Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến lệ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến lệ.U tuyến lệ là tổn thương đa hình thái có đặc điểm lâm sàng tương tự nhau nhưng kết quả giải phẫu bệnh và điều trị khác nhau. Phân loại u tuyến lệ dựa vào phân loại u tuyến nước bọt của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1991.1,2 U tuyến lệ chiếm 3% đến 18% các khối u hốc mắt.3-5 U chia thành hai nhóm là u biểu mô (20 – 45%) và không biểu mô (55 – 80%).5,6 U biểu mô tuyến lệ bao gồm 55% lành tính (u hỗn hợp tuyến lệ hay gặp nhất) và 45% ác tính (ung thư biểu mô dạng tuyếnnang hay gặp nhất và ác tính nhất, chiếm 66% u biểu mô ác tính)7-9 Ung thư tuyến lệ là một trong những loại ung thư có độ ác tính cao, đặc biệt ung thư biểu mô dạng tuyến nang có thể tái phát tại chỗ và di căn xa cao, mặc dù được điều trị tích cực nhưng kết quả cuối cùng thường kém, tỉ lệ tử vong khoảng 50%.10-12 U không biểu mô tuyến lệ chủ yếu là tổn thương lympho bao gồm quá sản lympho lành tính, quá sản lympho không điển hình và u lympho ác tính.13 U lympho ác tính tuyến lệ chiếm 7 – 26% khối u phần phụ nhãn cầu và 37% u ác tính của tuyến lệ.14-16 Ở Việt Nam, không có các số liệu về tỉ lệ các loại u tuyến lệ trong các báo cáo. Phát hiện sớm và chẩn đoán u tuyến lệ ác tính có liên quan đến việc theo dõi, xử trí, tiên lượng và quyết định sống còn của bệnh nhân.17 Chẩn đoán dựa vào các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và kết quả giải phẫu bệnh. Trong đó, đặc điểm lâm sàng và cắt lớp vi tính có giá trị định hướng chẩn đoán. Giải phẫu bệnh có vai trò chẩn đoán xác định và là tiêu chuẩn vàng trong phân loại u tuyến lệ.

Trong những năm gần đây, những hiểu biết về sinh bệnh học các loại u tuyến lệ ngày càng tiến bộ, do vậy việc lựa chọn phương pháp điều trị mang lại kết quả tốt hơn. Điều trị u biểu mô lành tính là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u. Ngược lại, điều trị ung thư biểu mô tuyến lệ vẫn còn nhiều tranh cãi.19 Phương pháp truyền thống là nạo vét tổ chức hốc mắt, sau đó xạ trị. Tuy nhiên, nạo vét tổ chức hốc mắt không ngăn chặn được u tái phát hoặc tử vong, thậm chí bệnh nhân có thể có tái phát tại chỗ ngay sau phẫu thuật nạo vét.20 Gần đây phẫu thuật bảo tồn nhãn cầu và xạ trị kết hợp hóa trị là xu hướng chính trong điều trị ung thư biểu mô tuyến lệ. Các nghiên cứu điều trị đích nhằm tác động đến các gen gây ung thư đang và sẽ được sử2 dụng trong điều trị ung thư biểu mô dạng tuyến nang, đặc biệt có giá trị với ung thư tái phát hoặc di căn từ nơi khác.21 Điều trị u lympho bao gồm theo dõi, corticoid toàn thân, xạ trị tại chỗ hoặc hóa trị.22
Ở Việt Nam, thực tế tỷ lệ ung thư trong đó có ung thư hốc mắt nói chung và ung thư tuyến lệ nói riêng ngày càng được phát hiện nhiều. Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, nhiều bệnh nhân ung thư tuyến lệ đến khám và điều trị ở giai đoạn muộn khi khối u đã di căn. Do vậy kết quả điều trị rất kém, thậm chí tử vong trong thời gian ngắn từ khi phát hiện bệnh. Ngoài ra, u tuyến lệ rất đa dạng về hình thái lâm sàng nên việc khám, chẩn đoán loại u tuyến lệ, tính chất lành tính, ác tính của u và tiên lượng điều trị là thách thức với bác sĩ lâm sàng. Cho đến nay, những nghiên cứu về u tuyến lệ ở Việt Nam vẫn chưa đầy đủ và hệ thống, các phương pháp điều trị còn hạn chế, chưa bắt kịp xu hướng trên thế giới. Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến lệ” nhằm ba mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến lệ tại Bệnh viện Mắt Trung ương
2. Đánh giá kết quả điều trị u tuyến lệ
3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị u tuyến lệ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………………….3
1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến lệ…………………………………………….3
1.1.1. Đại cương tuyến lệ ………………………………………………………………………….3
1.1.2. Phân loại u tuyến lệ dựa vào mô bệnh học………………………………………….5
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số u tuyến lệ thường gặp …………..6
1.2. Điều trị u tuyến lệ ……………………………………………………………………………….18
1.2.1. Điều trị u hỗn hợp tuyến lệ lành tính………………………………………………..18
1.2.2. Điều trị ung thư biểu mô tuyến lệ…………………………………………………….19
1.2.3. Điều trị quá sản lympho …………………………………………………………………24
1.2.4. Điều trị u lympho ác tính………………………………………………………………..28
1.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ……………………………………………….30
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước……………………………………………..32
1.4.1. Các nghiên cứu ở Việt Nam ……………………………………………………………32
1.4.2. Những nghiên cứu mới trên thế giới ………………………………………………..33
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU ……………….36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………….36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………………………………36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………………..36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………………..36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………….36
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………….36
2.2.3. Biến số và cách đánh giá biến số theo mục tiêu nghiên cứu………………..37
2.2.4. Công cụ và phương tiện nghiên cứu…………………………………………………42
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ………………………………………………………….42
2.2.6. Quy trình nghiên cứu……………………………………………………………………..43
2.3. Xử lý và phân tích số liệu …………………………………………………………………….54
2.4. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………………….55CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………..56
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến lệ ……………………………………….56
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân u tuyến lệ ……………………………………………………….56
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u tuyến lệ………………………………………….57
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng u tuyến lệ……………………………………………………64
3.1.4. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cắt lớp vi tính và giải
phẫu bệnh của u tuyến lệ………………………………………………………………….73
3.1.5. Chẩn đoán…………………………………………………………………………………….77
3.2. Kết quả điều trị u tuyến lệ…………………………………………………………………….79
3.2.1. Các phương pháp điều trị u tuyến lệ ………………………………………………..79
3.2.2. Kết quả điều trị u biểu mô tuyến lệ ………………………………………………….80
3.2.3. Kết quả điều trị u lympho tuyến lệ…………………………………………………..88
3.2.4. Tái phát u……………………………………………………………………………………..93
3.2.5. Kết quả điều trị của nhóm u tuyến lệ ác tính……………………………………..93
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị u tuyến lệ…………………………………98
3.3.1. Liên quan giữa vị trí u với kết quả điều trị………………………………………..98
3.3.2. Liên quan giữa tình trạng thâm nhiễm xung quanh với kết quả điều trị ….99
3.3.3. Liên quan giữa đặc điểm giải phẫu bệnh của u với kết quả điều trị…….100
3.3.4. Liên quan giữa phương pháp điều trị với kết quả điều trị………………….102
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………………….105
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến lệ…………………………………………105
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân u tuyến lệ ……………………………………………………..105
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u tuyến lệ………………………………………..107
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………………………113
