NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ NỘI SOI BAO TỔN VÒI TỬ CUNG DO CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Luận án NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ NỘI SOI BAO TỔN VÒI TỬ CUNG DO CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG.Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp phôi làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung. CNTC xảy ra tại vòi tử cung (VTC) chiếm 98,3% (đoạn thành 2%, đoạn eo 10%, đoạn bóng 80%, đoạn loa 8%), các vị trí không phải VTC thường hiếm gặp [34]. CNTC là nguyên nhân thứ tư gây tử vong mẹ tại Anh [29] và là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ trong 3 tháng đầu tại Hoa Kỳ [34]. Một trong nguyên nhân gây tử vong cao ở bệnh nhân CNTC là do chẩn đoán muộn, bỏ qua cơ hội phát hiện bệnh từ giai đoạn chưa vỡ. Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, tần suất CNTC ngày càng tăng. Tại Hoa Kỳ, CNTC tăng từ 4,5/1000 thai nghén năm 1970 lên 19,7/1000 thai nghén năm 1992 [34]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW), tỷ lệ CNTC tăng từ 2,26% (2002) [30] lên 4,4% (2004) [17]. Nghiên cứu của Phan Văn Quyền và cộng sự tại Bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ trong 4 năm (2000 – 2003) lần lượt là 3,07% – 3,88% – 4,04% – 4,27% [18].

Trong 10 năm trở lại đây, sự phát triển siêu âm đầu dò âm đạo giúp phát hiện được những cấu trúc bất thường ở vùng tiểu khung ngay từ khi kích thước còn rất nhỏ. Ngành sinh hóa có thể phát hiện phCG ở nồng độ thấp
(PhCG < 25 mIU/ml). Sự kết hợp 2 tiến bộ trên đã giúp cho các nhà Sản phụ khoa có khả năng phát hiện sớm CNTC ngay từ khi khối chửa còn nhỏ và chưa bị vỡ [25]. Việc chẩn đoán sớm CNTC chưa vỡ giúp giảm tỷ lệ tử vong, tạo cơ hội cho bệnh nhân có nhiều lựa chọn điều trị như điều trị theo dõi, điều trị Methotrexate, điều trị phẫu thuật nội soi (đặc biệt là điều trị bảo tồn). Tại Việt Nam, năm 1992 Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện NSOB cắt túi mật đầu tiên. Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện Phụ sản Trung ương) nội soi chẩn đoán bằng nhìn trực tiếp được thực hiện từ năm 1980 và phẫu thuật nội soi được thực hiện từ năm 1996. Theo nghiên cứu của  Tạ Thị Thanh Thủy trong 2 năm (2001 – 2002) tại Bệnh viện Hùng Vương trong tổng số 1.076 trường hợp CNTC, có 965 trường hợp phẫu thuật chiếm 90%, trong đó bảo tồn VTC là 54 trường hợp chiếm 6% [20]. Theo Nguyễn Đức Hinh, trong 10 năm (từ 1995 – 2004), BVPSTW đã mổ NS cho 3.096
trường hợp CNTC, tỷ lệ mổ NS bảo tồn VTC là 15,6% [9]. Nghiên cứu của Michael J. Heard và John E. Buster trên tổng số 1.614 BN chửa VTC chưa vỡ được mổ nội soi (NS) bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công là 93,4% [32].
Ngày nay, NSOB là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và điều trị hiệu quả CNTC chưa vỡ. Khi chẩn đoán sớm CNTC chưa vỡ, NSOB sẽ đơn giản hơn, mất máu ít hơn, thời gian nằm viện ngắn, đặc biệt khả năng bảo tồn VTC thành công cao hơn, mang nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [25].
Xuất phát từ thực tế trên, nhằm góp phần vào sự phát triển của chẩn đoán và điều trị nội soi bảo tồn CNTC chưa vỡ, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung do chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chửa ngoài tử
cung chưa vỡ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
2. Nhận xét kết quả điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung chưa vỡ tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu, sinh lý vòi tử cung, cơ chế chửa ngoài tử cung và tổn
thương giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung 3
1.1.1. Giải phẫu vòi tử cung 3
1.1.2. Sinh lý và chức năng vòi tử cung 5
1.1.3. Cơ chế chửa ngoài tử cung 6
1.1.4. Giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung tại vòi tử cung 6
1.2. Định nghĩa chửa ngoài tử cung 8
1.3. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 9
1.3.1. Dựa vào lâm sàng 9
1.3.2. Dựa vào xét nghiệm và thăm dò chức năng 10
1.4. Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung 12
1.4.1. Điều trị nội khoa 12
1.4.2. Điều trị ngoại khoa 15
1.5. Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị trên thế giới và tại Việt Nam. 20
1.5.1. Trên thế giới 20
1.5.2. Phẫu thuật nội soi tại Việt Nam 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu 22
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 22
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 22
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2. Cỡ mẫu 23
2.2.3. Biến số và các chỉ số nghiên cứu 23
2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin nghiên cứu 25 
2.2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 25
2.2.6. Hạn chế của nghiên cứu 25
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 26
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
3.1. Tỷ lệ mổ nội soi bảo tồn CNTC 27
3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 27
3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 28
3.4. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 28
3.5. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 29
3.6. Một số yếu tố liên quan của CNTC 29
3.7. Kết quả một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán CNTC sớm 30
3.7.1. Triệu chứng cơ năng của CNTC 30
3.7.2 Triệu chứng thực thể của CNTC 31
3.7.3. Nồng độ bhCG huyết thanh (mUI/ml) trước mổ 32
3.7.4. Chẩn đoán hình ảnh siêu âm đường âm đạo 33
3.8. Kết quả điều trị nội soi bảo tồn CNTC chưa vỡ 34
3.8.1. Số lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật 34
3.8.2. Vị trí, tình trạng, kích thước khối chửa khi phẫu thuật 35
3.8.3. Nồng độ bhCG huyết thanh (mUI/ml) sau mổ 36
3.8.4. Kết quả điều trị 37
3.8.5. Thời gian phẫu thuật 37
3.8.6. Điều trị nguyên bào nôi 37
3.8.7. Số ngày điều trị sau phẫu thuật và Thời gian nằm viện điều trị .. 38
Chương 4: BÀN LUẬN 39
4.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân 39
4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39
4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 39
4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 40
4.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 40
4.1.5 Tiền sử sản phụ khoa của bệnh nhân 41
4.2 Đặc điểm cận lâm sàng, lâm sàng của bệnh nhân 43 
4.2.1 Triệu chứng cơ năng 43
4.2.2 Triệu chứng thực thể 45
4.2.3 Xét nghiệm định lượng phCG 47
4.2.4 Siêu âm chẩn đoán CNTC 48
4.3 Kết quả điều trị nội soi bảo tồn 50
4.3.1 Số lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật 50
4.3.2. Kích thước khối thai 51
4.3.3. Tình trạng khối thai và phương pháp xử trí 51
4.4 Diễn biến và theo dõi sau mổ 54
KẾT LUẬN 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộmôn Giải phẫu bệnh(2002), “Bệnh của vòi tửcung”, Bài giảng Giải phẫu bệnh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 109 – 114.

2. Bộmôn Giải phẫu học(1985), “Giải phẫu bộphận sinh dục nữ”, Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 330 – 332.

3. Bộmôn Mô học và Phôi thai học(2002), “Cấu trúc mô học hệsinh dục nữ”, Bài giảng Mô học và Phôi thai học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.531 – 594.

4. Bộ môn Phụ sản (2006), “Chửa ngoài tử cung”, Bài giảng Sản phụkhoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 269 – 281.

5. Bộmôn Sinh lý học(2001), “Thụthai, mang thai”, Sinh lý học tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 119 – 134.

6. Dương ThịCương(2000),“Chửa ngoài tửcung”, Bách khoa thưbệnh học tập I, Trung tâm biên soạn Từ điển Quốc gia, Hà Nội, tr. 119 – 121.

7. Phan Trường Duyệt(2006), Kỹthuật hiện đại ứng dụng trong thăm dò phụkhoa, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹthuật Hà Nội, Hà Nội.

8. Bontis J.N; Dinas K.D (2000), “Management of hydrosalpinx: reconstructive suregy or IVF?”, Annals of the New York Academy of Science, 900, pp. 260 – 271.

9. Cobellis, E.De Lucia(2000), “Treatment for repeat tubal ectopic pregna ncy”, International Journal of Gynecology &Obstetrics, 68(2000), pp. 47 – 48.

10. Nguyễn Văn Hà(2004), Đánh giá giá trịchẩn đoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tửcung bằng phương pháp nội soi tại bệnh viện Phụsản Trung ương năm 2004, Luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

11. Nguyễn Đức Hinh(2005),“Tổng kết chặng đường 10 năm áp dụng nội soi ổbụng của BVPSTW”, Nội san SPK, Số đặc biệt, Hội nghị đại biểu SPK và KHHGĐViệt Nam khóa XV, Kỳhọp thứ3, tr. 107 – 114.

12. Michael J. Heard and John E. Buster (2003), “Ectopic Pregnancy”, Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 9th Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 9th edition, pp. 72 – 87.

13. Vương Tiến Hòa(2002), Nghiên cứu một sốyếu tốgóp phần chẩn đoán sớm chửa ngoài tửcung, Luận án Tiến sĩY học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

14. Margareta D; Pisarka; Sandra A; Carson(1999), “Incidence and risk factors for ectopic pregnancy”, Clinical Obstetricsand Gynecology, Vol (42); No 1, pp. 2 – 8.

15. Nguyễn Văn Học(2004), Nghiên cứu sửdụng Methotrexate trong điều trịchửa ngoài tửcung chưa vỡtại bệnh viện Phụsản Hải Phòng, Luận án Tiến sĩY học, Học viện Quân y, Hà Nội.

16. ĐỗKính(2002), “Mô học”, Bài giảng Mô học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 553 – 556.

17. Matthew A; Cohren MD; Mark V (1999), “Expectant management of ectopic pregnancy”, Clinical Obstet and Gynecol, Vol 42, No1, pp. 48 – 54.

18. ĐỗThịNgọc Lan(1999), “ Điều trịchửa ngoài tửcung bằng phẫu thuật nội soi”, Nội soi trong phụkhoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 63 – 64.

19. Seifer DB; Gutmann JN; Grant WD; Kamps CA; De Cherney AH(1993), “Comparison of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomy at laparotomy for ectopic pregnancy”, Obstet Gynecol, 81(3), pp. 378 – 382.

20. Nguyễn ThịHuỳnh Mai(2005), “Nhân một trường hợp thai làm tổtrong ổbụng”, Nội san Sản phụkhoa, S ố đ ặc bi ệt th áng 7/2005, tr. 81- 85.

21. Đoàn ThịBích Ngọc, Đoàn ThịThúy Hà(2003), “Bảo tồn vòi trứng bằng phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trịchửa ngoài tửcung”, Nội san SPK, Phan Thiết 15 – 16/7/2003, tr. 92 – 96.

22. Gordon A. (1993), “The history and development of endosscopic surgery”, Endoscopic surgery for Gynaecologists, W.B. Saunders company LTD, pp. 3- 7.

23. Mark A. Damario; John A. Rock (2008), “Ectopic Pregnancy”, Te Linde Operative Gynecology,10thEdition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, pp. 800 – 815.

24. Võ Thành Ngọc(2006), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trịchẩn đoán chửa ngoài tửcung bằng siêu âm đầu dò âm đạo, Luận văn Thạc sĩY học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

25. Rajesh Varma and Lawrence Mascarehas (2002), “Evidence – Based management of ectopic pregnancy”, Current Obstet Gynecol, 12, pp. 191 – 199.

26. Daya S (2005), “Life table analysis to generate cumulative pregnancy rate in assisted reproduction: are we overestimating our success rate?”, Hum Reprod, Vol (20), pp. 1135 – 1143.

27. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (1999), “Tổng quan triển vọng của phẫu thuật nội soi trong phụkhoa”, Tài liệu phẫu thuật nội soi cơbản, Hội Sản phụkhoa Việt Nam, Bệnh viện Phụsản TừDũ, Thành phốHồChí Minh, tr. 1- 7.

28. Bruhat MA; Mage G; Pouly JL et al(1991), “Operative laparoscopy”, New York: Med – Science /Mc Graw – Hill, pp. 135 – 143.

29. Phan Văn Quyềnvà cộng sự(2004), “Tình hình thai ngoài tửcung tại bệnh viện Từ Dũ năm 2000 – 2003”, Hội nghịViệt – Pháp về Sản Phụ khoa vùng châu Á – Thái Bình Dương,tr. 115- 121.

30. ĐỗKim Sơn(1998), “Những ứng dụng của PTNS tại Bệnh viện Việt Đức kết quảtriển vọng”, Hội thảo lần thứnhất vềPTNS và NS can thiệp ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị, H ội Ngoại khoa Việt Nam, Hà Nội, tr 1- 9.

31. TạThịThanh Thuỷvà ĐỗDanh Toàn(2004), “ Điều trịthai ngoài tửcung với Methotrexate, một nghiên cứu thực nghiệm không so sánh tại

Bệnh viện Hùng Vương”, Hội nghịkhoa học kỹthuật Bệnh viện Hùng Vương, tr. 60- 65.

32. Job – Spira N; Bouyer J; Pouly JL; Coste J (2000), “Fertility following radical, conservative – surgical or medical treatment for tubal pregnanacy: a population – based study ”, Br J Obstet Gynecol, 107, pp. 714 – 721.

33. VũThanh Vân(2006), Điều trịchửa ngoài tửcung bằng Methotrexate tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 3/2005 tới 7/2006, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩNội trú các bệnh viện, Trường Đại học Y Hà nội, Hà Nội.

34. Kelly R.W; Martin S.A; Strickle R.C (1979), “Delayed hemorrhage in conservative surgery for ectopic pregnancy”, Am J O bstet Gynecol, pp. 225 – 233