NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KIỂU GEN CỦA Chlamydia trachomatis Ở PHỤ NỮ VÔ SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG (2020-2021)

Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KIỂU GEN CỦA Chlamydia trachomatis Ở PHỤ NỮ VÔ SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG (2020-2021).Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) là vi khuẩn ký sinh nội bào, bắt màu gram âm [1]. C. trachomatis ngoài khả năng gây bệnh ơ đường tiết niệu, đường sinh dục như viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung và bệnh hột xoài [2], vi khuẩn này còn có thể gây bệnh đau mắt hột, viêm phổi ơ trẻ em và người lớn bị suy giảm miễn dịch [3], [4]. Ở phụ nữ, nhiễm C. trachomatis thường không có triệu chứng nhưng nếu không được điều trị có thể dân đến sảy thai, viêm tiểu khung chậu và vô sinh [5]. Nhiễm C. trachomatis còn làm tăng nguy cơ bị ung thư cổ tử cung và nhiễm HIV [6], [7], [8]. Do vậy, ngăn ngừa và kiểm soát nhiễm tác nhân này là rất cần thiết [9], [10]. C. trachomatis là căn nguyên gây bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất ơ người [1]. Ước tính có hơn 1 triệu ca mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục mỗi ngày [9]. Năm 2012, trên toàn thế giới có khoảng 357 triệu ca nhiễm mới các bệnh lậu, Chlamydia, giang mai và trùng roi âm đạo ơ phụ nữ tuổi sinh đẻ 18 – 49, riêng nhiễm C. trachomatis là 131 triệu trường hợp [9]. Năm 2019, tại Hòa Ky, có 1.808.703 ca nhiễm C. trachomatis mới đã được thông báo, tương đương khoảng 552,8 ca nhiễm trên 100.000 người mỗi năm [11]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tính đến năm 2020, trên thế giới có khoảng 129 triệu ca mắc C. trachomatis, con số này đang có xu hướng ngày càng tăng lên [12]. Tỷ lệ nhiễm C. trachomatis đường sinh dục rất thay đổi, phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu, khu vưc địa lý, phương pháp phát hiện và thường dao động từ 3 đến 30% [7], [13]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đã công bố cho thấy, tỷ lệ nhiễm Chlamydia ơ phụ nữ tuổi sinh đẻ dao động trong khoảng từ 3,7% đến 48% [14], [15].

Ở phụ nữ, do nhiễm C. trachomatis đường sinh dục thường không có triệu chứng lâm sàng hoạc triệu chứng thường nhẹ, không đạc hiệu nên vấn đề chẩn đoán, điều trị thường không được quan tâm [2], [11], [16]. Đối với người có biểu hiện lâm sàng, triệu chứng thường gạp là viêm cổ tử cung -2 nguyên nhân gây ra tăng tiết dịch âm đạo, đau vùng bụng dưới, chảy máu và đái khó [2], [16]. Vi khuẩn C. trachomatis cũng có thể gây viêm tiểu khung [11], [16] viêm vòi tử cung (VTC), tắc VTC dân đến vô sinh, chửa ngoài tử cung [2], [17]. Điều này xảy ra ơ khoảng 10-15% phụ nữ nhiễm C. trachomatis [18].
Hiện tại, dưa trên cơ sơ phân tích cấu trúc kháng nguyên màng tế bào mã hóa bơi gen ompA, C. trachomatis được phân loại thành 19 kiểu gen gồm đạt tên là A, B/Ba, C, D/Da, E, F, G/Ga, H, I/Ia, J, K, L1, L2, L2a và L3 [19]. Các kiểu gen A-C chiếm ưu thế trong bệnh đau mắt hột, D-K chiếm ưu thế trong nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục và L1-L3 chiếm ưu thế trong bệnh hột xoài [19], [20]. Tần suất của các kiểu gen thay đổi theo giới tính, chủng tộc, hành vi tình dục và khu vưc địa lý khác nhau [7], [21], [22]. Theo một số nghiên cứu, sư khác biệt về độc lưc của các kiểu gen có thể là nguyên nhân dân đến biểu hiện đa dạng các triệu chứng lâm sàng trong nhiễm Chlamydia [23]. Do vậy, các thông tin về tần suất nhiễm, đạc điểm lâm sàng, phân bố kiểu gen là rất cần thiết để cung cấp thông tin làm căn cứ khoa học cho việc áp dụng các biện pháp ngăn ngừa có hiệu quả các bệnh do C. trachomatis gây ra [24].
Ở Việt Nam, chẩn đoán nhiễm C. trachomatis ơ người không được thưc hiện thường xuyên và rất ít nghiên cứu phân tích kiểu gen của tác nhân này, nhất là trên đối tượng vô sinh. Ở đối tượng phụ nữ vô sinh, các yếu tố liên quan cũng chưa được nghiên cứu, mô tả một cách có hệ thống.
Ngoài ra, dữ liệu về kiểu gen của C. trachomatis còn khá nghèo nàn. Xuất phát từ các lý do trên, nghiên cứu này thưc hiện nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả một sô đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tô liên quan tới tình trạng nhiễm C. trachomatis ở phụ nữ vô sinh đến khám, điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2020-2021).
2. Xác định kiểu gen của C. trachomatis phân lập được từ đôi tượng nghiên cứu

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………… 3
1.1. Đạc điểm sinh học của Chlamydia trachomatis………………………………………..3
1.1.1. Đạc điểm hình thái và vòng đời……………………………………………….. 3
1.1.2. Đạc điểm hóa sinh và sức đề kháng………………………………………….. 6
1.1.3. Cấu trúc kháng nguyên của Chlamydia…………………………………….. 7
1.2. Nhiễm trùng sinh dục tiết niệu do C. trachomatis …………………………………….8
1.2.1. Các loại nhiễm trùng sinh dục tiết niệu do C. trachomatis ………….. 8
1.2.2. Tình hình nhiễm C. trachomatis đường sinh dục – tiết niệu và các
yếu tố liên quan…………………………………………………………………………….. 11
1.2.3. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt nhiễm C. trachomatis
đường sinh dục – tiết niệu………………………………………………………………. 17
1.3. Các kỹ thuật phát hiện nhiễm C. trachomatis …………………………………………19
1.3.1. Các kỹ thuật chẩn đoán vi sinh vật học …………………………………… 19
1.3.2. Chẩn đoán miễn dịch học………………………………………………………. 20
1.3.3. Chẩn đoán bằng sinh học phân tử…………………………………………… 22
1.4. Các kiểu gen của C. trachomatis………………………………………………………….24
1.5. Vô sinh và mối liên quan với nhiễm C. trachomatis……………………………….27
1.5.1. Một số vấn đề chung về vô sinh …………………………………………….. 27
1.5.2. Tình hình mắc vô sinh ………………………………………………………….. 29
1.5.3. Liên quan giữa nhiễm C. trachomatis và vô sinh……………………… 31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………. 34
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1: Mô
tả một số đạc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan tới tình
trạng nhiễm C. trachomatis ơ phụ nữ vô sinh đến khám, điều trị tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương (2020-2021)…………………………………………………………………34
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………… 342.1.2. Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….. 34
2.1.3. Thời gian nghiên cứu……………………………………………………………. 35
2.1.4. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………. 35
2.1.5. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………….. 36
2.1.6. Các biến số trong nghiên cứu………………………………………………… 37
2.1.7. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu…………………………………… 43
2.1.8. Các chỉ số nghiên cứu…………………………………………………………… 49
2.2. Đối tượng, thời gian, địa điểm và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2: Xác
định kiểu gen của C. trachomatis phân lập được từ đối tượng nghiên cứu. …….50
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………… 50
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….. 50
2.2.3. Thời gian thực hiện………………………………………………………………. 50
2.2.4. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………. 51
2.2.5. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………….. 51
2.2.6. Các biến số trong nghiên cứu………………………………………………… 52
2.2.7. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu…………………………………… 53
2.2.8. Các chỉ số nghiên cứu…………………………………………………………… 58
2.3. Nhập số liệu, phân tích và xử lý số liệu thống kê…………………………………….58
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………..60
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………….. 62
3.1. Đạc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan tới tình trạng
nhiễm C. trachomatis ơ phụ nữ vô sinh đến khám, điều trị tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương (2020-2021). …………………………………………………………………………….62
3.1.1. Đạc điểm chung của 761 phụ nữ vô sinh được sàng lọc nhiễm
Chlamydia trachomatis………………………………………………………………….. 62
3.1.2. Đạc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan nhiễm
C. trachomatis đường sinh dục phụ nữ vô sinh đến khám, điều trị tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương……………………………………………………………….. 66
3.1.3. Đạc điểm cận lâm sàng của phụ nữ vô sinh nhiễm C. trachomatis 733.1.4. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm C. trachomatis đường sinh dục
phụ nữ vô sinh………………………………………………………………………………. 75
3.2. Kiểu gen của C. trachomatis phân lập được ơ đối tượng nghiên cứu……….84
3.2.1. Kết quả xác định các kiểu gen và phân tích đa hình gen ompA….. 84
3.3.2. Mối liên quan giữa các kiểu gen và một số đạc điểm của đối tượng
nghiên cứu ……………………………………………………………………………………. 90
Chương 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………………….. 96
4.1. Một số đạc điểm chung của đối tượng nghiên cứu………………………………….96
4.2. Đạc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan tới tình trạng
nhiễm C. trachomatis ơ phụ nữ vô sinh ………………………………………………………..97
4.2.1. Tỷ lệ nhiễm C. trachomatis ở phụ nữ vô sinh …………………………… 97
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng nhiễm C. trachomatis……………………………… 101
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm C. trachomatis……………………….. 109
4.2.4. Một số yếu tố liên quan nhiễm C. trachomatis ở phụ nữ vô sinh . 111
4.3. Các kiểu gen của C. trachomatis ơ phụ nữ vô sinh………………………………..119
4.3.1. Các kiểu gen và đa hình gen ompA của C. trachomatis…………… 119
4.3.2. Mối liên quan giữa kiểu gen của C. trachomatis với một số đặc
điểm của đối tượng nghiên cứu …………………………………………………….. 123
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………….. 128
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………. 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ……………… 132
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………………… 133
PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN ĐIỀU TRA NHIỄM KHUẨN
SINH DỤC DO CHLAMYDIA …………………………………………………………………. 152
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN VÔ SINH ……………………………… 155
PHỤ LỤC 3. QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHÁT HIỆN NHIỄM C.
TRACHOMATIS Ở DỊCH PHẾT CỔ TỬ CUNG BẰNG…………………………… 156DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tần suất nhiễm C. trachomatis trong các năm 2012 và 2016 ơ các
châu lục khác nhau…………………………………………………………………………………….. 13
Bảng 1.2. Tỷ lệ nhiễm C. trachomatis ơ đường sinh dục tiết niệu phụ nữ trong
một số nghiên cứu……………………………………………………………………………………… 14
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu mục tiêu 1……………………………………… 37
Bảng 2.2. Các biến số trong nghiên cứu mục tiêu 2……………………………………… 52
Bảng 2.3. Thành phần phản ứng PCR1 ……………………………………………………….. 55
Bảng 2.4. Thông tin các mồi sử dụng trong nghiên cứu ……………………………….. 57
Bảng 2.5. Danh sách trình tư tham chiếu lấy từ ngân hàng gen …………………….. 59
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của của 761 phụ nữ vô sinh được sàng lọc nhiễm
Chlamydia trachomatis ……………………………………………………………………………… 62
Bảng 3.2. Đạc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ……………………… 63
Bảng 3.3. Đạc điểm tiền sử sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu……………… 64
Bảng 3.4. Một số đạc điểm về quan hệ tình dục và tuổi kết hôn của đối tượng
nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………… 65
Bảng 3.5. Loại vô sinh, thời gian vô sinh của đối tượng nghiên cứu……………… 66
Bảng 3.6. Phân bố tỷ lệ nhiễm C. trachomatis theo tuổi và dân tộc của đối
tượng nghiên cứu………………………………………………………………………………………. 67
Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ nhiễm C. trachomatis theo nghề nghiệp và học vấn của
đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………………… 67
Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ nhiễm theo một số yếu tố tiền sử sản phụ khoa của đối
tượng nghiên cứu………………………………………………………………………………………. 68
Bảng 3.9. Phân bố tỷ lệ nhiễm theo loại vô sinh và thời gian phát hiện vô sinh
của đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………….. 69
Bảng 3.10. Một số triệu chứng lâm sàng ơ cơ quan sinh dục phụ nữ vô sinh
nhiễm C. trachomatis…………………………………………………………………………………. 69Bảng 3.11. Đạc điểm màu sắc khí hư ơ phụ nữ vô sinh nhiễm C. trachomatis . 70
Bảng 3.12. Sư xuất hiện một số triệu chứng toàn thân ơ phụ nữ vô sinh nhiễm C.