4.1.4. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và giải phẫu bệnh
u tuyến lệ ……………………………………………………………………………………..124
4.1.5. Vấn đề chẩn đoán bệnh ………………………………………………………………..130
4.2. Kết quả điều trị u tuyến lệ…………………………………………………………………..133
4.2.1. Các phương pháp điều trị u tuyến lệ ………………………………………………133
4.2.2. Kết quả điều trị u biểu mô tuyến lệ ………………………………………………..135
4.2.3. Kết quả điều trị u lympho tuyến lệ…………………………………………………1384.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị u tuyến lệ…………………………..142
4.3.1. Liên quan giữa tình trạng thâm nhiễm xung quanh với kết quả điều trị ……142
4.3.2. Liên quan giữa giải phẫu bệnh của u với kết quả điều trị ………………….144
4.3.3. Liên quan giữa phương pháp điều trị với kết quả điều trị………………….147
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………151
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN……………………………………………………………154
HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP CỦA LUẬN ÁN………………………………………..155
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………….156
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại u tuyến lệ ………………………………………………………………………5
Bảng 3.1. Tiền sử bệnh liên quan ………………………………………………………………..60
Bảng 3.2. Nhãn áp trung bình ở bệnh nhân u tuyến lệ…………………………………….62
Bảng 3.3. Độ lồi mắt trung bình u tuyến lệ……………………………………………………64
Bảng 3.4. Đặc điểm diện cắt của các loại u tuyến lệ ………………………………………69
Bảng 3.5. Đặc điểm phân bố các loại u tuyến lệ dựa trên kết quả nhuộm H&E …69
Bảng 3.6. Phân bố các dạng tổn thương lympho ……………………………………………71
Bảng 3.7. Phân bố các dạng thâm nhiễm vi thể ở nhóm u tuyến lệ ác tính ………..72
Bảng 3.8. Đặc điểm giải phẫu bệnh theo phân giai đoạn AJCC của ung thư tuyến lệ…..72
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa đau và thâm nhiễm, biến đổi xương trên cắt lớp
vi tính………………………………………………………………………………………..73
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa kích thước u và lồi mắt ……………………………………73
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa lồi mắt và di lệch nhãn cầu ………………………………74
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi, giới và đặc điểm giải phẫu bệnh………………..74
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa độ lồi và đặc điểm giải phẫu bệnh …………………….75
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa dấu hiệu đau, vận nhãn, song thị, di lệch nhãn cầu,
ảnh hưởng nhãn cầu và đặc điểm giải phẫu bệnh ……………………………..75
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và tình trạng thâm nhiễm với
giải phẫu bệnh…………………………………………………………………………….76
Bảng 3.16. Mức độ phù hợp chẩn đoán theo cắt lớp vi tính và chẩn đoán theo
giải phẫu bệnh…………………………………………………………………………….77
Bảng 3.17. Chụp PET-CT…………………………………………………………………………….78
Bảng 3.18. Xét nghiệm lympho toàn thân ………………………………………………………78
Bảng 3.19. Các phương pháp điều trị u tuyến lệ ……………………………………………..79
Bảng 3.20. Chỉ định phẫu thuật cho u biểu mô tuyến lệ……………………………………80
Bảng 3.21. Các phương pháp phối hợp điều trị ung thư biểu mô tuyến lệ…………..81
Bảng 3.22. Đánh giá trong phẫu thuật ……………………………………………………………82
Bảng 3.23. Dấu hiệu hạn chế vận nhãn, song thị, tình trạng khám u trước và sau
điều trị u biểu mô tuyến lệ……………………………………………………………84
Bảng 3.24. Dấu hiệu lệch nhãn cầu xuống dưới và vào trong, độ lồi mắt trước và
sau điều trị u biểu mô tuyến lệ ……………………………………………………..86
Bảng 3.25. Chỉ định điều trị nội khoa cho u lympho tuyến lệ……………………………88Bảng 3.26. Dấu hiệu hạn chế vận nhãn, song thị, tình trạng khối u trước và sau
điều trị u lympho ………………………………………………………………………..90
Bảng 3.27. Dấu hiệu lệch nhãn cầu xuống dưới và vào trong, độ lồi mắt trước
