Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy thận cấp do viêm tụy cấp
Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy thận cấp do viêm tụy cấp.Suy thận cấp (STC) là một bệnh cảnh lâm sàng thường gặp trong hồi sức cấp cứu, tuỳ theo tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng trong các nghiên cứu mà STC có tỷ lệ mắc từ 1 – 35% [1],[2]. Tỷ lệ tử vong của STC trong ICU cũng rất khác nhau theo nhiều nghiên cứu. Những năm gần đây mặc dù có nhiều biện pháp điều trị mới giúp dự phòng và làm chậm tiến triển của quá trình suy thận, cũng như những biện pháp điều trị thay thế thận ngày càng phát triển và được áp dụng rộng rãi trong ICU nhưng tỷ lệ tử vong chung vẫn từ 15 – 60% [1],[3]. STC cần phải lọc máu tử vong cao hơn STC không phải lọc máu từ 50 – 80% [2],[3]. STC kết hợp với suy đa tạng trong bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp (VTC) tử vong dao động từ 50 – 90% [3],[4]. Vì vậy việc cần nhanh chóng xác định nguyên nhân, chẩn đoán sớm STC từ đó đưa ra được kế hoạch điều trị. Việc chẩn đoán và điều trị sớm STC có ý nghĩa rất lớn trong việc ngăn cản diễn biến tới hội chứng suy đa tạng, giúp giảm biến chứng và tỉ lệ tử vong của STC.
Tại các khoa Hồi sức tích cực, một tỷ lệ không nhỏ những bệnh nhân STC do VTC. Theo Lê Thị Diễm Tuyết (2010) [1] tỷ lệ STC do VTC là 7,5%. Trong nghiên cứu H-Y Lin (2011) [5] và cộng sự tỷ lệ này là 8,3%.
Cơ chế bệnh sinh của STC do VTC là do các chất trung gian hóa học được giải phóng trong quá trình viêm gây giãn mạch hệ thống, thoát mạch dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, giảm tưới máu thận, giảm mức lọc cầu thận. Vai trò của hệ RAA và hệ thần kinh giao cảm gây co mạch thận, giảm dòng máu tới thận gây STC. Tăng áp lực ổ bụng (ALOB) trong VTC cũng là yếu tố quan trọng tham gia vào cơ chế STC do VTC. Bên cạnh đó vai trò của các cytokin được sản sinh trong quá trình viêm gây tổn thương trực tiếp màng đáy cầu thận cũng được các tác giả đề cập đến [2],[4],[6].
Ngày nay nhờ những ứng dụng khoa học kỹ thuật hiện đại trong lĩnh vực điều trị như lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch (CVVH), cũng như thống nhất được những chỉ định về điều trị nội khoa, ngoại khoa [7],[8],[9], đã hạn chế được nhiều biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong của VTC. Tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ những bệnh nhân VTC nhập ICU có biến chứng STC mà nguyên nhân chủ yếu vẫn là tình trạng bù không đủ dịch, nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến suy thận mạn [6].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về STC ở bệnh nhân VTC như của Petejova (2013) [6], H-Y Lin (2011) [5], Hao – Li (2010) [4], tuy nhiên những nghiên cứu này chưa đưa ra được những khuyến cáo rõ ràng nhằm hạn chế biến chứng STC do VTC. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy thận cấp do viêm tụy cấp” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân suy thận cấp do viêm tụy cấp.
2. Nhận xét hiệu quả của một số biện pháp điều trị suy thận cấp do viêm tụy cấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy thận cấp do viêm tụy cấp
1. Lê Thị Diễm Tuyết (2010). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy thận cấp tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.
2. Schrier, Wei Wang (2004). Acute Renal Failure and Sepsis. N Engl J Med, 351, 59 – 69.
3. Nguyễn Thị Thanh Thủy (2005), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai, 330, Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Hao Li, Zhaoxin Qian, Xiaoliang Liu (2010). Risk factors and outcome of acute renal failurein patients with severe acute pancreatitis.
Journal of Critical Care, 25, 225-229.
5. H-Y- Lin, Jiun-Lai (2011). Acute renal failure in severe pancreatitis: A population-based study. Upsala Journal of Medical Sciences, 116, 155-159
6. Nadezda Petejova, Arnost Martinek (2013). Acute kidney injury following acute pancreatitis: A review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 157(2),105-113.
7. Vũ Đức Định, Đỗ Tất Cường, Nguyễn Gia Bình (2011). Nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp lọc máu liên tục trong viêm tụy cấp nặng. Y học thực hành, 9(783).
8. Scott Tenner, John Baillie, John DeWitt (2013). American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. The
American College of Gastroenterology, 10(1), 1-16.
9. Ronald F. Martin, Amanda R. Hein (2013). Operative Management of Acute Pancreatitis. Surg Clin N Am, 1-16.
10. Frossard J.L, Hadengue A, and Pastor C.M (2001). New serum markers for the detection of severe acute pancreatitis in humans. Am J Respir Crit Care Med, 164(1), 162-170.
11. Norman J (1998). The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. Am JSurg, 175(1),76-83.
12. Văn Đình Hoa (2007). Cytokine, Miễn dịch học, Nhà xuất bản Y học, 334-343.
13. Bradley E L (1993). A clinically based classification system for acute pancreatitis Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis. Arch Surg, 128(5), 586-590.
14. Đào Xuân Cơ (2012). Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong tiên lượng và hướng dẫn điều trị viêm tụy cấp nặng, Luận án tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y – Dược lâm sàng 108.
15. Wang G J, Gao C F, Wei D et al (2009). Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis. World J Gastroenterol, 15(12), 1427-1430.
16. Phùng Xuân Bình (2001). Sinh lý học tập II, Nhà xuất bản y học.
17. Trịnh Hùng Cường (2007). Sinh lý học. Nhà xuất bản y học.
18. Bộ môn sinh lý học (2000). Sinh lý học tập II. Nhà xuất bản y học.
19. Nguyễn Gia Bình (2001). Sinh lý hoại tử ống thận gây suy thận cấp. Chuyên đề tiến sỹ.
20. Pall G, Dajan P (2013). Overview of Renal Anatomy/Function of the Kidney. Bioengineering 6000 CVPhysiology Kidney.
21. Nguyễn Gia Bình (2003). Đặc điểm lâm sàng và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân, LAV 192, Trường Đại học Y Hà Nội.
22. Nguyễn Ngọc Lanh (2012). Sinh lý bệnh chức năng thận, Sinh lý bệnh học, Nhà xuất bản y học.
23. Joseph V, Bonventre (2011). Cellular pathophysiology of ischemic acute kidney injury J Clin Invest, 121(11), 4210-4221.
24. Vũ Văn Đính (2007). Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản y học.
25. Ravi Thadhani, Manuel Pascual, Joseph V. Bonventre (1996). Acute Renal Failure. NEngl JMed, 334(22), 1448-1458.
26. Eknoyan G (2002). Emergence of the concept of acute renal failure. Am JNephro, 22, 225-230.
27. Davies F, Weldon R (1917). A contribution to the study of war nephritis. Lancet, 118-120.
28. Bywaters EGL, Beall D (1947). Crush injuries with impairment of renal function. BMJ, 1, 427-432.
29. Kellum JA, Levin N, Bouman C et al (2002). Developing a consensus classification system for acute renal failure. Curr Opin Crit Care, 8, 509-514.
30. Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco, John A Kellum (2004). Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute DialysisQuality Initiative (ADQI) Group. Critical Care, 8(2), 204-212.
31. Marlies Ostermann (2007). Acute kidney injury in the ICU according to RIFLE, Critical Care Med, 35(8), 1837-1843.
32. Z Ricci1, D Cruz (2008). The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review. International Society of Nephrology.
33. Pooran N, Indaram A, Singh P et al (2003). Cytokines (IL-6, IL-8, TNF): early and reliable predictors of severe acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol, 37(3), 263-266.
34. Rosemary Koehl Lee (2012). Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Critical Care Nurse, 32(1), 17-22.
35. De Waele J.J, Hoste E et al (2005), Intra-abdominal hypertension in patient with severe acute pancreatitis, Critical Care, 9, 452-457.
36. Gary. J, Abuelo et al (2007). Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. N Engl JMed, 357, 797-805.
37. W.Schrier, Wei Wang (2004). Acute renal failure:definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. The Journal of Clinical Investigation, 114. 1, 5 -14.
38. Bagshaw, Sean M (2007). Epidemiology of renal recovery after acute renal failure. Current Opinion in Internal Medicine, 6(1), 31-37.
39. S Bhattacharya, D Banerjee, S Chattopadhyay (2007). Severe acute pancreatitis: Clinical course and management. World J Gastroenterol 13(38), 5043-505.
40. Mao EQ, Tang YQ, Fei J (2009). Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage. Chin Med J (Engl), 122, 169-73.
41. Gardner TB, Vege SS, Chari ST (2009). Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality Pancreatology, 9, 770-776.
42. Bệnh học nội khoa (2008). Điều trị suy thận cấp. Nhà xuất bản y học.
43. Chu LP, Zhou JJ, Yu YF (2013). Clinical effects of pulse high-volume hemofiltration on severe acute pancreatitis compli-cated with multiple organ dysfunction syndrome. Ther Apher Dial 17(1), 78-83.
44. Jiang HL, Xue WJ, Li DQ (2005). Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pan-creatitis. World J Gastroenterol, 11(31), 4815-4821.
45. Abe R, Oda S, Shinozaki K, (2010). Continuous Hemodiafiltration Using a Polymethyl Methacrylate Membrane Hemofilter for Severe Acute Pancreatitis. Contrib Nephrol, 166, 54-63.
46. Hà Mạnh Hùng (2010). Đánh giá hiệu quả của biện pháp lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp nặng. Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
47. Elisabeth D. Riviello, Kenneth B. Christopher (2006). Critical Care Nephrology: Acute Renal Failure in the Intensive Care Unit, Nephrology Rounds, 4(10), 1-6.
48. Nguyễn Đắc Ca (2008). Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong chẩn đoán mức độ và theo dõi diễn biến của viêm tụy cấp. Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
49. Phan Thế Dũng (2013). Hiệu quả điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng phương pháp dẫn lưu qua da. Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
50. Trần Thanh Bình (2006). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị suy thận cấp trong ngộ độc. LAV 329,Trường đại học Y Hà Nội.
51. Lê Hồng Hà (2002). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân của suy thận cấp ở các bệnh nhân được điều trị tại viện 103 từ 01/1991 –
6/2002, Luận văn thạc sỹy học.
52. Nguyễn Thị Huyền (2004). Nguyên nhân – Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận cấp điều trị tại khoa thận Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 2001-2003. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, Trường đại học y Hà Nội.
Akmal M, Bishop JE, Telfer N (1986). Hypocalcemia and hypercalcemia in patients with rhabdomyolysis with and without acute renal failure. J
Clin Endocrinol Metab, 63(1), 137-142.
54. Vũ Văn Đính (1998), Suy thận cấp, Hồi sức nội khoa tập II, Nhà xuất bản Y học, 65-80.
55. Maosami (2010). The suffocating kidney: tubulointerstitial hypoxia in end-stage renal disease. Rev, Nephrol, 6, 667-678.
56. Đào Xuân Cơ (2004). Nhận xét tình hình tử vong tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2003 và 6 tháng đầu năm 2004. Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội.
57. R Matos, R Moreno (2000). Severity evaluation in acute pancreatitis: the role of SOFA score and general severity scores. Crit Care, 4(1), 242.
58. Mahboob Rahman, Fariha Shad (2012). Acute Kidney Injury: A Guide to Diagnosis and Management. Am Fam Physician, 86(7), 631-639.
59. Warndorf, Kurtzman, Bartel (2011). Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 9(8), 705-709.
60. Wall, Ian, Badalov (2011). Decreased Mortality in Acute Pancreatitis Related to Early Aggressive Hydration, 40(4), 547-550.
61. G. Pupelis, H. Plaudis, A. Grigane, (2007). Continuous veno – venous haemofiltration in the treament of severe acute pancreatitis: 6 – years experience. HPB, 9, 295-301.
62. Hong-Jiang HL, Xue WJ, Li DQ (2005). Influence of continuous veno- venous hemofiltration on the course of acute pan-creatitis. World J Gastroenterol, 11(31), 4815-4821.
63. Wang H, Li WQ, Zhou W, Li N, Li JS (2003). Clinical effects of continuous high volume hemofiltration on severe acute pancreatitis complicated with multiple organ dysfunction syndrome. World J Gastroenterol, 9(9), 2096-2099.
64. Devriese A.S, Vanholder R.C, Colardyn F.A (1999). Cytokin removal during continuous hemofiltration in septic patient, J Am Soc Nepherol, 10, 846-853.
65. Xu J, Tian X, Zhang C et al (2013). Management of abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis patients with early continuous veno-venous hemofiltration. Hepatogastroenterology, 60 (127), 1749-1752.
66. Neeraj Anand, Jung H. Park (2012). Modern Management of Acute Pancreatitis, Gastroenterol Clin N Am, 41, 1-8.
MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy thận cấp do viêm tụy cấp
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. VIÊM TỤY CẤP 3
1.1.1. Cơ chế bệnh sinh của VTC 3
1.1.2. Chẩn đoán VTC 6
1.1.3. Biến chứng của VTC 7
1.2. CHỨC NĂNG VÀ SINH LÝ CỦA THẬN 9
1.2.1. Chức năng của thận 9
1.2.2. Quá trình hình thành nước tiểu 9
1.2.3. Tuần hoàn thận và sử dụng oxy của thận 12
1.3. SUY THẬN CẤP 14
1.3.1. Định nghĩa STC 14
1.3.2. Lịch sử ra đời và quan điểm trước đây về hội chứng STC 15
1.3.3. Phân độ STC theo RIFLE 16
1.3.4. Sinh lý bệnh STC trong VTC 17
1.3.5. Điều trị STC do VTC 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 27
2.3. PHƯƠNG TIỆN VÀ ĐỊA ĐIỂM 27
2.4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 27
2.4.1. Các chỉ số về lâm sàng 27
2.4.2. Các chỉ số về cận lâm sàng 28
2.4.3. Các chỉ số về điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân viêm tụy cấp 29
2.4.4. Nhận xét kết quả điều trị 30
2.4.5. Tiến hành xử lý số liệu 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31
3.1.1. Phân nhóm suy thận theo RIFLE 31
3.1.2. Phân bố về tuổi 32
3.1.3. Phân bố theo giới 33
3.1.4. Tiền sử và yếu tố nguy cơ 33
3.1.5. Thời gian khởi phát VTC tới lúc nhập viện 34
3.1.6. Thời điểm suy thận 34
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
STC QUA CÁC GIAI ĐOẠN 35
3.2.1. Thời điểm nhập viện 35
3.2.2. Diễn biến quá trình điều trị 40
3.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN STC DO VTC 48
3.3.1. Hồi sức dịch 48
3.3.2. Điều trị lợi tiểu 49
3.3.3. Điều trị lọc máu 49
3.3.4. Biến chứng lọc máu 50
3.3.5. Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác 50
3.3.6. Thủ thuật can thiệp 51
3.3.7. Điều trị tại tuyến trước 51
3.3.8. Thời gian nằm ICU và thời gian thận hồi phục 52
3.3.9. Kết quả điều trị 53
Chương 4: BÀN LUẬN 54
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 54
4.1.1. Tỷ lệ STC do VTC 54
4.1.2. Đặc điểm về tuổi 54
4.1.3. Đặc điểm về giới 54
4.1.4. Tiền sử và yếu tố nguy cơ gây VTC 55
4.1.5. Thời gian khởi phát VTC tới nhập viện 55
4.1.6. Thời gian xuất hiện STC 56
4.2. DẤU HIỆU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 56
4.2.1. Thời điểm nhập viện 56
4.2.2. Diễn biến trong quá trình điều trị 64
4.3. BÀN LUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ 70
4.3.1. Các biện pháp điều trị 70
4.3.2. Điều trị tại tuyến trước 74
4.3.3. Kết quả điều trị 74
KẾT LUẬN 76
KIẾN NGHỊ 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
17
29
32
33
33
34
34
35
36
37
38
39
39
43
43
47
48
49
49
50
50
51
51
52
52
53
Định nghĩa và các mức độ theo phân độ RIFLE
Phân nhóm RIFLE theo mức creatinin
Phân bố theo tuổi của các nhóm bệnh nhân
Phân bố theo giới của các nhóm bệnh
Tiền sử và yếu tố nguy cơ gây VTC
Thời gian khởi phát VTC tới nhập viện
Thời điểm suy thận
Các dấu hiệu lâm sàng lúc nhập viện
Xét nghiệm huyết học của bệnh nhân lúc vào viện
Xét nghiệm sinh hóa của bệnh nhân lúc nhập viện
Xét nghiệm khí máu của bệnh nhân lúc nhập viện
Xét nghiệm nước tiểu của bệnh nhân lúc nhập viện
Các giá trị tiên lượng mức độ nặng của bệnh nhân
Thay đổi về huyết học
Thay đổi khí máu động mạch
Diễn biến các giai đoạn suy thận trong 2 ngày đầu điều trị
Thể tích dịch truyền trung bình của 3 nhóm
Điều trị lợi tiểu
Điều trị lọc máu
Biến chứng lọc máu
Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác
Các thủ thuật can thiệp
Truyền dịch tại tuyến trước
Sử dụng vận mạch tại tuyến trước
Thời gian nằm ICU và thời gian thận hồi phục
Kết quả điều trị
Biểu đồ 3.1. Phân loại suy thận theo RIFLE 31
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi của các bệnh nhân 32
Biểu đồ 3.3. Thay đổi mạch trong quá trình điều trị 40
Biểu đồ 3.4. Thay đổi HATB trong quá trình điều trị 40
Biểu đồ 3.5. Thay đổi ALOB trong quá trình điều trị 41
Biểu đồ 3.6. Thay đổi CVP trong quá trình điều trị 41
Biểu đồ 3.7. Thay đổi điểm SOFA trong quá trình điều trị 42
Biểu đồ 3.8. Thay đổi nước tiểu trong quá trình điều trị 42
Biểu đồ 3.9. Thay đổi về creatinin máu 44
Biểu đồ 3.10. Thay đổi về ure máu 45
Biểu đồ 3.11. Thay đổi nồng độ Kali máu 45
Biểu đồ 3.12. Thay đổi bilan dịch truyền 46
Biểu đồ 3.13. Thay đổi các giai đoạn suy thận 46
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp 6
Hình 1.2. Quá trình tái hấp thu và đào thải ở ống thận 11
Hình 1.3. Sơ đồ tuần hoàn tại đơn vị thận 13
Hình 1.4. Sự phân bố máu và oxy tại thận 14
Hình 1.5. Ảnh hưởng của áp lực ổ bụng tới các cơ quan 18
Hình 1.6. Chất giãn mạch và co mạch thận trong quá trình viêm 19
Hình 1.7. Quá trình tổn thương và hồi phục tế bào ống thận 21