trachomatis……………………………………………………………………………………………….. 72
Bảng 3.13. Sư khác biệt về tần suất xuất hiện một số triệu chứng giữa phụ nữ vô
sinh nhiễm và không nhiễm C. trachomatis…………………………………………………. 72
Bảng 3.14. Tỷ lệ nhiễm một số bệnh lây truyền qua đường tình dục ơ phụ nữ vô
sinh nhiễm C. trachomatis………………………………………………………………………….. 73
Bảng 3.15. Tỷ lệ nhiễm 1 số nhóm vi khuẩn gây bệnh ơ âm đạo phụ nữ vô sinh
nhiễm C. trachomatis ………………………………………………………………………………… 73
Bảng 3.16. Kết quả một số xét nghiệm khác về dịch âm đạo ………………………. 74
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi với tình trạng nhiễm C. trachomatis ơ phụ nữ vô
sinh…………………………………………………………………………………………………………… 75
Bảng 3.18. Liên quan giữa nghề nghiệp và trình độ học vấn với tình trạng nhiễm
C. trachomatis ơ phụ nữ vô sinh…………………………………………………………………. 76
Bảng 3.19. Liên quan giữa tiền sử viêm âm đạo với tình trạng nhiễm C.
trachomatis ơ phụ nữ vô sinh……………………………………………………………………… 77
Bảng 3.20. Liên quan giữa tiền sử bạn đời/bạn tình đã từng mắc STDs với tình
trạng nhiễm C. trachomatis ơ phụ nữ vô sinh………………………………………………. 78
Bảng 3.21. Liên quan giữa tuổi quan hệ tình dục lần đầu với tình trạng nhiễm C.
trachomatis ơ phụ nữ vô sinh……………………………………………………………………… 78
Bảng 3.22. Liên quan giữa thời điểm quan hệ tình dục lần đầu với tình trạng
nhiễm C. trachomatis ơ phụ nữ vô sinh ………………………………………………………. 79
Bảng 3.23. Liên quan giữa số người quan hệ tình dục với tình trạng nhiễm C.
trachomatis ơ phụ nữ vô sinh……………………………………………………………………… 79
Bảng 3.24. Liên quan tuổi kết hôn với tình trạng nhiễm C. trachomatis ơ phụ nữ
vô sinh………………………………………………………………………………………………………. 80
Bảng 3.25. Liên quan giữa loại vô sinh với tình trạng nhiễm C. trachomatis ơ
phụ nữ vô sinh…………………………………………………………………………………………… 80Bảng 3.26. Liên quan giữa thời gian vô sinh với tình trạng nhiễm C. trachomatis
ơ phụ nữ vô sinh………………………………………………………………………………………… 81
Bảng 3.27. Liên quan giữa viêm âm đạo, cổ tử cung với tình trạng nhiễm C.
trachomatis ơ phụ nữ vô sinh……………………………………………………………………… 81
Bảng 3.28. Liên quan giữa đau bụng dưới với tình trạng nhiễm C. trachomatis ơ
phụ nữ vô sinh…………………………………………………………………………………………… 82
Bảng 3.29. Liên quan giữa tắc vòi tử cung với tình trạng nhiễm C. trachomatis ơ
phụ nữ vô sinh…………………………………………………………………………………………… 82
Bảng 3.30. Kết quả phân tích đa biến liên quan giữa một số yếu tố với tình trạng
nhiễm C. trachomatis ơ phụ nữ vô sinh ………………………………………………………. 83
Bảng 3.31. Tỷ lệ tương đồng nucleotide gen ompA ơ 9 kiểu gen của 22 chủng C.
