Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ động kinh ở bệnh nhân sau đột quỵ trên lều

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ động kinh ở bệnh nhân sau đột quỵ trên lều.  Đột quỵ là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới [1]. Đặc biệt là ở các nước đang phát triển, chiếm phần lớn gánh nặng đột quỵ 86,0% (KTC95% 85,9–86,9) số ca tử vong là 89,0% (KTC 95% 88,9– 89,3) [1]. Đồng thời, đột quỵ là nguyên nhân số một gây tàn phế ở người lớn [2]. Sau đột quỵ, chỉ có 20% số bệnh nhân trở lại cuộc sống ban đầu[1], [3], [4], [5].
Mối liên hệ giữa đột quỵ và động kinh là mối liên hệ đa chiều, phức tạp [6]. Đột quỵ là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây động kinh, chiếm 10% trong tổng số nguyên nhân động kinh và khoảng 50% trên những bệnh nhân mới được chẩn đoán ở người cao tuổi [7], [8], [9]. Ngược lại, nguy cơ tử vong tăng cao và chất lượng cuộc sống thấp hơn khi xuất hiện cơn động kinh sớm trong 7 ngày sau đột quỵ [10], [11], [12]. Động kinh sớm sau đột quỵ làm giảm khả năng hồi phục của các bệnh nhân[13], [14], [15]. Đối với bệnh nhân có cơn động kinh muộn sau 7 ngày bị đột quỵ, theo chẩn đoán bệnh động kinh của Liên đoàn chống động kinh thế giới (ILAE), chỉ cần có 1 cơn động kinh xuất hiện là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động kinh do nguy cơ tái phát cơn động kinh cao tới 71,5% trong vòng 10 năm [16], [17], [18]. Do vậy, bệnh nhân sẽ thường xuyên phải dùng thuốc chống động kinh kéo dài, điều này dẫn đến nhiều ảnh hưởng như nguy cơ đột quỵ tái phát tăng gấp 2 đến 3 lần trong hai năm tiếp theo ở nhóm bệnh nhân trung niên và người già, giảm nhận thức, chấn thương, đột tử [19], [20]. Đồng thời, động kinh sau đột quỵ cũng tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tăng tỷ lệ tử vong, giảm khả năng phục hồi, công việc và thực hiện các chức năng hàng ngày, [10], [12], [21], [22], [23], [24].

Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ động kinh sau đột quỵ chiếm khoảng 2,5- 13% số bệnh nhân, có nghiên cứu có tỷ lệ cao hơn, 17%, sự khác nhau này tùy thuộc vào các đặc điểm của từng nghiên cứu [25], [26], [27]. Phần lớn các nghiên cứu đều cho thấy các tổn thương của vùng trên lều, đặc biệt là vỏ não,
2
là yếu tố nguy cơ gây động kinh sau đột quỵ, đồng thời có một số yếu tố khác như chảy máu não, chuyển dạng chảy máu trong nhồi máu não, mức độ tổn thương não nặng lúc khởi phát đột quỵ cũng làm tăng nguy cơ động kinh sau đột quỵ [28], [29], [30], [31], [32]. Tuy nhiên, còn nhiều yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, mô hình dự đoán chưa được thống nhất, cần phải bàn luận và tiếp tục nghiên cứu [6].
Việc xác định động kinh sau đột quỵ, nhất là các bệnh nhân có cơn động kinh sớm là vấn đề khó khăn do tình trạng phức tạp của các triệu chứng thần kinh, nhất là các cơn động kinh cục bộ, trạng thái động kinh không co giật nên việc chẩn đoán và điều trị không chính xác và kịp thời [33], [34], [35]. Đây là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng điều trị động kinh kém hiệu quả và kéo dài, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và sức khỏe bệnh nhân.
Tại Việt Nam, có một số công trình nghiên cứu mô tả các đặc điểm động kinh sau đột quỵ, chủ yếu là nghiên cứu các cơn động kinh muộn [36], [37]. Hiện chưa có nghiên cứu nào về cơn động kinh sớm cũng như xác định các yếu tố nguy cơ gây động kinh sau đột quỵ. Mặt khác, đặc trưng của cơn động kinh là sự phóng điện của các tế bào thần kinh của vỏ não, chính vì vậy tổn thương đột quỵ vùng trên lều là nguyên nhân chủ yếu gây động kinh sau đột quỵ, vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng cơn động kinh ở bệnh nhân sau đột quỵ trên lều.
2. Phân tích một số yếu tố nguy cơ cơn động kinh ở bệnh nhân sau đột quỵ trên lều

