Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là nguyên nhân quan trọng hàng đầu gây mắc bệnh và tử vong trên toàn cầu [1]. Hiện nay, tử vong do COPD đứng hàng thứ tư, dự báo đến năm 2030, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ [2]. Đa số các trường hợp tử vong đều xảy ra trong đợt cấp [3]. Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt quá dao động bình thường hàng ngày dẫn tới các thay đổi điều trị [4]. Tần suất trung bình khoảng 2,5-3 đợt cấp/năm [2], [5]. Đợt cấp gây tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD, tăng tốc độ suy giảm chức năng phổi, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và tăng chi phí điều trị [3], [4].
Sapey và Stockley ước tính 50-70% nguyên nhân đợt cấp COPD do nhiễm trùng, 10% do ô nhiễm môi trường [6], khoảng 30% đợt cấp COPD không xác định được nguyên nhân rõ ràng [7], [8]. Đợt cấp COPD gây tăng nguy cơ xuất hiện TĐMP từ 2 – 4 lần, một số nguyên nhân được ghi nhận: hút thuốc lá, tuổi cao, nằm bất động dài ngày, tình trạng tăng đông, tình trạng viêm toàn thân, tăng nồng độ các yếu tố tiền đông (fibrinogen và yếu tố XIII), tổn thương nội mô mạch máu phổi [9], [10], [11].
Tỷ lệ TĐMP trong đợt cấp COPD rất khác nhau giữa các nghiên cứu, một số phân tích gộp cho thấy tỷ lệ TĐMP dao động 3,3 – 29% [12]. Nghiên cứu trên mổ tử thi ở những bệnh nhân COPD tử vong ghi nhận tỷ lệ TĐMP từ 28 – 51% [13], và tỷ lệ 86,8% ở bệnh nhân đợt cấp tâm phế mạn tử vong [14]. Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu tại Đài Loan ghi nhận tỷ lệ mới mắc TĐMP ở bệnh nhân COPD là 12,31/10.000 người-năm (1,37/10.000 người/năm), cao hơn gần 4 lần so với nhóm không COPD (0,35/10.000 người/năm) [15].
Ghi nhận từ 1.487 bệnh nhân trong nghiên cứu PIOPED, ước tính nguy cơ tử vong tương đối tại thời điểm một năm ở bệnh nhân COPD có TĐMP là 1,94 so với 1,1 ở nhóm TĐMP đơn thuần. Tử vong sau 1 năm ở nhóm COPD có TĐMP là 53,3%, so với 15% ở nhóm TĐMP đơn thuần. Mặt khác, việc chậm trễ sử dụng thuốc chống đông sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả điều trị và tiên lượng [16], [17].
Triệu chứng của TĐMP cấp như ho, khó thở, đau ngực tương tự các biểu hiện của đợt cấp COPD. Mặt khác, một số bệnh nhân COPD lại có kiểu hình nhiều đợt cấp, đợt cấp nặng, đợt cấp tái phát, đợt cấp đáp ứng kém với điều trị và tăng áp động mạch phổi mạn tính [18]. Do đó, TĐMP có thể là nguyên nhân gây đợt cấp COPD. Chẩn đoán TĐMP cấp ở bệnh nhân đợt cấp COPD rất khó khăn do triệu chứng không đặc hiệu và sự chồng lấp triệu chứng giữa hai bệnh, dẫn đến bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoán muộn [19].
Phối hợp đánh giá nguy cơ lâm sàng, xét nghiệm D-dimer và chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi vẫn là cách thức tiếp cận được khuyến cáo trong chẩn đoán TĐMP hiện nay [20]. Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD, do đó việc xác định tỷ lệ, khảo sát yếu tố nguy cơ, phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để từ đó đề xuất cách thức tiếp cận chẩn đoán TĐMP là hết sức cấp thiết. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có D-dimer ≥ 1 mg/l FEU.
2. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có D-dimer ≥ 1 mg/l FEU.
3. Đánh giá giá trị của xét nghiệm D-dimer và các thang điểm Wells, Geneva cải tiến trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có D-dimer ≥ 1 mg/l FEU.
MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Gánh nặng của đợt cấp COPD 4
1.1.3. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD 5
1.1.4. Rối loạn quá trình đông máu ở bệnh nhân đợt cấp COPD 6
1.1.5. Vai trò của thuốc lá đến tình trạng đông máu và các biến cố huyết khối ở bệnh nhân COPD 9
1.2. Tắc động mạch phổi trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 12
1.2.1. Mối liên quan giữa đợt cấp COPD và TĐMP. 12
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD 14
1.2.3. Tỷ lệ TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD 15
1.2.4. Yếu tố nguy cơ TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD 17
1.2.5. Biến chứng của TĐMP cấp nếu không được chẩn đoán và điều trị 19
1.2.6. Những vấn đề cần được nghiên cứu thêm 19
1.3. Tắc động mạch phổi cấp 20
1.3.1. Định nghĩa 20
1.3.2. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi 21
1.3.3. Sinh lý bệnh tắc động mạch phổi 22
1.3.4. Tiếp cận chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp 25
1.4. Tổng quan tình hình nghiên cứu TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD 40
1.4.1. Trên thế giới 40
1.4.2. Tại Việt Nam 43
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 44
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 44
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 44
2.1.3. Thời gian nghiên cứu 44
2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 44
2.3. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 45
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 45
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số, biến số nghiên cứu 46
2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD 46
2.5.2. Đánh giá triệu chứng ở bệnh nhân COPD 46
2.5.3. Đánh giá COPD theo các nhóm ABCD 47
2.5.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD 47
2.5.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD do nhiễm trùng 47
2.5.6. Chẩn đoán đợt cấp COPD không do nhiễm trùng 48
2.5.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng trong đợt cấp COPD 48
2.5.8. Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng suy hô hấp 48
2.5.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc động mạch phổi 49
2.5.10. Phân tầng nguy cơ tử vong do tắc động mạch phổi 49
2.5.11. Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn nhịp tim, suy tim, suy vành, tăng huyết áp 49
2.5.12. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 50
2.6. Phương pháp nghiên cứu 50
2.7. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 50
2.7.1. Thu thập số liệu cho mục tiêu 1 50
2.7.2. Thu thập số liệu cho mục tiêu 2 51
2.7.3. Thu thập số liệu cho mục tiêu 3 51
2.8. Phương tiện nghiên cứu và quy trình kỹ thuật 53
2.8.1. Xét nghiệm D- dimer 53
2.8.2. Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi 53
2.8.3. Các thăm dò cận lâm sàng khác 60
2.9. Tổng hợp các biến số và chỉ số nghiên cứu 62
2.10. Xử lý số liệu 64
2.11. Quy trình nghiên cứu 65
2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 66
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 68
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 77
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 77
3.2.2.Đặc điểm cận lâm sàng 85
3.3. Tỷ lệ và yếu tố nguy cơ TĐMP trong đợt cấp COPD 92
3.3.1. Tỷ lệ TĐMP trong đợt cấp COPD 92
3.3.2. Yếu tố nguy cơ TĐMP trong đợt cấp COPD 93
3.4. Giá trị của xét nghiệm D-dimer và các thang điểm Wells, Geneva cải tiến trong chẩn đoán TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD 96
3.4.1. Giá trị của xét nghiệm D-dimer 96
3.4.2. Giá trị của thang điểm Wells 97
3.4.3. Giá trị của thang điểm Geneva cải tiến 101
3.4.4. So sánh thang điểm Wells và Geneva cải tiến trong đánh giá nguy cơ lâm sàng TĐMP 104
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 108
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 108
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 108
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 118
4.2.Tỷ lệ và yếu tố nguy cơ TĐMP trong đợt cấp COPD 128
4.2.1.Tỷ lệ TĐMP trong đợt cấp COPD 128
4.2.2. Các yếu tố nguy cơ độc lập gây TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD 132
4.2.3. Kết quả thang điểm Padua trong đánh giá nguy cơ TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD. 134
4.3. Giá trị của xét nghiệm D-dimer và các thang điểm Wells, Geneva cải tiến trong chẩn đoán TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD. 136
4.3.1. Giá trị của xét nghiệm D-dimer 136
4.3.2. Giá trị của thang điểm Wells 141
4.3.3. Giá trị của thang điểm Geneva cải tiến 144
4.3.4. So sánh mức độ phù hợp giữa thang điểm Wells và Geneva cải tiến trong đánh giá nguy cơ lâm sàng TĐMP 145
KẾT LUẬN 148
KHUYẾN NGHỊ 150
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC