Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương thận không mổ tại bệnh viện Việt Đức

Chấn thương thận kín gặp hμng đầu trong chấn thương các cơ quan tiết niệu vμ chiếm tỷ lệ 10-15% trong chấn th−ơng bụng kín[10],[14],[21],[98]. Theo C.Brunet, chấn th−ơng thận chiếm tỷ lệ 10% trong tổng số bệnh nhân chấn th−ơng bụng.
Những năm gần đây do sự phát triển kinh tế chính trị, giao thông đô thị, tỷ lệ chấn th−ơng thận kín trên thế giới cũng nh− ở Việt Nam có xu h−ớng gia tăng [1],[3],[13],[20],[95] về số l−ợng cũng nh− mức độ nặng vμ tính chất phức tạp của bệnh cảnh chấn th−ơng, nguyên nhân chủ yếu lμ do tai nạn giao thông với tốc độ cao vμ tai nạn lao động [13],[21],[79],[96].
Trong giai đoạn 13 năm (1982- 1995) tại bệnh viện Việt Đức đã điều trị 236 tr−ờng hợp chấn th−ơng thận kín thì chỉ có trong vòng 6 năm tiếp theo (1995- 2001) số l−ợng nμy tăng 324 tr−ờng hợp [3], [22], vμ 4 năm gần đây (2003 – 2007), chúng tôi đã tiếp nhận điều trị 268 tr−ờng hợp CTT [13].
Tổn th−ơng thận do chấn th−ơng có thể gặp ở nhiều mức độ khác nhau, thể hiện bệnh cảnh lâm sμng đa dạng. Ngμy nay cùng với sự tiến bộ về các ph−ơng tiện chẩn đoán với các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh− siêu âm[8],[9],[10], chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) nhỏ giọt cấp cứu[2],[24], chụp cắt lớp vi tính (CLVT)[9] đã cung cấp những hình ảnh cho sự phân loại th−ơng tổn lâm sμng một cách sát thực, cũng nh− đ−a ra đ−ợc những chỉ định cụ thể hợp lý[17],[20],[21]. Góp phần điều trị vμ phục hồi chức năng vμ cấu trúc thận tốt nhất.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở n−ớc ngoμi. Từ năm 1989, Moore vμ sau đó lμ Mc Aninch (1992) đã sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn th−ơng giải phẫu thận chấn th−ơng thμnh 5 mức độ. Phân loại nμy đ−ợc áp 2
dụng rộng rãi trên thế giới vμ đến năm 2001 đã đ−ợc Hiệp hội phẫu thuật chấn th−ơng Mỹ (AAST) xác nhận giá trị lμ phân độ chính thức để phân loại vμ đánh giá mức độ CTT [77].
Xu h−ớng điều trị CTT hiện nay đ−ợc thống nhất trên thế giới lμ bảo tồn tối đa chức năng thận. Một vấn đề luôn đ−ợc đặt ra lμ khi nμo vμ với loại tổn th−ơng nμo thì điều trị không can thiệp phẫu thuật vμ phẫu thuật[2], [6], [22], [25], [77], [96].
Sự tiến bộ về các ph−ơng pháp chẩn đoán vμ can thiệp điều trị X quang vμ nội soi can thiệp nh− chụp vμ nút mạch thận chọn lọc trong chấn th−ơng thận nặng[15], dẫn l−u thận qua da vμ nội soi đặt ống thông niệu quản cỡ lớn giúp cho việc dẫn l−u máu tụ vμ n−ớc tiểu của thận chấn th−ơng dễ dμng hơn, giảm đ−ợc tỷ lệ phẫu thuật không cần thiết[54].
Hiện nay, ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn th−ơng thận nói chung, tuy nhiên ch−a có nghiên cứu điều trị bảo tồn theo dõi những chấn th−ơng thận về triệu chứng lâm sμng, cận lâm sμng vμ phương pháp diều trị chấn th−ơng thận không mổ. Vì vậy chúng tôi tiến hμnh nghiên cứu đề tai: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương thận không mổ tại bệnh viện Việt Đức ” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng của chấn th−ơng thận không mổ.
2. Đánh giá kết quả điều trị chấn th−ơng thận không mổ. Mục lục
Đặt vấn đề…………………………………………………………………………………………..1
Ch−ơng 1: Tổng quan …………………………………………………………………………3
1.1 Giải phẫu bệnh…………………………………………………………………………….3
1.1.1 Giải phẫu thận………………………………………………………………………..3
1.1.2. Các khoang sau phúc mạc :……………………………………………………..6
1.1.3. Liên quan giải phẫu của thận……………………………………………………7
1.2. Nguyên nhân cơ chế vμ cách phân loại tổn th−ơng giải phẫu của thận chấn th−ơng ………………………………………………………………………………..8
1.2.1. Nguyên nhân:………………………………………………………………………..8
1.2.2. Cơ chế…………………………………………………………………………………..8
1.2.3 . Phân loại tổn th−ơng ……………………………………………………………..9
1.3. Triệu chứng lâm sμng của chấn th−ơng thận………………………………….11
1.3.1. Triệu chứng cơ năng……………………………………………………………..11
1.3.2. Triệu chứng thực thể …………………………………………………………….12
1.3.3. Triệu chứng toμn thân……………………………………………………………12
1.4. Chẩn đoán hình ảnh……………………………………………………………………14
1.4.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị……………………………………………14
1.4.2. Siêu âm……………………………………………………………………………….15
1.4.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch…………………………………………………………17
1.4.4 . Chụp cắt lớp vi tính……………………………………………………………..18
1.4.5. Chụp động mạch…………………………………………………………………..21
1.4.6. Chụp đồng vị phóng xạ………………………………………………………….21
1.4.7. Các ph−ơng pháp khác…………………………………………………………..21
1.5. Thái độ điều trị các tổn th−ơng thận do chấn th−ơng……………………………..21
1.5.1. Chỉ định ……………………………………………………………………………..21
1.5.2. Điều trị nội khoa…………………………………………………………………..22
1.5.3. Điều trị phẫu thuật………………………………………………………………..27
1.5.4. Điều trị can thiệp ít xâm lấn…………………………………………………..29
1.6. Tình hình điều trị chấn th−ơng thận kín trong n−ớc vμ trên thế giới….31
1.6.1. Tình hình điều trị chấn th−ơng thận trên thế giới………………………31
1.6.2. Tình hình điều trị CTT kín ở Việt Nam……………………………………31
Ch−ơng 2: Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu………………………………33
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu………………………………………………………………….33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………..33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………..33
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu……………………………………………………………..34
2.2.1. Ph−ơng pháp………………………………………………………………………..34
2.2..2. Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………34
2.2.3.Cách tiến hμnh nghiên cứu……………………………………………………..35
2.2.4. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………….35
2.3.5. Ph−ơng pháp xử lý số liệu……………………………………………………..40
Ch−ơng 3: Kết quả nghiên cứu…………………………………………………………..41
3.1. Chẩn đoán lâm sμng, Cận lâm sμng ctt điều trị bảo tồn không mổ…………41
3.1.1. Đặc điểm lâm sμng……………………………………………………………….41
3.1.2. Triệu chứng lâm sμng……………………………………………………………44
3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh:……………………………………………………………..46
3.1.4. CLS xét nghiệm……………………………………………………………………53
3.1.5. Chấn th−ơng thận đơn thuần vμ phối hợp với các chấn th−ơng khác.56
3.2. các ph−ơng pháp Điều trị chấn th−ơng thận………………………………….57
3.2.1. Điều trị nội khoa…………………………………………………………………..57
3.2.2. Kết quả điều trị…………………………………………………………………….64
3.2.3. Thời gian nằm viện……………………………………………………………….65
Ch−ơng 4: Bμn luận…………………………………………………………………………..66
4.1. Chẩn đoán lâm sμng, CLS chấn th−ơng thận điều trị bảo tồn không mổ.66
4.1.1. Đặc điểm chung……………………………………………………………………66
4.1.3. Đặc điểm của chẩn đoán hình ảnh…………………………………………..73
4.1.4. CLS xét nghiệm……………………………………………………………………77
4.2. Theo dõi vμ điều trị chấn th−ơng thận không mổ……………………………78
4.2.1. Thái độ điều trị CTT……………………………………………………………..78
4.2.2. Điều trị nội khoa…………………………………………………………………..79
4.2.3. Chỉ định điều trị can thiệp ít xâm hại………………………………………81
4.3. Kết quả điều trị………………………………………………………………………….82
4.4. Biến chứng trong quá trình điều trị……………………………………………….83
4.5. Thời gian điều trị………………………………………………………………………..84
Kết luận…………………………………………………………………………………………….85
Tμi liệu tham khảo
Phụ lục