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Động kinh và chẩn đoán động kinh sau đột quỵ………………………………… 3
1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và khái niệm liên quan …………………………. 3
1.1.2. Cơ chế của động kinh sau đột quỵ …………………………………………………. 8
1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng động kinh sau đột quỵ …………… 10
1.2.1. Lâm sàng. …………………………………………………………………………………. 10
1.2.2. Cận lâm sàng …………………………………………………………………………….. 15
1.2.3. Tiên lượng của động kinh sau đột quỵ………………………………………….. 23
1.3. Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của động kinh sau đột quỵ……………. 26
1.3.1. Cơn động kinh sớm sau đột quỵ…………………………………………………… 26
1.3.2. Cơn động kinh muộn sau đột quỵ não ………………………………………….. 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………………………………………… 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân……………………………………………………… 41
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:…………………………………………………. 41
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………………….. 41
2.2.2 Thời gian nghiên cứu…………………………………………………………………… 42
2.2.3. Thành phần tham gia nghiên cứu…………………………………………………. 43
2.3. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 43
2.4. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu………………………………………………… 44
2.5. Quy trình tiến hành nghiên cứu………………………………………………………. 44
2.5.1. Chọn bệnh nhân…………………………………………………………………………. 44
2.5.2. Các quá trình nghiên cứu ……………………………………………………………. 53
2.5.3. Thăm khám tại thời điểm nhập viện. ……………………………………………. 54
2.5.4. Theo dõi trong quá trình điều trị và khám lại ………………………………… 56
2.5.5. Các biến số trong nghiên cứu………………………………………………………. 60
2.6. Phương pháp xử lý số liệu……………………………………………………………… 63
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 65
2.8. Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………………………………. 66
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 67
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn động kinh sau đột quỵ trên lều. .. 67
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn động kinh sớm sau đột quỵ trên
lều ………………………………………………………………………………………….. 67
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn động kinh muộn sau đột quỵ trên
lều. …………………………………………………………………………………………… 76
3.1.2. Phân bố động kinh muộn theo yếu tố nguy cơ đột quỵ …………………… 79
3.1.3. Tiên lượng của động kinh sau đột quỵ trên lều………………………………. 87
3.2. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ động kinh sau đột quỵ trên lều. ……… 92
3.2.1. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ động kinh sớm sau đột quỵ ……. 92
3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ động kinh muộn sau đột quỵ ….. 97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………….. 102
4.1. Lâm sàng, cận lâm sàng, tiên lượng động kinh sau đột quỵ…………….. 102
4.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiên lượng cơn động kinh sớm sau đột
quỵ. …………………………………………………………………………………………. 102
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiên lượng cơn động kinh muộn sau
đột quỵ. …………………………………………………………………………………………. 112
4.3. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ động kinh sau đột quỵ ………………… 122
4.3.1 Yếu tố liên quan đến nguy cơ cơn động kinh sớm sau đột quỵ……….. 124
4.3.2 Yếu tố liên quan đến nguy cơ cơn động kinh muộn sau đột quỵ……… 133
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………….. 145
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………………… 147
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 148
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ………………………………………………………………………………..
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI ……………………………………………………………
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………..
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Phân loại cơn động kinh của ILAE 2017 ……………………………….. 48
Bảng 2.2. Thang điểm SeLECT ……………………………………………………………. 53
Bảng 2.3 Các biến số trong nghiên cứu …………………………………………………. 60
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân có cơn động kinh sớm theo loại cơn. ………….. 67
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân có cơn động kinh sớm theo tuổi và giới………. 68
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân có cơn động kinh sớm theo BMI. ………………. 69
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân có cơn động kinh sớm theo nguy cơ đột quỵ.. 70
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân có cơn động kinh sớm theo điểm Glasgow….. 71
Bảng 3.6. Phân bố có cơn động kinh sớm theo thang điểm NIHSS …………… 72
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân có động kinh sớm theo các chỉ số xét nghiệm
công thức máu ……………………………………………………………………………………. 72
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân có động kinh sớm theo các chỉ số xét nghiệm sinh
hóa máu …………………………………………………………………………………………… 73
Bảng 3.9. Phân bố có động kinh sớm và thăm dò chức năng tim………………. 73
Bảng 3.10. Đặc điểm CT-MRI của bệnh nhân có động kinh sớm……………… 74
Bảng 3.11. Phân bố động kinh muộn theo loại cơn …………………………………. 77
Bảng 3.12. Thời gian theo dõi theo phân loại động kinh muộn…………………. 78
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo tuổi và giới…………….. 78
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo nhóm BMI……………… 79
Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo yếu tố nguy cơ đột quỵ ..
…………………………………………………………………………………………… 79
Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo thang điểm Glasgow. . 80
Bảng 3.17. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo thang điểm NIHSS….. 81
Bảng 3.18. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo xét nghiệm máu ……… 82
khi đột quỵ…………………………………………………………………………………………. 82
Bảng 3.19. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo thăm dò chức năng tim .
…………………………………………………………………………………………… 83
Bảng 3.20. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo các đặc điểm tổn thương
trên phim CT- MRI …………………………………………………………………………….. 85
Bảng 3.21. Điểm trung bình mRS theo phân loại động kinh sớm tại các thời
điểm ra viện (lần 1), 6 tháng đến 1 năm sau khi đột quỵ (lần 2) và thời điểm kết
thúc nghiên cứu (lần 3)………………………………………………………………………… 87
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa động kinh sớm và thang điểm Rankin sửa đổi
tại các thời điểm …………………………………………………………………………………. 89
Bảng 3.23. Điểm trung bình mRS theo động kinh muộn tại các thời điểm ra
viện (lần 1), 6 tháng đến 1 năm sau khi đột quỵ (lần 2) và thời điểm kết thúc
nghiên cứu (lần 3). ……………………………………………………………………………… 91
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa động kinh muộn và thang điểm Rankin sửa đổi.
…………………………………………………………………………………………… 91
Bảng 3.25. Mối liên quan của động kinh sớm và một số đặc điểm chung ….. 92
Bảng 3.26. Mối liên quan của động kinh sớm sau đột quỵ trên lều với một số
yếu tố nguy cơ đột quỵ………………………………………………………………………… 93
Bảng 3.27. Mối liên quan của cơn động kinh sớm với thang điểm Glasgow
và NIHSS…………………………………………………………………………………………… 94
Bảng 3.28. Mối liên quan của động kinh sớm sau đột quỵ trên lều với công thức
máu …………………………………………………………………………………………… 94
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa động kinh sớm và cận lâm sàng………………. 95
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa động kinh sớm và tổn thương trên CT/MRI . 96
Bảng 3.31. Mối liên quan của động kinh muộn theo tuổi, giới, BMI và một số
yếu tố nguy cơ đột quỵ………………………………………………………………………… 97
Bảng 3.32. Mối liên quan của động kinh muộn với điểm Glasgow và NIHSS..
…………………………………………………………………………………………… 98
Bảng 3.33. Mối liên quan của động kinh muộn với các chỉ số xét nghiệm máu.
…………………………………………………………………………………………… 99
Bảng 3.34. Mối liên quan động kinh muộn và thăm dò chức năng tim…….. 100
Bảng 3.35. Mối liên quan của động kinh muộn với tổn thương trên CT-MRI…
…………………………………………………………………………………………. 100
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa động kinh sớm và động kinh muộn…………. 101
Bảng 4.1: Tỷ lệ mắc động kinh muộn qua các nghiên cứu…………………….. 124
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Mối quan hệ giữa tình trạng động kinh sau đột quỵ với gánh nặng
của bệnh lý mạch máu não……………………………………………………8
Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh động kinh sớm và muộn sau đột quỵ. ……………. 10

