Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tràn máu – tràn khí màng phổi hai bên trong chấn thương ngực kín

Chấn thương ngực kín (CTNK) là những chấn thương gây tổn thương vào thành ngực và các tạng trong lồng ngực, nhưng khoang màng phổi không thông với bên ngoài [4]. Đây là một cấp cứu ngoại khoa nặng và thường gặp. Theo các báo cáo, CTNK là yếu tố chính gây tử vong cho khoảng 25% số nạn nhân bị đa chấn thương [18], [20]. Tổng kết tại Hoa Kỳ năm 2007 cho thấy trong số tử vong do chấn thương thì nguyên nhân chấn thương ngực chiếm 25% [51]. Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế, số bệnh nhân chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt có xu hướng ngày càng tăng [15], trong đó có CTNK – với tỷ lệ chiếm hơn 70% chấn thương ngực chung [15], [45]. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CTNK do tai nạn giao thông ngày càng tăng theo thời gian, từ 17,4% (1991 – 1994) lên tới 51,1% (2004 – 2006) [15], [45].
Đối với đại đa số các thể thường gặp của CTNK, thì thương tổn hầu hết chỉ nằm ở một bên ngực; và trong các thể tràn máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP) và cả tràn máu lẫn tràn khí màng phổi, thì gặp nhiều nhất là thể tràn máu – tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP), chiếm tới 80,8% [19], [45]. Các nghiên cứu cũng như tài liệu kinh điển đều cho rằng chẩn đoán các thể bệnh này không khó, dựa vào dấu hiệu cơ năng (đau ngực, khó thở), triệu chứng tại lồng ngực (hội chứng TM-TKMP …), và X quang ngực thông thường [17], [19], [42]. Biện pháp điều trị chủ yếu là dẫn lưu màng phổi tối thiểu (DLMP), theo nghiên cứu gần đây của bệnh viện Việt Đức, DLMP đơn thuần chiếm 95,8%, chỉ có 4,2% là cần phải mở ngực [45].
Nhưng đối với thể TM-TKMP 2 bên do CTNK thì có rất ít nghiên cứu chuyên biệt ở trong nước cũng như quốc tế, và các số liệu chủ yếu mang tính chất thống kê. Nghiên cứu của Inci (1998) trên 755 bệnh nhân chấn thương ngực tại Mỹ, chỉ nêu có 9 ca tràn khí màng phổi 2 bên, 3 ca TM-TKMP 2 bên [54]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu về mảng sườn di động, tỷ lệ TM- TKMP hai bên gặp ở dạng mảng sườn trước [44]. Một số nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ TM-TKMP 2 bên trong CTNK chiếm 5,1 – 7,2% [29], [33]; hoặc có 25% bị TM-TKMP 2 bên trong số các CTNK ở bệnh nhân đa chấn thương [11].
Thực tế lâm sàng cho thấy TM-TKMP 2 bên là thể bệnh khó và hay bị sót thương tổn ở 1 bên ngực trong chẩn đoán và điều trị cấp cứu thì đầu [44], gây ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị. Có thể đưa ra nhiều cách giải thích như: do có nhiều thương tổn phối hợp nặng, do ít kinh nghiệm, do mức độ thương tổn 2 bên ngực không giống nhau nên hay sót bên bị nhẹ hơn, do hầu hết là chụp x quang ngực tư thế nằm ngửa nên khó đánh giá thương tổn [39], [45]. Gần đây, bệnh viện tỉnh Lào Cai (nơi tác giả công tác) cũng gặp 1 ca chẩn đoán và xử trí khó ở bệnh nhân mảng sườn di động trước có TM-TKMP 2 bên (11/2009). Chính vì vậy, việc nghiên cứu sâu dạng CTNK có TM-TKMP 2 bên về nguyên nhân – cơ chế tai nạn, các đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng, dạng thương tổn giải phẫu bệnh, kỹ thuật mổ và kết quả điều trị, là cần thiết nhằm góp phần nâng cao năng lực và chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị tại các cơ sở ngoại khoa. Xuất phát từ yêu cầu đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tràn máu – tràn khí màng phổi hai bên trong chấn thương ngực kín” tại bệnh viện Việt Đức, với hai mục tiêu như sau:
1.     Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn máu – tràn khí màng phổi hai bên trong CTNK.
2.    Đánh giá kết quả điều trị tràn máu – tràn khí màng phổi hai bên.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    Lịch sử chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực    3
1.1.1.    Trên    thế giới:    3
1.1.2.    Ở Việt Nam:    4
1.2.    Tóm lược giải phẫu lồng ngực:    6
1.2.1.    Thành ngực:    6
1.2.2.    Các cơ quan trong lồng ngực:    9
1.2.3.    Giải phẫu sinh lý của hô hấp:    14
1.3.    Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong CTNK:    15
1.3.1.    Tổn thương ở thành ngực:    15
1.3.2.    Thương tổn ở khoang màng phổi:    17
1.3.3.    Thương tổn các tạng trong lồng ngực:    19
1.3.4.    Sinh lý bệnh tràn khí – tràn máu màng phổi trong CTNK:    20
1.4.    Chẩn đoán TM-TKMP trong CTNK:    22
1.4.1.    Triệu chứng lâm sàng:    22
1.4.2.    Triệu chứng cận lâm sàng:    24
1.5.    Điều trị TM-TKMP do CTNK:    27
1.5.1.    Sơ cứu sau khi bị thương:    27
1.5.2.    Điều trị thực thụ:    28
1.5.3.    Điều trị sau mổ    29
1.6.    Tóm lược một số nghiên cứu về CTNK hai bên:    31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    33
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    33
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    33
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân    33
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    34
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu:    34
2.2.2.    Qui trình nghiên cứu:    34
2.2.3.    Cỡ mẫu nghiên cứu:    34
2.2.4.    Các tham số nghiên cứu    34
2.3.    Phương pháp xử lý số liệu    38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    39
3.1.    Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ:    39
3.1.1.    Đặc điểm dịch tễ học:    39
3.1.2.    Đặc điểm lâm sàng:    43
3.1.3.    Cận lâm sàng:    46
3.1.4.    Chẩn đoán trước mổ lồng ngực:    49
3.2.    Kết quả điều trị:    51
3.2.1.    DLMP:    51
3.2.2.    Mở ngực:    52
3.2.3.    Cố    định MSDĐ:    53
3.2.4.    Các can thiệp phối hợp khác:    53
3.2.5.    Lý liệu pháp hô hấp sau mổ:    54
3.3.    Kết quả sớm:    54
3.3.1.    Tử vong    54
3.3.2.    Thở máy:    55
3.3.3.    Biến chứng:    56
3.3.4.    Đặc điểm trước khi rút DLMP    56
3.3.5.    Thời điểm rút DLMP    57
3.3.6.    Thời gian nằm viện:    58
3.3.7.    Xếp loại kết quả sớm:    58
3.4.    Kết quả trung hạn:    59
Chương 4: BÀN LUẬN    61
4.1.    Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng    61
4.1.1.    Đặc điểm dịch tễ:    61
4.1.2.    Đặc điểm lâm sàng:    64
4.1.3.    Đặc điểm cận lâm sàng:    68
4.1.4.    Chẩn đoán trước mổ lồng ngực:    72
4.2.    Kết quả điều trị:    74
4.2.1.    DLMP:    74
4.2.2.    Mở ngực:    75
4.2.3.    Cố định MSDĐ:    76
4.2.4.    Các can thiệp phối hợp    khác    77
4.3.    Kết quả sớm:    78
4.4.    Kết quả trung hạn:    82
KẾT LUẬN    84
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC