Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viện Nhi trung ương

Luận văn bác sĩ nội trú Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viện Nhi trung ương.Lồng ruột (LR) là trạng thái bệnh lý gây ra do một đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế cận, gây nên hội chứng tắc ruột cơ học và nghẹt ruột làm cản trở lưu thông của đường tiêu hóa và cản trở tuần hoàn mạch máu ruột gây hoại tử ruột, sốc nhiễm trùng nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời [8]. Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em, với tỉ lệ 1,57/1000 – 4/1000 trẻ mới sinh còn sống [8]. Trong đó lồng ruột ở trẻ lớn chiếm khoảng 1/4 tổng số các trường hợp [54].
Nếu lồng ruột ở trẻ nhũ nhi thường diến biến rất nhanh thì trái lại, lồng ruột ở trẻ lớn thường tiến triển chậm, triệu chứng ít điển hình nên thường chẩn đoán muộn [8], [35], [46], [54]. Hiện nay, chẩn đoán xác định lồng ruột thường không khó, có thể dựa vào một số dấu hiệu lâm sàng như đau bụng cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khối lồng… trường hợp khó có thể dựa vào siêu âm, X quang, CT Scanner… Tuy nhiên, chẩn đoán nguyên nhân thực thể gây lồng ruột vẫn gặp rất nhiều khó khăn, dẫn tới trẻ bị lồng ruột tái phát nhiều lần. Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ lớn do nguyên nhân thực thể được xác định trong mổ, không có bệnh nhân nào được chẩn đoán nguyên nhân trước mổ [10].

Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không mổ hoặc bằng phẫu thuật. Đối với LR ở trẻ nhũ nhi, thì phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay là các biện pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại tràng, thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải đẳng trương…. tỉ lệ phải mổ ngày càng giảm do được chẩn đoán sớm và sự cải tiến của các phương pháp tháo lồng không mổ [8]. Đối với LR ở trẻ lớn, chỉ định điều trị còn nhiều quan điểm khác nhau. Nguyễn Thanh Liêm, cho rằng lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi thường do nguyên nhân thực thể (túi thừa Meckel, polyp…) vì vậy nên2 điều trị bằng phẫu thuật để loại bỏ nguyên nhân gây lồng ruột [9]. Schuh S., cho rằng lồng ruột ở trẻ từ 2-5 tuổi nên được điều trị như trẻ nhũ nhi, chỉ định phẫu thuật với trẻ trên 6 tuổi bị lồng ruột [46]. Nghiên cứu của một số tác giả cho thấy chỉ có khoảng 20 – 25% lồng ruột ở trẻ lớn là có nguyên nhân thực thể. Mặt khác, việc can thiệp phẫu thuật ở trẻ em có thể gây ra những tác động không tốt đối với sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ như: tắc ruột sau mổ, sẹo xấu… Do đó, các tác giả này cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên được bắt đầu điều trị như trẻ nhũ nhi, phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc tìm thấy nguyên nhân [20], [44], [54].
Đã có nhiều công trình nghiên cứu về lồng ruột ở trẻ nhũ nhi (dưới 24 tháng tuổi) nhưng nghiên cứu lồng ruột ở trẻ lớn (từ trên 24 tháng tuổi đến 15 tuổi) còn ít.
Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viện Nhi trung ương” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột ở trẻ lớn được điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viên nhi Trung ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN……………………………………………………………………………………… i
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………..ii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ………………………………………iii
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………….iv
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………..viii
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………………………….ix
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa………………………………………………………… 3
1.1.1. Phôi thai học hệ tiêu hóa ……………………………………………………………… 3
1.1.2. Giải phẫu học của ruột ………………………………………………………………… 3
1.2. Sinh lý bệnh lồng ruột…………………………………………………………………….. 4
1.2.1. Nguyên nhân gây lồng ruột…………………………………………………………… 4
1.2.2. Các kiểu lồng ruột……………………………………………………………………….. 5
1.2.3. Cấu tạo khối lồng………………………………………………………………………… 7
1.2.4. Thương tổn giải phẫu bệnh…………………………………………………………… 7
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn………………………….. 8
1.3.1. Các đặc điểm chung…………………………………………………………………….. 8
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………………. 8
1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………………. 10
1.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn………………………………………………….. 12
1.4.1. Các phương pháp tháo lồng không mổ…………………………………………. 13
1.4.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật ………………………………………………. 14
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn…………………………………………………………………… 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………….. 21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 21v
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………. 21
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ……………………………………………… 22
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu…………………………………………………………………. 22
2.4.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân …….. 22
2.4.2. Các chỉ tiêu về chẩn đoán …………………………………………………………… 24
2.4.3. Các chỉ tiêu về đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn …………… 25
2.5. Các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu…………………………. 27
2.5.1 Tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng dưới màn chiếu x quang ……………. 28
2.5.2. Phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ………………………………………….. 30
2.5.3. Phẫu thuật mở …………………………………………………………………………… 31
2.6. Thu thập và xử lý số liệu……………………………………………………………….. 32
2.6.1. Thu thập số liệu…………………………………………………………………………. 32
2.6.2. Xử lý số liệu………………………………………………………………………………. 32
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………… 33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 34
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn………………………… 38
3.3. Chẩn đoán……………………………………………………………………………………. 41
3.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi …………………………….. 44
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 51
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn………………………… 51
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………………….. 51
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………………. 55
4.2. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn………………………………………………….. 57
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 62
KHUYẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.1 Tiền sử lồng ruột của đối tượng nghiên cứu 36
Bảng 3.2 Tiền sử điều trị lồng ruột của nhóm tái phát 37
Bảng 3.3 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến
khi vào viện
37
Bảng 3.4 Mối liên quan giữa khỏang thời gian vào viện với
tiền sử bị lồng ruột
38
Bảng 3.5 Mối liên quan giữa khoảng thời gian vào viện với
nhóm tuổi
38
Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi 39
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng nôn
với thời gian vào viện.
40
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng ỉa máu
với thời gian vào viện.
41
Bảng 3.9 Các phương tiện cận lâm sàng đã áp dụng trong
nghiên cứu
41
Bảng 3.10 Đường kính khối lồng trên siêu âm 42
Bảng 3.11 So sánh vị trí ban đầu của khối lồng trên phim
Xquang khi bơm hơi và trên siêu âm
42
Bảng 3.12 Chẩn đoán nơi chuyển đến. 43
Bảng 3.13 Chẩn đoán tại phòng khám cấp cứu ban đầu Bệnh viện Nhi trung ương.
43
Bảng 3.14 Nguyên nhân thực thể gây lồng ruột và phương tiện chẩn đoán
44
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột với nhóm tuổi
44
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột với
tiền sử lồng ruột
45vii
Bảng 3.17 Chỉ định phẫu thuật 46
Bảng 3.18 Phương pháp phẫu thuật 46
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với vị trí khối
lồng trên siêu âm
47
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với đường kính
khối lồng trên siêu âm.
48
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tuổi 48
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với khoảng
thời gian vào viện
49
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tiền
sử lồng ruột
49
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với triệu chứng
ỉa máu
50
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nguyên
nhân thực thể gây lồng ruột
50
Bảng 3.26 Tái phát sau điều trị 51
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với
nhóm tuổi
51
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với
tiền sử lồng ruột
52viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi …………………………………………..35
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới …………………………………………….39ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hệ tiêu hóa ………………………………………………………………………….. 3
Hình 1.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruộ………………………………………………………….. 4
Hình1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng…………………………………………………………. 7
Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khối lồng trên siêu âm ……………………………………. 8
Hình 2.1. Hình ảnh đại tràng giãn to khi bơm hơi …………………………………. 29
Hình 2.2. Phẫu thuật nội soi tháo lồng…………………………………………………. 31
Hình 2.3. Lồng ruột do túi thừa Meckel ……………………………………………….

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
1. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp thể quặt sau manh tràng, tạp chí y học thực hành, số 5, trang 160-161, năm 2016.
2. Chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, tạp chí y học thực hành, số 5, trang 4-7, năm 2016.
3. Kết quả chẩn đoán và điều trị lồng ruột ở trẻ lớn, hội nghị ngoại nhi, Bệnh viện Nhi đồng 2, năm 2016.
4. Bơm hơi đại tràng điều trị lồng ruột ở trẻ lớn, kỉ yếu hội nghị khoa học lần thứ XI, “ngoại nhi và chu sinh toàn quốc”, trang 138-139, tháng 9 năm 2016.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt
1. Trần Ngọc Bích (2006), “Lồng ruột ở trẻ bú mẹ và trẻ em”, Bệnh học ngoại. tập 1, tr. 273-286.
2. Trần Ngọc Bích, Phạm Thu Hiền và Nguyễn Gia Khánh (2001), “Các yếu tố tiên lượng góp phần vào chỉ định tháo lồng ở trẻ em dưới 24 tháng”, Tập san ngoại khoa. XLVI, tr. 23-29.
3. Đại học Y Dược Huế Bộ môn Nhi (2016), “Đặc điểm hệ tiêu hóa trẻ em”, Giáo trình Nhi khoa.
4. Nguyễn Hữu Chí, Nguyễn Thị Thanh Tâm và Đào Trung Hiếu (2011), “Đặc điểm lâm sàng và siêu âm lồng ruột được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi đồng I”, Y Học TP. Hồ Chí Minh. 15, phụ bản số 3, tr. 74-77.
5. Nguyễn Hữu Chí và các cộng sự. (2011), “Đặc điểm lâm sàng và siêu âm các biến chứng của túi thừa Meckel tại bệnh viện Nhi đồng 1”, Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh 2011. tập 15.
6. Trịnh Xuân Đàn (2008), “Bài giảng Giải Phẫu học”. tập 2, tr. 114-126.
7. Phạm Thu Hiền (2000), “Góp phần nghiên cứu các triệu chứng lâm
sàng và siêu âm trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh lồng ruột ở trẻ bú
mẹ”, luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội.
8. Nguyễn Thanh Liêm (2016), “Lồng ruột ở trẻ còn bú”, Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, tr. 127-135.
9. Nguyễn Thanh Liêm (2016), “Lồng ruột ở trẻ lớn”, phẫu thuật tiêu hóa
trẻ em, tr. 136-137.
10. Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Xuân Thụ và Trịnh Việt (1995), “Các
đặc điểm của lồng ruột ở trẻ em trên 24 tháng tuổi”, Ngoại khoa. tập 5,
tr. 26-28.11. Võ Tấn Long, Lê Tiến Đạt và Phạm Minh Hải (2010), “Phẫu thuật nội
soi điều trị lồng ruột do đa polyp: nhân hai trường hợp hội chứng
Peutz-Zeghers”, tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh 2010. 14, tr. 80-83.
12. Đỗ Thị Bích Nga và Lê Cao Sang (2015), “So sánh kết quả tháo lồng
bằng hơi và tháo lồng bằng nước trong điều trị lồng ruột cấp tính ở nhũ
nhi”, Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang, tr. 54-59.
13. Nguyễn Hồng Ninh (2003), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú bằng phương pháp bơm hơi tháo
lồng tại giường”, luận văn thạc sỹ.
14. Vũ Huy Nùng và Nguyễn Viết Hải (2011), “Đánh giá kết quả sớm điều
trị lồng ruột cấp tính ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi bằng bơm hơi tháo
lồng”, TẠP CHÍ Y Dược học quân sự SỐ 9, tr. 12-14.
15. Trần Văn Quyết (2011), “nghiên cứu chẩn đoán và điều trị lồng ruột tái
phát ở trể em”, luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội.
16. Nguyễn Văn Sách, Phan Văn Bé và Lê Cao Sang (2011), “Kết quả điều
trị lồng ruột cấp tính ở nhũ nhi tại Bệnh viện đa khoa An Giang”, Kỷ
yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang số tháng 10, tr. 85-92.
17. Huỳnh Lộc Sơn (2009), “Kết quả điều trị lồng ruột tái phát nhiều lần ở
trẻ em bằng nội soi ở bệnh viện nhi đồng 2 từ 08/2008 đến 09/2009″, Y
học TP. Hồ Chí Minh. Vol. 13, tr. 78-80.
18. Trần Ngọc Sơn và Nguyễn Đức Thắng (2015), “Đánh giá kết quả điều
trị phẫu thuật lồng ruột ở trẻ em”, Y Học TP. Hồ Chí Minh. phụ bản tập
19, số 5, tr. 13-16.
19. Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân (1993), “Ứng dụng siêu
âm trong chẩn đoán lồng ruột của bệnh nhi ở Viện nhi Trung ương
Huế”, Y học Việt Nam. 3, tr. 59-61.
20. Nguyễn Đức Thắng (2014), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lồng ruột ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương”, Luận văn thạc sỹ.21. Nguyễn Thị Thu Thủy, Trần Ngọc Bich và Chu Văn Tường (1999), “Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lồng ruột bán cấp và mạn tính ở trẻ em”, tạp chí ngoại khoa 2002. 3, tr. 23-28