Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi đường mật kèm theo

Ung thư đường mật (UTĐM) là danh từ dùng để chỉ những khối u ác tính xuất phát từ biểu mô của đường mật. Bệnh tương đối hiếm gặp, chiếm 2% tổng số các bệnh ung thư và chiếm khoảng 10%-15% trong các ung thư nguyên phát của gan. Bệnh có tính chất ác tính cao, tiên lượng xấu và hầu hết bệnh nhân tử vong trong vòng 6 tháng đến 1 năm nếu không thể phẫu thuật cắt bỏ    được    khối    u. Đặc    điểm    của    bệnh    là tiến triển    âm    thầm,    lặng    lẽ nên
thường chẩn đoán muộn. Do vậy, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ phẫu thuật cắt được u và tỷ lệ phẫu thuật triệt căn còn thấp [40], [44].
Đa số các trường hợp UTĐM không tìm thấy yếu tố bệnh nguyên [48]. Tuy nhiên một số yếu tố nguy cơ đã được xác nhận như: xơ hoá đường mật nguyên phát, nang ống mật chủ, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan, sỏi mật, bệnh Caroli, viêm gan C…[43], [44], [45], [50], [51]. Trong đó, sỏi mật là yếu tố nguy cơ rất lớn của UTĐM. Trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có sỏi mật từ 1,5 – 9,4% [15], [55], [57], [58], [73], [76], [77], [84], [91]. Ở nước ta, tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2002 -2005, UTĐMTG có sỏi mật kèm theo là 28,5%, UTĐMNG có sỏi mật kèm theo là 15,5% [15], [28], [37]. Liên quan giữa UTĐM và sỏi mật đã được nhiều tác giả nghiên cứu kể từ sau thông báo của Sane và Mac Callum năm 1942. Jan .J.J thì cho rằng sự tiếp xúc lâu dài của đường mật với dịch mật nhiễm trùng cùng với các sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn trong đường mật, sự kích thích cơ học của sỏi, sự mất ổn định của đường mật (trào ngược, ứ mật, …) là những yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của UTĐM [67]. Đến nay Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTĐM. Tại bệnh viện Việt Đức, năm 1987 Đỗ Kim Sơn đã báo cáo 3 trường hợp được phẫu thuật u bóng Vater. Năm 2004, Đoàn Thanh Tùng và cộng sự đã nghiên cứu UTĐM trong gan [42]. Năm 2005
Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự nghiên cứu UTĐM ngoài gan [29]. Năm 2006 Đoàn Thanh Tùng và cộng sự báo cáo tình hình UTĐM tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001-2005 [44]… Trong thực tế, UTĐM trên bệnh nhân có sỏi mật dễ bị bỏ sót, do lâm sàng của bệnh cảnh sỏi mật thường điển hình hơn và yếu tố sỏi che khuất tổn thương ung thư trên chẩn đoán hình ảnh. Tới nay, chưa có đề tài nào nghiên cứu UTĐM có sỏi mật kèm theo.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi đường mật kèm theo” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, với hai mục tiêu:
1.    Mô    tả    đặc    điểm    lâm sàng,  cận lâm sàng và    tổn  thương ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo.
2.     Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT    3
1.1.1.    Phân chia thuỳ gan    3
1.1.2.    Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan    6
1.1.3.    Mạch máu của gan    7
1.2.    LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT    8
1.2.1.    Các nghiên cứu nước ngoài    8
1.2.2.    Các nghiên cứu trong nước    10
1.3.    GIẢI PHẪU BỆNH    11
1.3.1.    Đại thể    11
1.3.2.    Vi thể    14
1.4.    DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT    15
1.4.1.    Dịch tễ học    15
1.4.2.    Các yếu tố nguy cơ trong ung thư đường mật    15
1.5.    CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT    16
1.5.1.    Lâm sàng    16
1.5.2.    Cận lâm sàng    17
1.6.    ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT    23
1.6.1.    Điều trị phẫu thuật    23
1.6.2.    Điều trị hoá chất và tia xạ    25
1.6.3.    Điều trị bằng quang động học     26
1.6.4.    Điều trị ít xâm hại    26
1.7.    KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT    28
1.7.1.    Kết quả điều trị gần    28
1.7.2.    Kết quả điều trị xa    29
Chương 2. ĐÔÌ TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    30
2.1.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    30
2.1.1.    Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân    30
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    30
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    30
2.3.    NỘI DUNG NGHIÊN CỨU    30
2.3.1.    Đặc điểm lâm sàng    30
2.3.2.    Triệu chứng cận lâm sàng    31
2.3.3.    Điều trị phẫu thuật    32
2.3.4.    Biến chứng sau mổ    34
2.3.5.    Tổn thương trong mổ, kết quả nuôi cấy dịch mật và giải phẫu bệnh .3 4
2.3.6.    Kết quả điều trị    35
2.4.    PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU    36
Chương 3. KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU    37
3.1.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG
UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÀ SỎI MẬT KÈM THEO    37
3.1.1.    Đạc điểm lâm sàng    37
3.1.2.    Đạc điểm cân lâm sàng    41
3.1.3.    Đạc điểm tổn thương trong mổ, kết quả mô bênh học và nuôi
cấy dịch mât    45
3.2.    KẾT QUẢ PHẪU THUẬT    48
3.3.    KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    49
Chương 4. BÀN LUẬN    52
4.1.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG
UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT CÓ SỎI MẬT KÈM THEO    52
4.1.1.    Đặc điểm lâm sàng    52
4.1.2.    Đặc điểm cận lâm sàng    58
4.2.    KẾT QUẢ PHẪU THUẬT    63
4.3.    ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG UNG THƯ TRONG MỔ VÀ KẾT
QUẢ NUÔI CẤY VI KHUẨN DỊCH MẬT    64
4.3.1.    Vị trí u và sỏi    64
4.3.2.    Di căn ung thư    65
4.3.3.    Kết quả dịch mật và nuôi cấy dịch mật    66
4.4.    KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH    67
4.5.    KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    68
4.5.1.    Kết quả điều trị gần    68
4.5.2.    Kết quả điều trị xa    68
KẾT LUẬN    70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC