Nghiên cúu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện nhi Trung Ương

Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. VRT có bênh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu. Do vậy, việc chẩn đoán VRT vẫn là một thử thách lớn đối với các thầy thuốc. Ngày nay, tuy hiểu biết về viêm ruột thừa và các phương tiện chẩn đoán ngày càng hoàn thiện nhưng tỷ lệ viêm phúc mạc (VPM) do viêm ruột thừa ở nước ta vẫn còn ở mức rất cao. Chẩn đoán muộn và không điều trị kịp thời là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT). Trẻ càng nhỏ thì việc chẩn đoán càng khó khăn và tỷ lệ VPM càng lớn [11].

Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa là một biến chứng nặng hay gặp trên lâm sàng, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em vẫn còn khá cao theo các báo cáo trong và ngoài nước:

– Tại bệnh viện đại học Malaysia, tỷ lệ VPMRT là 59% (2002 – 2006) [65].

– Tại Mỹ, tỷ lệ VPMRT ở trẻ < 4 tuổi từ 1 – 2/10.000/năm [49].

– Tại khoa Nhi, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, tỷ lệ VPMRT là 47% (1999 – 2002) [1].

– Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ VPMRT là 11% (1999 – 2006) [25].

– Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ VPMRT là 20% (2001 – 2003) [18].

Điều trị VPMRT là mổ cấp cứu ngay khi được chẩn đoán xác định.

Mục đích là cắt ruột thừa, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng tránh áp xe tồn dư, kháng sinh sau mổ để điều trị viêm phúc mạc. Leap và Ramenfrky là người đầu tiên đề xuất đưa nội soi vào chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em và kết hợp với cắt ruột thừa bằng kỹ thuật có mở bụng hỗ trợ, kỹ thuật “ngoài” vào năm 1981. Cắt ruột thừa nội soi tiếp sau đó cũng được Kurt Semm thực hiện từ năm 1983 [66], cũng như Fleming J. Và Wilson B với các kỹ thuật “ngoài, trong, phối hợp” [53], [54]. Trong những năm đầu của thập niên 90 với sự bùng nổ phẫu thuật nội soi lan nhanh trên toàn thế’ giới thì cắt RT viêm bằng nội soi cũng phát triển theo. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT thì còn nhiều quan điểm chưa thống nhất [3G], [45]. Cho đến những năm gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ về dụng cụ và sự tiến bộ của gây mê hồi sức, phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị VPMRT ở trẻ em đã được nhiều tác giả trên thế” giới thực hiên và đều nhận thấy hiêu quả của nó không khác gì so với mổ mở cộng thêm với các ưu điểm mà phẫu thuật nội soi vốn có [51], [52], [5ổ], [ổ7], [ổ9].

ở Viêt Nam, cũng có nhiều công trình nghiên cứu áp dụng PTNS để điều trị VPMRT ở người lớn đạt kết quả tốt, tỷ lê thành công cao như của Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc là 9ổ% (năm 2GG3), của Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn An, Lê Phong Huy là 87% (năm 2GG3), của Đào Tuấn là 98% (năm 2GG7) [5], [7], [2ổ]. Đối với trẻ em, cũng đã có một số công trình nghiên cứu áp dụng PTNS điều trị VRT như của Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiêp và cộng sự (1999 – 2GGổ) tại Bênh viên Trung ương Huế, của Vũ Thanh Minh (2GG1 – 2GG3) tại Bênh viên Nhi Trung ương [18], [25]. PTNS điều trị VPM do VRT ở trẻ em hầu như chưa có nghiên cứu nào được thực hiên để từ đó có đối chứng so sánh kết quả với các tác giả ngoài nước, liêu phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT ở trẻ em Viêt Nam có an toàn và hiêu quả hay không?. Xuất phát từ thực tế’ đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT ở trẻ em tại Bênh viên Nhi Trung ương nhằm hai mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPMRT ở trẻ em.

2. Đánh giá kết quả điều trị VPMRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi o bụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa 3

1.1.1. Phôi thai học 3

1.1.2. Giải phẫu ruột thừa 3

1.2. Giải phẫu bênh và sinh lý bênh 6

1.2.1. Giải phẫu bênh 6

1.2.2. Sinh lý bênh 7

1.3. Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc 9

1.3.1. Phúc mạc 9

1.3.2. Sự hấp thu của phúc mạc 9

1.3.3. Sự tiết dịch của phúc mạc 10

1.3.4. Thần kinh của phúc mạc 10

1.3.5. Phân loại viêm phúc mạc 12

1.4. Dịch tễ học 13

1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMRT ở trẻ em 14

1.5.1. Lâm sàng 14

1.5.2. Cận lâm sàng 15

1.6. Phương pháp điều trị 16

1.6.1. Mổ mở 16

1.6.2. Mổ nội soi 18

1.7. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi 22

1.7.1. Chỉ định: 22

1.7.2. Chống chỉ định: 23

1.7.3. Kỹ thuật mổ nội soi ở trẻ em 24

1.8. Biến chứng 28

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 30

2.1. Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bênh nhân 30

2.1.2. Đối tượng không nằm trong diên nghiên cứu 30

2.2. Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1. Loại hình nghiên cứu 30

2.2.2. Trang thiết bị cho phẫu thuật nôi soi 31

2.3. Kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu 32

2.3.1. Chuẩn bị bênh nhân 32

2.3.2. Nhóm phẫu thuật viên 33

2.3.3. Kỹ thuật mổ 33

2.3.4. Đặt dẫn lưu ổ bụng 36

2.3.5. Xử trí các tình huống phức tạp 37

2.3.6. Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật 37

2.3.7. Thu thập thông tin và xử lý số liêu 38

2.3.8. Theo dõi và điều trị sau mổ 39

2.4. Phương pháp đánh giá kết quả 40

2.4.1. Kết quả thành công của PTNS 40

2.4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật 40

2.5. Xử lý số liêu 41

2.5.1. Thu thập số liêu 41

2.5.2. Phương pháp xử lý số liêu 41

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 42

3.1. Đặc điểm chung của bênh nhân trước mổ 42

3.1.1. Phân bố bênh nhân theo nhóm tuổi 42

3.1.2. Phân bố bênh nhân theo giới tính 43

3.2. Đặc điểm lâm sàng 43

3.2.1. Phân bố bênh nhân theo thời gian được phẫu thuật 43

3.2.2. Phân bố bênh nhân có bênh phối hợp trong nhóm PTNS 45

3.2.3. Phân bố bênh nhân theo triệu chứng lâm sàng 45

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 47

3.3.1. Phân bố bênh nhân theo số lượng bạch cầu và tỷ lê bạch cầu đa

nhân trung tính 47

3.3.2. Phân bố bênh nhân theo kết quả siêu âm ổ bụng 48

3.3.3. Kết quả chụp X.Quang ổ bụng không chuẩn bị 48

3.4. Kết quả trong phẫu thuật 48

3.4.1. Tình trạng ổ bụng 48

3.4.2. Tình trạng ruột thừa 49

3.4.3. Chẩn đoán trong phẫu thuật 49

3.5. Kết quả phẫu thuật nội soi 50

3.5.1. Số đường vào ổ bụng dùng để phẫu thuật 50

3.5.2. Phương pháp xử trí ruột thừa bằng PTNS 50

3.5.3. Phương pháp cắt ruột thừa nội soi 51

3.5.4. Kỹ thuật xử lý gốc RT trong PTNS 51

3.5.5. Xử lý ổ bụng 52

3.5.6. Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi 52

3.5.7. Tỷ lê chuyển từ PTNS sang mổ mở 54

3.6. Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật nội soi 55

3.6.1. Thời gian liêt ruột sau phẫu thuật nội sôi 55

3.6.2. Thời gian đau sau phẫu thuật nội soi 55

3.6.3. Thời gian rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi 56

3.6.4. Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi 56

3.6.5. Thời gian nằm viên sau phẫu thuật nội soi 57

3.6.6. Kết quả giải phẫu bênh lý ruột thừa nhóm PTNS 57

3.7. biến chứng sau phẫu thuật nội soi 58

3.7.1. Biến chứng sớm sau phẫu thuật nội soi 58

3.7.2. Biến chứng muộn sau PTNS 58

3.7.3. Liên quan giữa đặt dẫn lưu ổ bụng và biến chứng sau PTNS 59

Chương 4: Bàn luân 60

4.1. Đặc điểm bênh nhân trước khi phẫu thuật 60

4.1.1. Tuổi 60

4.1.2. Giới tính 60

4.1.3. Thời gian bị bênh trước khi phẫu thuật 60

4.1.4. Đặc điểm lâm sàng: 61

4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 61

4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi 62

4.2.1. Chỉ định PTNS 62

4.2.2. Vị trí của ruôt thừa 63

4.2.3. Tình trạng ổ bụng 63

4.2.4. Xử lý ruôt thừa 63

4.2.5. Tưới rửa và dẫn lưu ổ bụng 64

4.2.6. Thời gian tiến hành phẫu thuật nôi soi 65

4.3. Kết quả theo dõi và điều trị sau phẫu thuật nôi soi 66

4.3.1. Thời gian liêt ruôt sau phẫu thuật nôi soi 66

4.3.2. Thời gian bênh nhân đau sau phẫu thuật nôi soi 66

4.3.3. Thời gian nằm viên sau phẫu thuật nôi soi 67

4.4. Biến chứng sau phẫu thuật 68

Kết luận 70

Kiến nghị 72

Tài liệu tham khảo

Phụ lục