và sau điều trị u lympho ………………………………………………………………91
Bảng 3.28. Tình hình tái phát u ở các thời điểm theo dõi………………………………….93
Bảng 3.29. Tình trạng di căn của u tuyến lệ ác tính …………………………………………94
Bảng 3.30. Vị trí và tần số di căn xa………………………………………………………………95
Bảng 3.31. Bảng Kaplan-Meier tử vong u tuyến lệ ác tính ……………………………….96
Bảng 3.32. Kiểm định log rank tử vong u tuyến lệ ác tính………………………………..96
Bảng 3.33. Mô hình Cox (Cox’s proportional hazards model) – Mô hình đa biến
tử vong………………………………………………………………………………………97
Bảng 3.34. Liên quan giữa vị trí u với kết quả phẫu thuật cắt bỏ u biểu mô………..98
Bảng 3.35. Liên quan giữa tình trạng thâm nhiễm với điều trị phẫu thuật, điều trị
nội khoa, tái phát u và tử vong ……………………………………………………..99
Bảng 3.36. Liên quan giữa tính chất lành tính, ác tính của u với lựa chọn phẫu thuật…..100
Bảng 3.37. Liên quan giữa tính chất lành tính, ác tính của u với phương pháp cắt
u biểu mô …………………………………………………………………………………100
Bảng 3.38. Liên quan giữa tính chất lành tính, ác tính của u với biến chứng sau
điều trị……………………………………………………………………………………..100
Bảng 3.39. Liên quan giữa tính chất lành tính, ác tính của u với tái phát u ……….101
Bảng 3.40. Liên quan giữa phân độ AJCC của u với phương pháp điều trị……….101
Bảng 3.41. Liên quan giữa phân độ AJCC của u với phương pháp cắt bỏ u, tái
phát u và tử vong ………………………………………………………………………102
Bảng 3.42. Liên quan giữa phương pháp điều trị với biến chứng sau điều trị ……103
Bảng 3.43. Liên quan giữa phương pháp điều trị với tái phát u ……………………….104
Bảng 3.44. Liên quan giữa phương pháp điều trị với tử vong………………………….104
Bảng 4.1. Tuổi trung bình u tuyến lệ ở các nghiên cứu…………………………………105
Bảng 4.2. Tỉ lệ phân bố (nam / nữ) của u tuyến lệ theo các nghiên cứu ………….106
Bảng 4.3. Tỉ lệ phân bố u tuyến lệ theo các nghiên cứu………………………………..119
Bảng 4.4. Tỉ lệ phân bố u biểu mô tuyến lệ ở các nghiên cứu………………………..120DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi u tuyến lệ……………………………………………………56
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới ………………………………………………….57
Biểu đồ 3.3. Phân bố lý do khám bệnh…………………………………………………………58
Biểu đồ 3.4. Nhóm thời gian từ xuất hiện triệu chứng bệnh đến khi khám bệnh….59
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thị lực chỉnh kính tối đa trong các nhóm ……………………………62
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng thực thể ……………………………………………………………….63
Biểu đồ 3.7. Vị trí u trên cắt lớp vi tính………………………………………………………..65
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm khối u trên cắt lớp vi tính…………………………………………..66
Biểu đồ 3.9. Ảnh hưởng của u lên cấu trúc xung quanh …………………………………67
Biểu đồ 3.10. Biến đổi cấu trúc xương…………………………………………………………..68
Biểu đồ 3.11. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân được làm hóa mô miễn dịch ………………….70
Biểu đồ 3.12. Phân bố các dạng ung thư biểu mô dạng tuyến nang……………………71
Biểu đồ 3.13. Các phương pháp phẫu thuật u biểu mô tuyến lệ…………………………80
Biểu đồ 3.14. Biến chứng sau điều trị u biểu mô tuyến lệ…………………………………87
Biểu đồ 3.15. Phân bố các phương pháp điều trị nội khoa u lympho………………….89
Biểu đồ 3.16. Biến chứng sau điều trị u lympho tuyến lệ …………………………………92
Biểu đồ 3.17. Các cơ sở y tế phối hợp điều trị u tuyến lệ ác tính……………………….94
Biểu đồ 3.18. Kaplan-Meier tử vong u tuyến lệ ác tính ……………………………………97
Biểu đồ 3.19. Mô hình đa biến tử vong u tuyến lệ ác tính ………………………………..9
PHỤ LỤC

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến lệ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến lệ

Leave a Comment Cancel reply