Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp ở người có sỏi đường mật

Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp ở người có sỏi đường mật.Viêm tuỵ cấp (VTC) là một trong những bênh cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Bênh thường xuất hiên đột ngột với các triệu chứng lâm sàng đa dạng, diễn biến nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng vùng địa lý. Theo tổ chức y tế’ thế’ giới tần suất này khoảng 25-50/100000 dân, Ở châu Âu tỷ lệ này là 22/100000 dân và chiếm khoảng 1% trong số những BN cấp cứu bụng. Ở Việt Nam chưa thấy báo cáo thống kê cả nước, theo một số’ tài liệu nghiên cứu tại Bệnh viện Việt – Đức cho thấy tỷ lệ này khoảng 1/300. Trong số’ này khoảng 80% gặp trong thể nhẹ (thể phù) ít biến chứng, 20% còn lại là VTC hoại tử hoặc có biến chứng nặng, diễn biến phức tạp; tỷ lệ tử vong cao khoảng 10% đối với thể vô khuẩn và 35% đối với thể hoại tử nhiễm khuẩn [4], [5], [25].

Về nguyên nhân cho đến nay các nhà nghiên cứu cả trong và ngoài nước đều cho rằng VTC là một trạng thái bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó sỏi mật là một trong những nguyên nhân hàng đầu, khoảng 30%-60% BN VTC phát hiện thấy sỏi đường mật [4], [20], [28].
Năm 1579 Aubert là người đầu tiên mô tả về bệnh này dựa trên cơ sở mổ tử thi, năm 1685 Nicola Kulpe mô tả qua GFB về VTC. Năm 1912 Zoepfel cho rằng sỏi mật cũng là một nguyên nhân gây VTC. Ở Việt Nam Gs Tôn Thất Tùng năm 1942 là người đầu tiên nghiên cứu về VTC, Ông đã bổ sung thêm một nguyên nhân gây VTC là giun chui vào ống Wirsung. Tiếp theo là: Lưu Văn Thắng (1954). Nguyễn Xuân Thụ (1966), Đỗ Kim Sơn-Tôn Thất Bách (1981-84), Trần Văn Phối (1987), Đỗ Đức Vân (1994)…Cũng đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Qua nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, chứng tôi nhận thấy chưa thực sự thống nhất về căn nguyên, bệnh sinh, chẩn đoán, thời điểm can thiệp ngoại khoa, thái độ xử trí cũng như kết quả nghiên cứu.
Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghê nên có sự hiểu biết sâu hơn về sinh lý, sinh hoá, phương pháp thăm dò enzym tuỵ, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp công hưởng từ, thiết bị nôi soi, phẫu thuật nôi soi… Nhờ đó làm cho việc chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng bênh ngày càng có xu hướng tốt lên.
Điều trị VTC: trước đây vẫn còn nhiều tranh luận giữa các phương pháp điều trị VTC. Từ cuối thế’ kỷ XX trở lại đây các tác giả dần dần đi đến thống nhất quan điểm về vấn đề điều trị VTC là điều trị nôi – ngoại khoa kết hợp, nhưng đối với VTC ở người có sỏi đường mật điều trị nôi khoa chỉ mang tính chất hồi sức và hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật, việc can thiệp lấy sỏi trong đường mật có ý nghĩa quyết định trong điều trị [7], [34].
Về phương pháp phẫu thuật: bên cạnh phẫu thuật kinh điển (mổ mở), phẫu thuật nôi soi cũng được áp dụng trong điều trị bệnh VTC ở BN có sỏi đường mật và mang lại kết quả khả quan. Cho dù mỗi phương pháp đều có ưu – nhược điểm nhất định và có chỉ định riêng cho từng phương pháp, nên việc lựa chọn các phương pháp thích hợp cho từng trường hợp để mang lại kết quả điều trị cao nhất cho người bệnh, đó là môt vấn đề cần phải đặt ra. Chính vì thế’ chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp ở người có sỏi đường mật“. Nhằm mục tiêu:
– Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương giải phẫu của VTC ở người có sỏi đường mật.
– Đánh giá kết quả các phương pháp điều trị: phẫu thuật kinh điển, phẫu thuật nội soi đối với các bênh nhân này.