Sơ đồ 2.1: Tiêu chuẩn Salzburg chẩn đoán trạng thái động kinh không co giật …………………………………………………………………………………………… 52

Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………….. 66

Biểu đồ 3.1. Ngày khởi phát cơn động kinh sớm. …………………………………… 67

Biểu đồ 3.2. Số lượng cơn động kinh sớm……………………………………………… 68 Biểu đồ 3.3. Các thể đột quỵ cũ ……………………………………………………………. 71

Biểu đồ 3.4. Thời gian khởi phát động kinh muộn ………………………………….. 76

Biểu đồ 3.5. Số cơn động kinh muộn…………………………………………………….. 77

Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo tiền sử đột quỵ cũ. … 80

Biểu đồ 3.7. Vị trí sóng bất thường trên điện não đồ video và kéo dài. ……………. 83

Biểu đồ 3.8. Dạng sóng bất thường trên điện não đồ video và kéo dài ……… 84

Biểu đồ 3.9. Vị trí sóng EEG bất thường theo phân thùy. ……………………………… 85

Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ điểm mRS theo phân loại động kinh sớm tại các thời điểm ra viện (lần 1), sau 6 tháng đến 1 năm sau ra viện (lần 2) và thời điểm kết thúc nghiên cứu (lần 3). ……………………………………………………………………………… 88

Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ điểm mRS theo phân loại cơn động kinh sớm tại các thời điểm lần 1, lần 2, lần 3. …………………………………………………………………………………. 90

Biểu đồ 3.12. Phân bố bệnh nhân nhồi máu não theo thang điểm SeLECT… 92

Biểu đồ 4.1: Tần suất xuất hiện cơn động kinh sớm theo thời gian. ………… 107

Biểu đồ 4.2. Tần suất xuất hiện cơn động kinh đầu tiên theo thời gian. …… 113

Hình 4.1. Bệnh nhân Bùi Thị X ………………………………………………………….. 120 Hình 4.2. Bệnh nhân Trương Minh H., nam, sinh năm1960 …………………… 121 Biểu đồ 4.3: Xác suất tích luỹ nguy cơ động kinh muộn theo thời gian. ….. 13