Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012.Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS) là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi tình trạng thiếu oxy máu cấp, xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh sau một bệnh lý ở phổi hay bệnh lý ở cơ quan khác, trên phim Xquang phổi có hình ảnh tổn thương lan tỏa hai bên[1].
ARDS luôn là vấn đề được quan tâm ở các khoa điều trị tích cực, cả người lớn và trẻ em bởi tính chất nặng nề, sự khó khăn trong điều trị và tỉ lệ tử vong cao. Đã có nhiều nghiên cứu mang lại sự hiểu biết khá tường tận về sinh bệnh học cũng như đã có nhiều giải pháp tiên tiến được áp dụng tỷ lệ tử vong của ARDS vẫn còn rất cao, lên đến 40 – 70% tùy theo từng cơ sở hồi sức[2],[3].
Trước đây, việc chẩn đoánARDS dựa vào tiêu chuẩn AECC 1994 của Hội nghị thống nhất châu Mỹ – châu Âu về ARDS. Tiêu chuẩn này bao gồm: suy hô hấp khởi phát đột ngột, có tình trạng giảm oxy hoá máu kéo dài với chỉ số PaO2/FiO2 ≤ 200 cho ARDS và chỉ số PaO2/FiO2 = 200 – 300 cho tổn thương phổi cấp (ALI), X – quang có hình ảnh mờ đều 2 bên giống với hình ảnh của phù phổi cấp. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: áp lực mao mạch phổi bít ≥ 18 mmHg, hoặc có bằng chứng lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái[4].
Tuy nhiên sau 18 năm áp dụng, người ta nhận thấy những hạn chế của tiêu chuẩn AECC – 1994 như không xác định rõ tính chất “cấp tính”, không xác định rõ những trường hợp cấp tính trên nền một tình trạng thiếu oxy mạn tính, sự đồng thuận trong xác định tổn thương trên phim Xquang là không cao, rất khó khăn trong việc xác định hoặc loại trừ phù phổi cấp do tim hoặc do tăng áp lực thủy tĩnh, PaO2/FiO2 không ổn định với các mức PEEP hoặc và FiO2 khác nhau[5]. Vì vậy, tại Hội nghị Berlin 2012 về ARDS được tổ chức bởi Hội điều trị tích cực Châu Âu, Hội lồng ngực Hoa kỳ, Hội điều trị tích cực Hoa kỳ, một tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại mới dành cho ARDS đã được công bố. Theo đó không còn tồn tại khái niệm tổn thương phổi cấp (ALI) mà các trường hợp có PaO2/FiO2 ≤300 khi thở máy hoặc CPAP với PEEP ≥ 5 cmH2O đều được chẩn đoán là ARDS. Tùy vào mức độ thiếu oxy máu mà chia ra 3 mức độ nặng của ARDS là nhẹ, vừa và nặng tương ứng với mức độ giảm oxy máu. Ngoài ra Hội nghị cũng đưa ra khuyến cáo điều trị cho ARDS bao gồm các phương thức thông khí nhân tạo, điều trị hỗ trợ và việc sử dụng các thuốc an thần, giãn cơ. Theo đó thông khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp kết hợp với PEEP trung bình hoặc cao vẫn là chiến lược thông khí chủ đạo cho bệnh nhân ARDS[6],[7].
Sau khi Tiêu chuẩn Berlin 2012 được công bố, một số tác giả trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu đánh giá việc áp dụng tiêu chuẩn này trên đối tượng là trẻ em[8],[9]. Kết luận từ các nghiên cứu này đều cho thấy có thể áp dụng tiêu chuẩn Berlin 2012 cho đối tượng trẻ em trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng[8].
Việt Nam là một nước đang phát triển, tỷ lệ mắc các bệnh có nguy cơ tiến triển thành ARDS ở trẻ em như nhiễm khuẩn đường hô hấp do vi khuẩn hay virus, sốc nhiễm khuẩn, ngộ độc, đuối nước…còn cao.Bệnh nhân ARDS thường nhập viện trong tình trạng rất nặng do được chuyển qua các tuyến, thời gian diễn biến của bệnh dài nên việc điều trị rất khó khăn và tỷ lệ tử vong cao, lên đến trên 60%[10].Ở Việt Nam đã có một số tác giả quan tâm nghiên cứu về ARDS như Nguyễn Thị Oanh nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ARDS, Lê Đức Nhân, Phạm Thị Ngọc Thảo nghiên cứu về các chiến lược thông khí nhân tạo khác nhau cho bệnh nhân ARDS, Phan Thị Xuân nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng trong điều trị ARDS. Tuy nhiên các nghiên cứu này đều tiến hành trên đối tượng là người lớn. Với đối tượng là trẻ em, trước đó đã có một nghiên cứu của Phan Hữu Phúcvề dịch tễ, tỷ lệ mắc tại khoa điều trị tích cực nhi và các yếu tố liên quan với tử vong và tình trạng thở máy kéo dài của ARDS. Tuy nhiên nghiên cứu này vẫn áp dụng tiêu chuẩn AECC 1994 và được tiến hành trong giai đoạn khoa điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương chưa được nâng cấp, điều kiện về trang thiết bị điều trị, đặc biệt là máy thở còn hạn chế.
Vì vậy nếu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại Berlin 2012 có thể giúp các bác sĩ nhi khoa, đặc biệt là ở các tuyến dưới có thể nhận biết sớm và phân loại bệnh nhân ARDS theo mức độ nặng nhẹ để có thái độ xử trí kịp thời, giúp giảm tỷ lệ tử vong của bệnh này. Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu hệ thống nào được tiến hành nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ARDS ở trẻ em theo các mức độ nặng và cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ em theo khuyến cáo mới của Hội nghị Berlin 2012.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012“với 3 mục tiêu như sau:
MỤC TIÊU
1. Mô tảđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em theo phân loại của tiêu chuẩn Berlin 2012.
2. Nhận xét kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em theo khuyến cáo Berlin 2012.
3. Xác định một số yếu tố liên quan vớitỷ lệ tử vong của hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1:TỔNG QUAN 4
1.1.KHÁI NIỆM VÀ CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 4
1.2. TỶ LỆ MẮC VÀ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA ARDS Ở TRẺ EM 6
1.2.1. Tỷ lệ mắc 6
1.2.2. Tỷ lệ tử vong 8
1.3. NGUYÊN NHÂN ARDS Ở TRẺ EM 9
1.4. SINH LÝ BỆNH ARDS 11
1.4.1. Tổn thương cơ bản trong ARDS 11
1.4.2. Các giai đoạn tiến triển trong sinh lý bệnh trong ARDS 12
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ARDS Ở TRẺ EM 13
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng của ARDS theo giai đoạn tiến triển của bệnh 13
1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng của ARDS ở trẻ em 16
1.6. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM 19
1.6.1. Thông khí nhân tạo trong ARDS ở trẻ em 19
1.6.2. Điều trị hỗ trợ trong ARDS. 31
1.6.3. Khuyến cáo điều trị ARDS theo Hội nghị Berlin 2012 35
1.7. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI TỬ VONG CỦA ARDS Ở TRẺ EM 36
Chương 2 :ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ARDS. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 41
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 42
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 43
2.2.5. Nội dung và các biến nghiên cứu 43
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu 51
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 52
Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 53
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng và khu vực sống 53
3.1.2. Đặc điểm về bệnh nền và cơ địa đặc biệt của bệnh nhân. 54
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ARDS Ở TRẺ EM 55
3.2.1. Đặc điểm khởi phát 55
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán. 57
3.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng 62
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 65
3.3.1. Hiệu quả oxy hóa máu sau điều trị 66
3.3.2. Tỷ lệ tử vong tại khoa điều trị tích cực 71
3.3.3. Thời điểm tử vong và thời gian điều trị 73
3.3.4. Biến chứng điều trị 75
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI TỬ VONG ARDS Ở TRẺ EM 76
3.4.1. Liên quan giữa đặc điểm cơ địa bệnh nhân với tử vong ARDS 76
3.4.2. Liên quan giữa đặc điểm khởi phát với tử vong ARDS 77
3.4.3. Liên quan giữa mức độ nặng trước điều trị với tử vong ARDS 78
3.4.4. Liên quan giữa một số yếu tố theo dõi khi điều trị và tỷ lệ tử vong. 82
Chương 4:BÀN LUẬN 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 86
4.1.1. Đặc điểm tuổi, cân nặng, giới và địa dư 86
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh, bệnh nền và cơ địa đặc biệt 87
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ARDS Ở TRẺ EM 88
4.2.1. Đặc điểm khởi phát 88
4.2.2. Mức độ suy hô hấp 92
4.2.3. Đặc điểm về huyết động. 94
4.2.4. Đặc điểm về suy đa tạng. 95
4.2.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng. 96
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ARDS Ở TRẺ EM 98
4.3.1. Hiệu quả oxy hóa máu sau điều trị 98
4.3.2. Tỷ lệ tử vong tại khoa điều trị tích cực 102
4.3.3. Thời điểm tử vong và thời gian điều trị 106
4.3.4. Biến chứng điều trị 108
4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI TỬ VONG ARDS Ở TRẺ EM 110
4.4.1. Liên quan giữa một số yếu tố trước điều trị với tỷ lệ tử vong 110
4.4.2. Liên quan giữa một số yếu tố theo dõi khi điều trị với tỷ lệ tử vong 117
4.5. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 119
KẾT LUẬN 120
KIẾN NGHỊ 122
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn AECC 1994 5
Bảng1.2. Tiêu chuẩn Berlin 2012 6
Bảng 1.3. Nguyên nhân của ARDS 9
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng và khu vực sống. 53
Bảng 3.2. Đặc điểm về bệnh nền và cơ địa đặc biệt của bệnh nhân. 54
Bảng 3.3. Thời gian và tính chất khởi phát của ARDS ở trẻ em 55
Bảng 3.4. Nguyên nhân khởi phát ARDS ở trẻ em 56
Bảng 3.5. Căn nguyên vi sinh gây bệnh 57
Bảng 3.6. Các chỉ số thở máy ở nhóm thở máy thông thường 58
Bảng 3.7. Các chỉ số thông khí nhân tạo ở nhóm thở máy HFO 59
Bảng 3.8. Các chỉ số đánh giá mức độ thiếu oxy máu. 60
Bảng 3.9. Các chỉ số về huyết động và thuốc vận mạch của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán 61
Bảng 3.10. Tình trạng suy đa tạng 62
Bảng 3.11: Kết quả xét nghiệm khí máu 62
Bảng 3.12: Kết quả xét nghiệm công thức máu 63
Bảng 3.13: Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 64
Bảng 3.14: Kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản 65
Bảng 3.15. Thay đổi SpO2 trước và sau điều trị 66
Bảng 3.16. Thay đổi PaO2 trước và sau điều trị 67
Bảng 3.17. Thay đổi PaCO2 trước và sau điều trị 68
Bảng 3.18. Thay đổi chỉ số P/F trước và sau điều trị 69
Bảng 3.19. Thay đổi chỉ số OI trước và sau điều trị 70
Bảng 3.20. Tỷ lệ tử vong theo mức độ nặng 71
Bảng 3.21. Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân 72
Bảng 3.22. Thời gian điều trị của các nhóm bệnh nhân 74
Bảng 3.23. Biến chứng điều trị 75
Bảng 3.24. Thời điểm xuất hiện biến chứng1 75
Bảng 3.25. Tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn bệnh viện 76
Bảng 3.26. Liên quan giữa một số đặc điểm dịch tễ và tỷ lệ tử vong. 76
Bảng 3.27. Liên quan giữa đặc điểm khởi phát và tỷ lệ tử vong ARDS. 77
Bảng 3.28. Diện tích dưới đường cong ROC và điểm cắt 78
Bảng 3.29. Liên quan giữa SpO2 và PaO2 trước điều trị với tỷ lệ tử vong 79
Bảng 3.30. Liên quan giữa S/F và P/F với tỷ lệ tử vong. 79
Bảng 3.31. Liên quan giữa OI và OSI với tỷ lệ tử vong. 80
Bảng 3.32. Liên quan giữa tình trạng suy đa tạng và tỷ lệ tử vong. 80
Bảng 3.33. Kết quả phân tích đa biến các yếu tố trước điều trị 81
Bảng 3.34. Diện tích dưới đường cong và điểm cắt của P/F, S/F, OI và OSI 82
Bảng 3.35. Liên quan giữa theo dõi P/F, S/F, OI và OSI với tỷ lệ tử vong. 83
Bảng 3.36. Liên quan giữa biến chứng điều trị và tỷ lệ tử vong. 84
Bảng 3.37. Kết quả phân tích đa biến các yếu tố theo dõi điều trị 84
Bảng 4.1. Bảng tổng hợp tỷ lệ tử vong ARDS ở một số nghiên cứu trước 104
Bảng 4.2. Bảng tổng hợp các yếu tố liên quan với tỷ lệ tử vong ARDS ở trẻ em theo một số nghiên cứu trước đây. 11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thay đổi SpO2 trước và sau điều trị 66
Biểu đồ 3.2. Thay đổi PaO2 trước và sau điều trị 67
Biểu đồ 3.3. Thay đổi PaCO2 trước và sau điều trị 68
Biểu đồ 3.4. Thay đổi P/F trước và sau điều trị 69
Biểu đồ 3.5. Thay đổi OI trước và sau điều trị 70
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tử vong 71
Biểu đồ 3.7. Xác suất bệnh nhân còn sống theo thời gian. 73
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ ROC 78
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ ROC của theo dõi P/F, S/F, OI và OSI 82
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa OI và OSI 85