Viêm tuỵ cấp (VTC) là một trong những bênh cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Bênh thường xuất hiên đột ngột với các triệu chứng lâm sàng đa dạng, diễn biến nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng vùng địa lý. Theo tổ chức y tế’ thế’ giới tần suất này khoảng 25-50/100000 dân, Ở châu Âu tỷ lệ này là 22/100000 dân và chiếm khoảng 1% trong số những BN cấp cứu bụng. Ở Việt Nam chưa thấy báo cáo thống kê cả nước, theo một số’ tài liệu nghiên cứu tại Bệnh viện Việt – Đức cho thấy tỷ lệ này khoảng 1/300. Trong số’ này khoảng 80% gặp trong thể nhẹ (thể phù) ít biến chứng, 20% còn lại là VTC hoại tử hoặc có biến chứng nặng, diễn biến phức tạp; tỷ lệ tử vong cao khoảng 10% đối với thể vô khuẩn và 35% đối với thể hoại tử nhiễm khuẩn [4], [5], [25].
Về nguyên nhân cho đến nay các nhà nghiên cứu cả trong và ngoài nước đều cho rằng VTC là một trạng thái bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó sỏi mật là một trong những nguyên nhân hàng đầu, khoảng 30%-60% BN VTC phát hiện thấy sỏi đường mật [4], [20], [28].
Năm 1579 Aubert là người đầu tiên mô tả về bệnh này dựa trên cơ sở mổ tử thi, năm 1685 Nicola Kulpe mô tả qua GFB về VTC. Năm 1912 Zoepfel cho rằng sỏi mật cũng là một nguyên nhân gây VTC. Ở Việt Nam Gs Tôn Thất Tùng năm 1942 là người đầu tiên nghiên cứu về VTC, Ông đã bổ sung thêm một nguyên nhân gây VTC là giun chui vào ống Wirsung. Tiếp theo là: Lưu Văn Thắng (1954). Nguyễn Xuân Thụ (1966), Đỗ Kim Sơn-Tôn Thất Bách (1981-84), Trần Văn Phối (1987), Đỗ Đức Vân (1994)…Cũng đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Qua nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, chứng tôi nhận thấy chưa thực sự thống nhất về căn nguyên, bệnh sinh, chẩn đoán, thời điểm can thiệp ngoại khoa, thái độ xử trí cũng như kết quả nghiên cứu.
Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghê nên có sự hiểu biết sâu hơn về sinh lý, sinh hoá, phương pháp thăm dò enzym tuỵ, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp công hưởng từ, thiết bị nôi soi, phẫu thuật nôi soi… Nhờ đó làm cho việc chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng bênh ngày càng có xu hướng tốt lên.
Điều trị VTC: trước đây vẫn còn nhiều tranh luận giữa các phương pháp điều trị VTC. Từ cuối thế’ kỷ XX trở lại đây các tác giả dần dần đi đến thống nhất quan điểm về vấn đề điều trị VTC là điều trị nôi – ngoại khoa kết hợp, nhưng đối với VTC ở người có sỏi đường mật điều trị nôi khoa chỉ mang tính chất hồi sức và hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật, việc can thiệp lấy sỏi trong đường mật có ý nghĩa quyết định trong điều trị [7], [34].
Về phương pháp phẫu thuật: bên cạnh phẫu thuật kinh điển (mổ mở), phẫu thuật nôi soi cũng được áp dụng trong điều trị bệnh VTC ở BN có sỏi đường mật và mang lại kết quả khả quan. Cho dù mỗi phương pháp đều có ưu – nhược điểm nhất định và có chỉ định riêng cho từng phương pháp, nên việc lựa chọn các phương pháp thích hợp cho từng trường hợp để mang lại kết quả điều trị cao nhất cho người bệnh, đó là môt vấn đề cần phải đặt ra. Chính vì thế’ chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp ở người có sỏi đường mật”. Nhằm mục tiêu:
– Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương giải phẫu của VTC ở người có sỏi đường mật.
– Đánh giá kết quả các phương pháp điều trị: phẫu thuật kinh điển, phẫu thuật nội soi đối với các bênh nhân này.
Viêm tuỵ cấp (VTC) là một trong những bênh cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Bênh thường xuất hiên đột ngột với các triệu chứng lâm sàng đa dạng, diễn biến nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng vùng địa lý. Theo tổ chức y tế’ thế’ giới tần suất này khoảng 25-50/100000 dân, Ở châu Âu tỷ lệ này là 22/100000 dân và chiếm khoảng 1% trong số những BN cấp cứu bụng. Ở Việt Nam chưa thấy báo cáo thống kê cả nước, theo một số’ tài liệu nghiên cứu tại Bệnh viện Việt – Đức cho thấy tỷ lệ này khoảng 1/300. Trong số’ này khoảng 80% gặp trong thể nhẹ (thể phù) ít biến chứng, 20% còn lại là VTC hoại tử hoặc có biến chứng nặng, diễn biến phức tạp; tỷ lệ tử vong cao khoảng 10% đối với thể vô khuẩn và 35% đối với thể hoại tử nhiễm khuẩn [4], [5], [25].
Về nguyên nhân cho đến nay các nhà nghiên cứu cả trong và ngoài nước đều cho rằng VTC là một trạng thái bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó sỏi mật là một trong những nguyên nhân hàng đầu, khoảng 30%-60% BN VTC phát hiện thấy sỏi đường mật [4], [20], [28].
Năm 1579 Aubert là người đầu tiên mô tả về bệnh này dựa trên cơ sở mổ tử thi, năm 1685 Nicola Kulpe mô tả qua GFB về VTC. Năm 1912 Zoepfel cho rằng sỏi mật cũng là một nguyên nhân gây VTC. Ở Việt Nam Gs Tôn Thất Tùng năm 1942 là người đầu tiên nghiên cứu về VTC, Ông đã bổ sung thêm một nguyên nhân gây VTC là giun chui vào ống Wirsung. Tiếp theo là: Lưu Văn Thắng (1954). Nguyễn Xuân Thụ (1966), Đỗ Kim Sơn-Tôn Thất Bách (1981-84), Trần Văn Phối (1987), Đỗ Đức Vân (1994)…Cũng đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Qua nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, chứng tôi nhận thấy chưa thực sự thống nhất về căn nguyên, bệnh sinh, chẩn đoán, thời điểm can thiệp ngoại khoa, thái độ xử trí cũng như kết quả nghiên cứu.
Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghê nên có sự hiểu biết sâu hơn về sinh lý, sinh hoá, phương pháp thăm dò enzym tuỵ, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp công hưởng từ, thiết bị nôi soi, phẫu thuật nôi soi… Nhờ đó làm cho việc chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng bênh ngày càng có xu hướng tốt lên.
Điều trị VTC: trước đây vẫn còn nhiều tranh luận giữa các phương pháp điều trị VTC. Từ cuối thế’ kỷ XX trở lại đây các tác giả dần dần đi đến thống nhất quan điểm về vấn đề điều trị VTC là điều trị nôi – ngoại khoa kết hợp, nhưng đối với VTC ở người có sỏi đường mật điều trị nôi khoa chỉ mang tính chất hồi sức và hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật, việc can thiệp lấy sỏi trong đường mật có ý nghĩa quyết định trong điều trị [7], [34].
Về phương pháp phẫu thuật: bên cạnh phẫu thuật kinh điển (mổ mở), phẫu thuật nôi soi cũng được áp dụng trong điều trị bệnh VTC ở BN có sỏi đường mật và mang lại kết quả khả quan. Cho dù mỗi phương pháp đều có ưu – nhược điểm nhất định và có chỉ định riêng cho từng phương pháp, nên việc lựa chọn các phương pháp thích hợp cho từng trường hợp để mang lại kết quả điều trị cao nhất cho người bệnh, đó là môt vấn đề cần phải đặt ra. Chính vì thế’ chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp ở người có sỏi đường mật“. Nhằm mục tiêu:
– Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương giải phẫu của VTC ở người có sỏi đường mật.
– Đánh giá kết quả các phương pháp điều trị: phẫu thuật kinh điển, phẫu thuật nội soi đối với các bênh nhân này.