trachomatis phân lập ơ đối tượng nghiên cứu………………………………………………. 86
Bảng 3.32. Thay đổi nucleotide ơ 22 trình tư gen ompA của 9 kiểu gen của C.
trachomatis……………………………………………………………………………………………….. 89
Bảng 3.33. Phân bố các kiểu gen của C. trachomatis theo nhóm tuổi ……………. 90
Bảng 3.34. Phân bố các kiểu gen C. trachomatis theo tuổi bắt đầu quan hệ tình
dục……………………………………………………………………………………………………………. 92
Bảng 3.35. Phân bố các kiểu gen C. trachomatis theo loại vô sinh………………… 93
Bảng 3.36. Phân bố các kiểu gen C. trachomatis theo sư xuất hiện triệu chứng
viêm âm đạo, cổ tử cung…………………………………………………………………………….. 93DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Chu ky phát triển của Chlamydia…………………………………………………… 4
Hình 1.2. Hình ảnh C. trachomatis dưới kính hiển vi điện tử………………………….. 5
Hình 1.3. Viêm tiểu khung do C. trachomatis ơ bệnh nhân vô sinh ………………. 11
Hình 1.4. Các kiểu gen của C. trachomatis và bệnh gây ra …………………………… 26
Hình 2.1. Hệ thống xét nghiệm Cobas® 4800……………………………………………… 46
Hình 2.2. Sơ đồ thiết kết nghiên cứu …………………………………………………………… 61
Hình 3.1. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu ……………………………………. 62
Hình 3.2. Đạc điểm tuổi bắt đầu có kinh nguyệt, tuổi QHTD lần đầu và tuổi kết
hôn lần đầu ……………………………………………………………………………………………….. 65
Hình 3.3. Tỷ lệ nhiễm C. trachomatis ơ đối tượng nghiên cứu……………………… 66
Hình 3.4. Thay đổi mùi khí hư ơ phụ nữ vô sinh nhiễm C. trachomatis ………….. 70
Hình 3.5. Tính chất khí hư ơ phụ nữ vô sinh nhiễm C. trachomatis………………. 71
Hình 3.6. Tỷ lệ viêm âm đạo và cổ tử cung ơ phụ nữ vô sinh nhiễm C.
trachomatis……………………………………………………………………………………………….. 71
Hình 3.7. Tần suất tắc VTC ơ phụ nữ vô sinh nhiễm C. trachomatis…………….. 74
Hình 3.8. Kết quả siêu âm tử cung, phần phụ………………………………………………. 75
Hình 3.9. Sản phẩm vòng 2 phản ứng PCR lồng khuếch đại gen ompA của C.
trachomatis từ mâu dịch phết cổ tử cung …………………………………………………….. 84
Hình 3.10. Sản phẩm vòng 2 phản ứng PCR lồng khuếch đại gen ompA của C.
trachomatis từ mâu dịch phết cổ tử cung …………………………………………………….. 84
Hình 3.11. Tần suất các kiểu gen của C. trachomatis …………………………………… 85
Hình 3.12. Cây phát sinh loài xác định mối quan hệ về loài giữa các chủng C.
trachomatis phân lập tại Việt Nam và thế giới dưa trên trình tư gen ompA xây
dưng bằng chương trình MEGA7.0.9, sử dụng phương pháp kết nối liền kề NJ
với hệ số tin cậy bootstrap là 1.000 lần lạp lại……………………………………………… 87Hình 3.13. Minh họa các vị trí nucleotide có sai khác tren gen ompA của kiểu
gen B/Ba so với trình tư tham chiếu trên ngân hàng gen. ……………………………… 88
Hình 3.14. Phân bố các kiểu gen C. trachomatis theo tiền sử viêm âm đạo……. 91
Hình 3.15. Phân bố các kiểu gen C. trachomatis theo tiền sử sảy thai……………. 91
Hình 3.16. Phân bố kiểu gen C. trachomatis theo thời điểm QHTD ……………… 92
Hình 3.17. Phân bố kiểu gen C. trachomatis theo triệu chứng đau bụng dưới… 94
Hình 3.18. Phân bố các kiểu gen của C. trachomatis theo tình trạng tắc vòi tử
cung………………………………………………………………………………………………………….. 9