..75

Bảng 3.18. Số lượng thuốc cản quang sử dụng trong can thiệp ……………….76

Bảng 3.19. Tỷ lệ thành công về giải phẫu và thủ thuật………………………….76

Bảng 3.20. Các biến chứng sớm sau can thiệp ……………………………………77

Bảng 3.21. Thay đổi chỉ số huyết áp và số thuốc hạ huyết áp sau can thiệp ..79

Bảng 3.22. Thay đổi huyết áp theo mức độ huyết áp trước can thiệp ………..80

Bảng 3.23. Liên quan giữa tuổi, giới và tỷ lệ cải thiện huyết áp ………………82 

Bảng 3.24. Liên quan giữa các thông số huyết áp trước can thiệp và tỷ lệ cải

thiện huyết áp …………………………………………………………………………..82

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa bên hẹp ĐMT, ĐTĐ và protein niệu với tỷ lệ

cải thiện huyết áp ………………………………………………………………………83

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa nồng độ creatinin máu, MLCT, chỉ số RRI với

tỷ lệ cải thiện huyết áp ………………………………………………………………..84

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa nồng độ NT – ProBNP máu với tỷ lệ cải thiện

huyết áp ………………………………………………………………………………….84

Bảng 3.28. Sự thay đổi chỉ số creatinin sau can thiệp …………………………..85

Bảng 3.29. Tỷ lệ thay đổi creatinin sau 6 tháng ………………………………….85

Bảng 3.30. Liên quan giữa tuổi và giới với thay đổi nồng độ creatinin máu..86

Bảng 3.31. Liên quan giữa ĐTĐ, protein niệu và bên hẹp động mạch thận với

thay đổi nồng độ creatinin máu ……………………………………………………..86

Bảng 3.32. Liên quan giữa nồng độ creatinin máu, MLCT …………………….87

và chỉ số RRI với thay đổi nồng độ creatinin máu ……………………………….87

Bảng 3.33. Liên quan giữa chỉ số huyết áp………………………………………..88

với thay đổi nồng độ creatinin máu …………………………………………………88

Bảng 3.34. Liên quan giữa nồng độ NT – ProBNP máu với thay đổi nồng độ

creatinin máu……………………………………………………………………………88

Bảng 3.35. Các yếu tố liên quan tới tái hẹp stent động mạch thận ……………90

Bảng 4.1. Tái hẹp stent động mạch thận/siêu âm Doppler của các tác giả… 122 

DANH MỤC HÌNH

Trang 

Hình 1.1. Hẹp lỗ vào động mạch thận trái do xơ vữa ……………………………. 4

Hình 1.2. Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ………………………… 5

Hình 1.3. Hình ảnh xạ hình thận.. …………………………………………………..13

Hình 1.4. Hình ảnh động mạch  thận phải và trái trên siêu âm Doppler ……..14

Hình 1.5. Đo tốc độ đỉnh trên siêu âm Doppler động mạch thận …………..16

Hình 1.6. Hình ảnh chụp cắt lớp đa dãy động mạch thận.. ……………………..17

Hình 1.7. Hình ảnh hẹp động mạch thận do  loạn sản xơ cơ trên  phim cộng 

hưởng từ. ………………………………………………………………………………..18

Hình 1.8. Hình ảnh hẹp động mạch thận do xơ vữa trên CHT.. ……………….19

Hình 1.9. Chụp không chọn lọc động mạch thận trước và sau đặt stent. …….20

Hình 1.10. Góc xuất phát của động mạch thận……………………………………20

Hình 1.11. Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa động mạch thận ………………………24

Hình 1.12. Bắc cầu động mạch thận từ đoạn động mạch chủ nhân tạo ………25

Hình 1.13. Đặt stent động mạch thận với dụng cụ bảo vệ huyết khối. ……….27

Hình 2.1. Máy DSA và phòng can thiệp mạch……………………………………37

Hình 2.2. Dụng cụ sử dụng trong chụp và can thiệp động mạch thận. ……….38

Hình 2.3. Đường vào động mạch đùi và động mạch cánh tay …………………43

Hình 2.4. Góc chụp động mạch thận thường qui nghiêng trái 20 độ………….44

Hình 2.5. Đánh giá mức độ hẹp động mạch thận…………………………………45

Hình 2.6. Chọn ống thông can thiệp phù hợp với độ cong động mạch chủ….45

Hình 2.7. Can thiệp hẹp động mạch thận phải bằng “No – touch technique”. 46

Hình 2.8. Can thiệp động mạch thận bằng “Telescoping technique”. ………..47

Hình 2.9. Can thiệp động mạch thận bằng “Kissing balloon technique”. ……48

Hình 2.10. Kỹ thuật can thiệp  động mạch thận qua đường động mạch  đùi …….50

Hình 3.1. Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch thận trái. …………………….69

Hình 3.2. Hình ảnh hẹp nặng, đồng tâm tại lỗ vào động mạch thận trái. …….70 

Hình 3.3. Chụp và can thiệp động mạch thận qua đường động mạch quay….73

Hình 3.4. Chụp và can thiệp động mạch thận qua đường động mạch đùi ……75

Hình 3.5. Đặt stent động mạch thận phải thành công. …………………………..77

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Trang 

Sơ đồ 1.1. Các cơ chế khác nhau của THA do hẹp động mạch thận . ………… 6

Biểu đồ 1.1. Thay đổi huyết áp tâm thu mô hình THA 2K – 1C ………………. 7

Sơ đồ 1.2. Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận một bên …………………… 8

Sơ đồ 1.3. Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận hai bên ……………………. 9

Biểu đồ 1.2. Thay đổi HATT và nồng độ renin máu ở mô hình 2K – 1C. …..10

Sơ đồ 1.4. Qui trình chẩn đoán hẹp động mạch thận…………………………….21

Sơ đồ 1.5. Qui trình điều trị THA do hẹp động mạch thận ……………………….23

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ……………………………………………….57

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới ………………………………………………………………..58

Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới và tuổi ………………….60

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ tiếng thổi động mạch thận …………………………………….63

Biểu đồ 3.4. Nồng độ K

+

máu của nhóm nghiên cứu ……………………………68

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thận teo trên siêu âm……………………………………………70

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ đường vào động mạch …………………………………………72

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ “cải thiện huyết áp” sau 6 tháng ……………………………..81

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tái hẹp trong stent sau 6 tháng trên siêu âm Doppler …….89

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng can thiệp động mạch thận ……………91