Đặt vấn đề 1
Chương 1. Tổng quan 3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu tuỵ và đường mật 3
1.1.1. Giải phẫu tuỵ 3
1.1.2. Giải phẫu đường mật 5
1.2. Sinh lý của tuỵ 8
1.2.1. Phần nội tiết 9
1.2.2. Phần ngoại tiết 9
1.3. Nguyên nhân và cơ chế’ bênh sinh của viêm tụy cấp 10
1.3.1. Nguyên nhân 10
1.3.2. Cơ chế’ bênh sinh của viêm tụy cấp 11
1.4. Giải phẫu bênh viêm tụy cấp 13
1.4.1. Viêm tụy cấp thể phù: 13
1.4.2. Viêm tụy cấp thể hoại tử: 14
1.5. Tổn thương giải phẫu gan và đường mật do sỏi 15
1.5.1. Nhận xét về đại thể 15
1.5.2. Nhận xét vi thể 15
1.6. Phân loại 16
1.6.1. Phân loại cổ điển 16
1.6.2. Phân loại hiên nay 16
1.7. Triệu chứng và chẩn đoán 16
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng 16
1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng 18
1.7.3. Chẩn đoán hình ảnh 19
1.8. Biến chứng của viêm tụy cấp 26
1.8.1. Biến chứng toàn thân 26
1.8.2. Biến chứng trong ổ bụng 26
1.9. Điều trị hồi sức và hỗ trợ cho phẫu thuật 26
1.9.1. Điều trị triệu chứng và các biến chứng 27
1.9.2. Các biện pháp làm hạn chế’ viêm phù mô tụy 28
1.9.3. Điều trị loại trừ nguyên nhân biến chứng VTC 29
1.10. Điều trị phẫu thuật VTC ở bệnh nhân có sỏi đường mật 30
1.10.1. Phẫu thuật kinh điển 30
1.10.2. Phẫu thuật nôi soi 34
1.11. Lấy sỏi bằng phuơng pháp nôi soi ống tiêu hoá 35
1.12. Quá trình nghiên cứu bênh viêm tuỵ cấp 36
1.12.1. Nghiên cứu bênh viêm tụy cấp trên thế giới 36
1.12.2. Nghiên cứu bênh VTC ở Viêt Nam 37
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39
2.1 Đối tượng nghiên cứu 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bênh nhân 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.2 Phương pháp nghiên cứu 40
2.2.1 Thiết kế’ nghiên cứu 40
2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 41
Chương 3. Kết quả nghiên cứu 53
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 53
3.1.1. Phân bố theo tỷ lê phẫu thuật trong năm 53
3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới 54
3.1.3. Phân bố theo địa dư và nghề nghiêp 55
3.2. Kết quả nghiên cứu về lâm sàng 56
3.2.1. Phân bố theo tiền sử bênh 56
3.2.2. Phân bố theo tiền sử điều trị 57
3.2.3. Đặc điểm triêu chứng lâm sàng 58
3.2.4. Triêu chứng cận lâm sàng 60
3.2.5. Siêu âm và CLVT 64
3.3 Chẩn đoán 67
3.3.1. Chẩn đoán trước mổ 67
3.3.2. Chẩn đoán khi chỉ định phẫu thuật 68
3.3.2. Chẩn đoán trong mổ 69
3.4. Tổn thương giải phẫu bênh và nuôi cấy vi khuẩn 72
3.5. Phương pháp phẫu thuật 74
3.5.1. Thời điểm phẫu thuật 74
3.5.2. Thời điểm can thiêp giữa các thể bênh 75
3.5.3. Phương pháp can thiêp trên tuỵ 76
3.5.4. Phương pháp can thiêp trên đường mật 77
3.6. Điều trị thuốc sau mổ 78
3.7. Đánh giá kết quả điều trị 79
3.7.1. Biến chứng sớm sau mổ 79
3.7.2. Điều trị biến chứng 82
3.7.3. Theo dõi hậu phẫu 83
3.7.4. Đánh giá kết quả điều trị 86
3.8. Đánh giá kết quả xa sau mổ 89
Chương 4. Bàn luận 90
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 90
4.1.1. Tuổi và giới 90
4.1.2. Địa dư và nghề nghiệp 91
4.2. Đặc điểm về lâm sàng 92
4.2.1. Tiền sử 92
4.2.2. Triệu chứng cơ năng và thực thể 93
4.2.3. Triệu chứng toàn thân 93
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 94
4.3.1. Sinh hoá máu và huyết học 94
4.3.2. Siêu âm và CLVT 98
4.4. Chẩn đoán 102
4.4.1. Chẩn đoán trước mổ 102
4.4.2. Chẩn đoán trong mổ 103
4.4.3. Đối chiếu chẩn đoán trước mổ so với trong mổ giữa CLVT và SA.. 104
4.5. Tổn thương giải phẫu bệnh lý và nuôi cấy vi khuẩn 105
4.6. Phương pháp can thiệp ngoại khoa 106
4.7. Điều trị sau mổ 112
4.8. Đánh giá kết quả điều trị 113
4.8.1. Biến chứng sớm sau mổ 113
4.8.2. Theo dõi hậu phẫu 117
4.8.3. Kết quả điều trị 117
4.9. Đánh giá kết quả xa sau mổ 119
Kết luận 122
Kiến nghị 124
Các công trình đã công bố
Tài liệu tham khảo
Phụ lục