Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá điều trị bệnh van hai lá có tăng áp lực động mạch phổi nặng

by

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá điều trị bệnh van hai lá có tăng áp lực động mạch phổi nặng

Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá điều trị bệnh van hai lá có tăng áp lực động mạch phổi nặng.Bệnh van hai lá là bệnh tim mắc phải thường gặp ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Thương tổn trong bệnh van hai lá có thể là hẹp van hai lá, hở van hai lá hoặc hẹp hở van hai lá phối hợp. Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây bệnh. Với nguyên nhân do thấp tim, thương tổn chủ yếu là hẹp van hai lá hoặc hẹp hở van hai lá phối hợp, ít khi gây hở van hai lá đơn thuần. Các nguyên nhân khác gây bệnh van hai lá như thoái hóa, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh mạch vành…chủ yếu gây hở van hai lá. Trong đó nguyên nhân do thấp vẫn là phổ biến ở Việt Nam.

Dù thương tổn khác nhau nhưng đặc điểm chung của bệnh van hai lá là sự quá tải thể tích ở nhĩ trái, từ đó gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi. Bệnh tiến triển liên tục kéo dài nhiều năm, lâu ngày dẫn đến ứ huyết phổi, khó thở, phù phổi do tăng áp lực động mạch phổi, suy tim, rung nhĩ, huyết khối tắc mạch, tổn thương các tạng khác như gan, thận,. gây nhiều khó khăn cho quá trình điều trị.
Ở Việt Nam, chẩn đoán bệnh van hai lá ở giai đoạn sớm, khi chưa có suy tim, thường khá khó khăn do người bệnh không đi khám. Đa phần người bệnh được chẩn đoán khi bệnh ở giai đoạn muộn, đã có suy tim nặng và tăng áp lực động mạch phổi. Ở giai đoạn muộn này, điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật thay van. Trong đó, áp lực động mạch phổi là một yếu tố quan trọng liên quan đến chỉ định mổ và tiên lượng trước, trong và sau phẫu thuật.
Trước đây, các tác giả nhận định tăng áp lực động mạch phổi nặng làm tăng nguy cơ tử vong sau mổ gấp 2-3 lần so với không có hoặc tăng nhẹ áp lực động mạch phổi. Kết quả theo dõi xa ở những bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi nặng cũng kém hơn so với nhóm tăng áp lực động mạch phổi nhẹ hoặc vừa [22], [56]. Najafi năm 1969 nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong là 16% ở nhóm có tăng áp lực động mạch phổi vừa và 61% ở nhóm có tăng áp lực động mạch phổi nặng [66]. Năm 1976, T.K Kaul nghiên cứu trên 30 bệnh nhân thay van hai lá có tăng áp lực động mạch phổi nặng thì tỷ lệ tử vong là 30% [55]. Nirmal Kumar (2013) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm có tăng áp lực động mạch phổi nặng là 16,6% [57].
Trên thế giới, phẫu thuật thay van hai lá được phát triển từ đầu những năm 60 của thế kỷ XX [46], nhờ sự ra đời của phẫu thuật tim hở và nhiều thế hệ van nhân tạo. Cho tới nay, phẫu thuật này đã trở nên rất thường qui và phát triển thêm nhiều kỹ thuật mới, như thay van với đường mổ ít xâm lấn, hoặc bằng nội soi lồng ngực. Tại Việt Nam, phẫu thuật thay van hai lá đã được thực hiện lần đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức năm 1971, và phát triển mạnh từ hơn 20 năm nay. Cho đến nay, có rất nhiều trung tâm phẫu thuật tim trong cả nước đã thực hiện thường quy phẫu thuật này. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật ở riêng nhóm bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi nặng. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá điều trị bệnh van hai lá có tăng áp lực động mạch phổi nặng”, nhằm hai mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phâu thuật thay van hai lá do mắc bệnh van hai lá có tăng áp lực động mạch phổi nặng.
2.    Đánh giá kết quả sớm phâu thuật thay van hai lá ở bệnh nhân mắc bệnh van hai lá có tăng áp lực động mạch phổi nặng tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2010 đến 9/2015.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá điều trị bệnh van hai lá có tăng áp lực động mạch phổi nặng
Tài liệu Tiêng Việt
1.    Phạm Mạnh Hùng (2006), Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh van hai lá, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
2.    Chu Minh Hà (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim và hiệu lực của phóng thấp cấp II tại Hải Phòng, Luận án tiến sĩ Y học – Học viện Quân Y.
3.    Nguyễn Hồng Hạnh (2012), Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, huyết động trước và sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học loại Saint Jude Master, Luận án tiến sĩ, Viện nghiên cứu khoa học y-dược lâm sàng 108.
4.    Nguyễn Đức Hiền (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học ở bệnh nhân hẹp van hai lá, Luận văn bác sĩ nội trú, Đại học Y dược Huế.
5.    Lê Trung Hiêu (2011), “Điều trị tăng áp động mạch phổi sau phẫu thuật tim: kinh nghiệm từ Iloprost và Sildenafil”. Y học TP. Hồ Chí Minh. 15(3), 133-139.
6.    Trương Nguyễn Hoài Linh (2015), Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phâu thuật bệnh van hai lá, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
7.    Phạm Hữu Lư, Nguyễn Hữu Ước (2013), ” Phẫu thuật thay van hai lá với mở xương ức toàn bộ qua đường rạch da tối thiểu “. Tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam. 3, 10-15.
8.    Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cáo 2008 của hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị các bệnh van tim.
9.    Vũ Quỳnh Nga, Nguyễn Lân Việt (2011), “Những biến đổi sớm về huyết động và chức năng thất trái ở các bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học loại Sorin Bicarbon Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 57, 22-29.
10.    Nguyễn Văn Phan (2014), “Những yếu tố liên quan đến chỉ định can thiệp bệnh hở van ba lá đồng thời trong phẫu thuật thay van hai lá tại viện tim TP. HCM”. Tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam. 6, 3-8.
11.    Đặng Hanh Sơn (2010), Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học sorbin tại bệnh viện tim Hà Nội, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y.
12.    Nguyễn Duy Thắng (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội.
13.    Nguyễn Xuân Thành (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá có huyết khối nhĩ trái tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội.
14.    Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (2007), Hướng dẫn đọc điện tim. Nhà xuất bản Y học. 177-181
15.    Nguyễn Hữu ước (2005), Nghiên cứu đường mở nhĩ trái dọc qua hai nhĩ – vách liên nhĩ, mở rộng lên trần nhĩ trái trong phẫu thuật van hai lá, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
16.    Nguyễn Lân Việt (2007), “Van tim nhân tạo”, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, 374-392.
17.    Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng (2008), “Hẹp van hai lá”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2, NXB Y học, 80-94.
18.    Phạm Nguyễn Vinh (2003), “X-quang chẩn đoán bệnh lý tim mạch”, Bệnh học tim mạch, Nhà xuất bản Y học, 144-154.
19.    Phạm Nguyễn Vinh (2012), “Hẹp van hai lá”, Bệnh van tim, Nhà xuất bản Y học, 173-197.
MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá điều trị bệnh van hai lá có tăng áp lực động mạch phổi nặng
Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục
Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN    3
1.1.    SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ    3
1.1.1.    Trên thế giới    3
1.1.2.    Trong nước    4
1.2.    GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT    5
1.2.1.    Vòng van    5
1.2.2.    Lá van    6
1.2.3.    Dây chằng    6
1.2.4.    Cột cơ    7
1.3.    ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ BỆNH TRONG BỆNH
VAN HAI LÁ CÓ TĂNG ÁP Lực ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG    7
1.3.1.    Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh van hai lá    7
1.3.2.    Biến đổi trên hệ thống mạch máu phổi    10
1.3.3.    Đặc điểm sinh lý bệnh    11
1.3.4.    Phân độ tăng áp lực động mạch phổi trong bệnh van hai lá    12
1.4.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VAN HAI LÁ
CÓ TĂNG ÁP LựC ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG    13
