NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ.Hẹp van động mạch chủ là tình trạng van mở ra không hết, gây tắc nghẽn đường tống máu của thất trái [1]. Là bệnh van tim phổ biến với tần suất từ 2 – 7% [2]. Ở các nước phát triển, có khoảng 10% số người cao tuổi bị bệnh van động mạch chủ với các mức độ tổn thương khác nhau [2]. Tại Việt Nam, bệnh hẹp van động mạch chủ chiếm khoảng 15% các bệnh lý tim mạch, trong đó thấp tim là nguyên nhân chủ yếu với khoảng 35% [3]. Bệnh thường tiến triển âm thầm và khi xuất hiện triệu chứng thì tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong trong 2 năm lên đến 50%. Theo tác giả Braunwald, với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khi xuất hiện triệu chứng thời gian sống trung bình là dưới 5 năm [1]. Tác giả Phạm Mạnh Hùng và cộng sự, khi tổn thương van động mạch chủ có triệu chứng cơ năng thì tỷ lệ sống giảm nhanh chóng nếu không được phẫu thuật, tỷ lệ tử vong tăng 9,4%/năm với bệnh nhân có triệu chứng và 2,8% khi chưa có triệu chứng nên cần chẩn đoán và điều trị sớm [4].
Ở các nước Âu – Mỹ, phẫu thuật thay van động mạch chủ đã trải qua lịch sử hơn 50 năm, cho đến nay có nhiều phương pháp điều trị như: phẫu thuật (phẫu thuật Ross; thay van đồng loài, dị loài; thay van cơ học và phương pháp Ozaki), can thiệp qua da (nong van bằng bóng, thay van qua da…) và kết quả sau điều trị càng ngày được cải thiện [6]. Theo Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện sau thay van động mạch chủ đã giảm từ 8,9% xuống còn 3,4% [7].
Bên cạnh những lợi ích rõ ràng về tỷ lệ sống sau mổ, những thay đổi tốt về cấu trúc và chức năng thất trái cũng như tình trạng lâm sàng được cải thiện rõ rệt sau thay van động mạch chủ. Sự thay đổi này đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu đã được công bố, tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu này chủ yếu tập trung đánh giá ở thời điểm sớm sau mổ, rất ít tác giả nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh hay những thay đổi tình trạng lâm sàng và cấu trúc thất trái thông qua so sánh cặp. Đặc biệt tình trạng suy tim trên lâm sàng và những biến đổi ở thất trái do hiện tượng hẹp van động mạch chủ gây ra có thay đổi từ rất sớm sau mổ hay không vẫn còn là một câu hỏi.
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 trên 50 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ được thay van nhân tạo cho thấy tình trạng suy tim, phân suất tống máu thất trái được cải thiện sau mổ, tỷ lệ tử vong chung là 4% [8]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức năm 2013 với 81 bệnh nhân thay van động mạch chủ: tỷ lệ tử vong trong 1 năm sau mổ là 4,5%, kết quả sớm và trung hạn rất khả quan [9].
Mặc dù, đã có một số nghiên cứu trong nước về phẫu thuật thay van động mạch chủ điều trị hẹp chủ nhưng kết quả lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và các kết quả theo dõi những thay đổi về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt những thay đổi hình thái thất trái theo thời gian vẫn còn nhiều hạn chế.
Để đóng góp thêm các bằng chứng khoa học trong chẩn đoán, lựa chọn thời điểm phẫu thuật, phương pháp điều trị và theo dõi các kết quả sau phẫu thuật bệnh hẹp van động mạch chủ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm chẩn đoán và tổn thương giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật thay van nhân tạo tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật, tỷ lệ bất tương hợp van động mạch chủ – bệnh nhân và sự thay đổi các chỉ số thất trái sau phẫu thuật thay van động mạch chủ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt i
Danh mục bảng ii
Danh mục biểu đồ iv
Danh mục hình vi
Danh mục sơ đồ …………………………………………………………………………….. vii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm mô học, giải phẫu, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh hẹp chủ 3
1.1.1. Đặc điểm mô học van động mạch chủ 3
1.1.2. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van động mạch chủ 4
1.1.3. Đặc điểm sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ 8
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ 10
1.2. Triệu chứng, chẩn đoán bệnh hẹp van động mạch chủ 10
1.2.1. Lâm sàng 10
1.2.2. Cận lâm sàng 13
1.2.3. Chẩn đoán hẹp van động mạch chủ 17
1.3. Các phương pháp điều trị hẹp van động mạch chủ 23
1.3.1. Nội khoa 23
1.3.2. Can thiệp 23
1.3.3. Ngoại khoa 25
1.3.4. Các phương pháp mới điều trị hẹp van động mạch chủ 28
1.4. Van động mạch chủ nhân tạo 29
1.4.1. Lịch sử nghiên cứu 29
1.4.2. Đặc điểm cấu tạo và hoạt động van động mạch chủ nhân tạo 30
1.4.3. Sự bất tương hợp van động mạch chủ nhân tạo và bệnh nhân 34
1.5. Kết quả nghiên cứu thay van động mạch chủ 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 40
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 40
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 43
2.3. Xử lí số liệu 63
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65
3.1. Đặc điểm chẩn đoán và giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ 65
3.1.1. Đặc điểm chung 65
3.1.2. Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ 70
3.1.3. Kết quả giải phẫu bệnh 75
3.2. Kết quả phẫu thuật, LVMI và PPM 77
3.2.1. Các thông số phẫu thuật 78
3.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật thay van động mạch chủ 81
3.2.3. Kết quả theo dõi trung hạn 87
3.2.4. Kết quả LVM và yếu tố liên quan 95
3.2.5. Kết quả PPM và yếu tố liên quan 98
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 101
4.1. Đặc điểm chẩn đoán và giải phẫu bệnh 101
4.1.1. Đặc điểm chung………………………………………………….. 101
4.1.2. Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ ………………….. 106
4.1.3. Kết quả giải phẫu bệnh ……………………………………….… 111
4.2. Kết quả phẫu thuật, LVMI và PPM 118
4.2.1. Các thông số phẫu thuật 118
4.2.2. Kết quả sớm sau thay van động mạch chủ 122
4.2.3. Kết quả theo dõi trung hạn 128
4.2.4. LVMI và yếu tố liên quan 131
4.2.5. PPM và yếu tố liên quan 134
KẾT LUẬN 139
KIẾN NGHỊ 141
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 142
TÀI LIỆU THAM KHẢO 143
PHỤ LỤC