1.4.1.    Đặc điểm lâm sàng    13
1.4.2.    Cận lâm sàng    16
1.5.    PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ    20
1.5.1.    Chỉ định phẫu thuật thay van hai lá    20
1.5.2.    Các nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật thay van hai lá    21
1.5.3.    Các loại van nhân tạo    22
1.5.4.    Chỉ định dùng van nhân tạo    24
1.5.5.    Biến chứng của mổ thay van hai lá    25
1.5.6.    Điều trị sau phẫu thuật thay van hai lá    28
1.5.7.    Kết quả sau phẫu thuật thay van hai lá có tăng áp lực động mạch
phổi nặng    29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    31
2.1.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    31
2.1.1.     Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    31
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    31
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    31
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    31
2.2.2.    Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu    32
2.3.    CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU    32
2.3.1.    Thu thập số liệu    32
2.3.2.     Quy tình phẫu thuật thay van hai lá tại bệnh viện Việt Đức    32
2.3.3.    Các chỉ số nghiên cứu    36
2.4.     PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU    44
2.5.    ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    44
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    45
3.1.    ĐẶC ĐIỂM CHUNG    45
3.2.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG    46
3.2.1.    Tiền sử    46
3.2.2.    Triệu chứng lâm sàng    47
3.3.    ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG    49
3.3.1.    X-quang ngực    49
3.3.2.    Siêu âm tim    50
3.4.     ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT    54
3.4.1.    Đường mở tiếp cận van hai lá    54
3.4.2.     Loại van và cỡ van    54
3.4.3.    Các thủ thuật khác    55
3.4.4.    Thời gian kẹp động mạch chủ và chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể . 55
3.5.    KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ    56
3.5.1.    Nhịp tim    56
3.5.2.    Thuốc vận mạch và thuốc giãn động mạch phổi    57
3.5.3.    Thời gian điều trị sau mổ    59
3.5.4.    Biến chứng sớm sau mổ    61
3.5.5.    Siêu âm tim lúc ra viện    62
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    64
4.1.    ĐẶC ĐIỂM CHUNG    64
4.1.1.    Tuổi    64
4.1.2.    Giới    64
4.2.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG    65
4.2.1.    Tiền sử    65
4.2.2.    Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng    66
4.3.    ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG    68
4.3.1.    Đặc điểm X-quang tim phổi    68
4.3.2.    Siêu âm tim    69
4.4.    ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT    70
4.4.1.    Đặc điểm thể bệnh van hai lá    70
4.4.2.    Thương tổn bộ máy van hai lá    71
4.4.3.    Thương tổn kèm theo    71
4.4.4.    Tuần hoàn ngoài cơ thể    72
4.4.5.    Kĩ thuật mổ    73
4.6.    KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT    75
4.6.1.    Tử vong bệnh viện    75
4.6.2.    Biến chứng sớm sau mổ    77
4.6.3.    Tăng áp lực động mạch phổi nặng và giai đoạn điều trị hậu phẫu. 77
4.7.    THAY ĐỔI VỀ ÁP LỰC ĐộNG MạCH PHổI TÂM THU VÀ KếT
QUẢ SIÊU ÂM TIM SAU MỔ…            79
4.7.1.    Thay đổi trên siêu âm tim    79
4.7.2.    Tình trạng hoạt động van hai lá nhân tạo    80
4.7.3.    Áp lực động mạch phổi sau mổ    80
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MINH HỌA PHỤ LỤC 
CHỮ VIÉT TẮT
ALĐMP    . Áp lực động mạch phổi
ASE    Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ (American Society of Echocardiography)
ĐMC    : Động mạch chủ
ĐMP    : Động mạch phổi
HHL    : Hẹp van hai lá
HHoHL    : Hẹp hở van hai lá
HoBL    : Hở van ba lá
HoHL    : Hở van hai lá
NYHA    Hội tim mạch New York (New York Heart Association)
VBL    : Van ba lá
VHL    : Van hai lá
WHO    Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ tăng áp lực động mạch phổi     12
Bảng 1.2. Phân độ suy tim theo NYHA     14
Bảng 1.3. Độ nặng hẹp hai lá theo ASE     19
Bảng 1.4. Thang điểm Wilkins trên siêu âm đánh giá van hai lá    19
Bảng 1.5. Phân độ hở hai lá theo ASE     20
Bảng 1.6. Phân độ nặng hở ba lá     20
Bảng 3.1. Tiền sử một số bệnh lý liên quan     46
Bảng 3.2. Đặc điểm diễn biến bệnh    46
Bảng 3.3. Đặc điểm điều trị trước mổ     48
Bảng 3.4. Chỉ số tim ngực     49
Bảng 3.5. Đặc điểm trên phim X-quang tim phổi    49
Bảng 3.6. Phân bố mức độ thương tổn van hai lá    50
Bảng 3.7. Các chỉ số siêu âm tim trước mổ    51
Bảng 3.8. Diện tích van hai lá    52
Bảng 3.9. Tổn thương van hai lá theo bảng điểm Wilkins    52
Bảng 3.10. Thương tổn ở van hai lá     53
Bảng 3.11. Mức độ hở van ba lá    53
Bảng 3.12. Loại van và cỡ van     54
Bảng 3.13. Các thủ thuật khác    55
Bảng 3.14. Thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian chạy máy tuần hoàn
ngoài cơ thể    55
Bảng 3.15. Thuốc vận mạch sau mổ    57
Bảng 3.16. Sử dụng thuốc giãn động mạch phổi    57
Bảng 3.17. Thời gian dùng thuốc vận mạch    59
Bảng 3.18. Thời gian điều trị sau mổ     59
Bảng 3.19. Thời gian điều trị ở các nhóm tăng áp lực động mạch phổi     60
Bảng 3.20. Biến chứng sớm sau mổ     61
Bảng 3.21. Các chỉ số siêu âm tim lúc ra viện    62
Bảng 3.22. Đánh giá hoạt động van nhân tạo    63
Bảng 3.23. Mức độ giảm áp lực động mạch phổi tâm thu sau mổ    63
Bảng 4.1. Thương tổn dạng thấp theo các tác giả    71
Bảng 4.2. Tỷ lệ hở van ba lá của các tác giả    72
Bảng 4.3. Thời gian kẹp động mạch chủ và chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể
theo các tác giả      73
Bảng 4.4. Tỷ lệ tử vong theo các tác giả    77
Bảng 4.5. So sánh áp lực động mạch phổi tâm thu trước, sau mổ của một số tác giả 81 Bảng 4.6. Mức độ giảm áp lực động mạch phổi tâm thu sau mổ theo áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ    81 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1. Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi    45
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới    45
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng    47
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo NYHA    48
Biểu đồ 3.5. Phân nhóm bệnh nhân tăng áp phổi     51
Biểu đồ 3.6. Đường mở tiếp cận van hai lá    54
Biểu đồ 3.7. Tim đập lại sau thả kẹp động mạch chủ    56
Biểu đồ 3.8. Nhịp tim sau thả kẹp động mạch chủ    56
Biểu đồ 3.9. Sử dụng thuốc vận mạch ở các nhóm tăng áp lực động mạch phổi 58 Biểu đồ 3.10. Sử dụng thuốc dãn mạch phổi ở các nhóm tăng áp lực động
mạch phổi    58
Biểu đồ 3.11. Phân bố thời gian thở máy     59
Biểu đồ 3.12. Phân bố thời gian nằm hồi sức    60
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Van hai lá    5
Hình 1.2. Phân nhóm dây chằng van hai lá     6
Hình 1.3. Lá van bị dày lên, co rút     8
Hình 1.4. Vôi hóa mép van, lá van và vòng van    8
Hình 1.5. Biến đổi trên mạch máu phổi do tăng áp động mạch phổi    10
Hình 1.6. Phim X-quang tim phổi hẹp van hai lá    17
Hình 1.7. Phân mức độ vồng quai động mạch phổi theo Simon    17
Hình 1.8. Các đường Kerley    18
Hình 1.9. Các thế hệ van cơ học    23
Hình 1.10. Một số loại van sinh học    24
Hình 1.11. Cơ chế vỡ thất    26
Hình 2.1 Đường mở tiếp cận van hai lá    33
Hình 2.2. Cắt bỏ van hai lá tổn thương    33
Hình 2.3. Khâu và đặt van hai lá nhân tạo    34
Hình 2.4. Một số kỹ thuật sửa van ba lá    34
Ảnh 4.1. Hình ảnh rung nhĩ trên điện tâm đồ của bệnh nhân Nguyễn Văn T. 61 tuổi. 67
Ảnh 4.2. Phim X-quang tim phổi trước mổ bệnh nhân Hà Thị X. 46 tuổi    69
Ảnh 4.3. Phim X-quang tim phổi trước mổ bệnh nhân Nguyễn Thị Nh. 24 tuổi    69
 

Leave a Comment