Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng kháng thuốc ức chế tyrosine kinase ở bệnh nhân ung thư phổi có đột biến gen EGFR

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng kháng thuốc ức chế tyrosine kinase ở bệnh nhân ung thư phổi có đột biến gen EGFR.Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là thuật ngữ đ chỉ bệnh ác tính của phổi xuất phát từ bi u mô niêm mạc phế quản, ti u phế quản, phế nang, từ các tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi  Theo ghi nhận tình hình ung thư trên toàn thế giới  G O OC N  n m 2018, UTP có t  lệ mắc mới và t  lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư. Ở nam giới, ung thư phổi có t  lệ mắc mới c ng như t  lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư  Trong khi ở nữ giới, ung thư phổi c ng có t  lệ mắc mới đứng hàng thứ 3 và t  lệ tử vong đứng thứ 2 trong các loại ung thư [1]  Hút thuốc lá đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây UTP, tuy nhiên có khoảng 15-20% những trường hợp UTP không có tiền sử hút thuốc lá được ghi nhận  Những nguyên nhân khác được xác định có nguy cơ gây UTP bao gồm: ô nhi m không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhi m nghề nghiệp, virus, chế độ  n, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi [2], [3].

Trong hơn một thập k trở lại đây, với sự phát tri n mạnh mẽ của y sinh học phân tử, người ta đi sâu vào nghiên cứu cơ chế phát sinh ung thư và đã xác định được vai tr  của một số gen gây ung thư  oncogene  và gen áp chế ung thư  tumor suppressor gene , từ đó mở ra những hướng điều trị mới cho c n bệnh hi m ngh o này.  ằng việc giải trình tự toàn bộ hệ gen của một d ng tế bào UTP, rất nhiều trình tự sai khác trên phân tử DN  c ng như nhiều đột biến chuy n đoạn của nhi m sắc th đã được xác định  Mặc d  có rất nhiều bất thường được phát hiện nhưng khả n ng phát tri n thành ung thư lại ph  thuộc vào nguồn tín hiệu từ một số oncogene nhất định  Những oncogene này mã hóa cho một số protein đóng vai tr  mắt xích trong các con đường tín hiệu nội bào, khi bị kích hoạt, ch ng sẽ khởi động hàng loạt các tín2 hiệu dẫn đến tế bào kh ng ngừng t ng sinh, biệt hóa và kháng lại sự chết tế bào [2], [4]. Trên cơ sở đó, phương pháp điều trị nhắm tr ng các đích phân tử đã được nghiên cứu với m c đích ng n chặn sự kích hoạt các oncogene này  Một số đích phân tử đã được nhắm đến, đi n hình là EGFR, KRAS, BRAF, và gần đây là EML4-ALK, ROS1, MET [4], [5].
Việc sử d ng các thuốc ức chế Tyrosine kinase của EGFR (EGFR-TKIs) đã được khuyến cáo sử d ng cho những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nh mang đột biến EGFR nhạy cảm và thực tế đã mang lại những kết quả ngoạn m c, đặc biệt đối với những bệnh nhân UTP giai đoạn cuối, khi các phương pháp điều trị truyền thống kh ng mang lại hiệu quả hoặc làm giảm chất lượng cuộc sống [6], [7], [8]. Tuy nhiên, các nghiên cứu c ng quan sát thấy sau khoảng 12- 24 tháng điều trị, bệnh bắt đầu có dấu hiện tiến tri n trở lại ở hầu hết các bệnh nhân có đáp ứng tốt ban đầu, thuốc điều trị đích trở nên hoàn toàn mất tác d ng với bệnh nhân mang khối u đã kháng lại EGFR-TKIs [9], [10]. Chính vì thế, một hướng nghiên cứu mới đã mở ra đ tìm kiếm nguyên nhân gây ra hiện tượng kháng với các thuốc ức chế EGFR tyrosine kinase. Một số cơ chế đã được chứng minh, trong đó nổi bật lên là đột biến T790M của gen EGFR và sự khuếch đại của gen MET, chiếm tới hơn 70% các trường hợp kháng với thuốc ức chế EGFR tyrosine kinase [11], [12], [13].
Trên cơ sở đó, các nhà khoa học tiếp t c nghiên cứu những phương pháp điều trị mới với m c tiêu nâng cao hiệu quả điều trị cho nhóm đối tượng này.
Tại Việt Nam, trong một vài n m trở lại đây, chúng ta đã có những c ng trình nghiên cứu phát hiện đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nh (UTPKTBN). Phương pháp điều trị đích tác động lên EGFR cho những bệnh nhân UTP mang đột biến gen EGFR c ng đã được áp d ng và bước đầu mang lại những kết quả khả quan [14], [15], [16]. Những ghi3 nhận trên thực tế lâm sàng đã quan sát thấy hiện tượng kh ng đáp ứng với thuốc ức chế tyrosine kinase của EGFR sau một thời gian điều trị. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về tình trạng kháng thuốc ức chế tyrosine kinase của EGFR ở bệnh nhân UTPKTBN. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng kháng thuốc ức chế tyrosine kinase ở bệnh nhân ung thư phổi có đột biến gen EGFR” với m c tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi có đột biến gen EGFR trước điều trị thuốc ức chế Tyrosine kinase và khi bệnh tiến triển.
2. Xác định đột biến T790M của gen EGFR, khuếch đại gen MET ở bệnh nhân ung thư phổi kháng EGFR-TKIs và mối liên quan đến một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN Đ  …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI  IỆU…………………………………………………… 4
1 1  Tổng    n     ng  hƣ  hổi ………………………………………………………… 4
1 1 1  Dịch t  học ung thư phổi…………………………………………………………. 4
1 1 2   ệnh nguyên, bệnh sinh ung thư phổi ………………………………………. 5
1 2  Đ    i         ng  ng  hƣ  hổi ………………………………………………. 14
1.2.1. Các triệu chứng cơ n ng h  hấp …………………………………………….. 14
1.2.2. Các triệu chứng liên quan đến sự lan t a tại ch của u ……………… 15
1.2.3. Các hội chứng cận ung thư ……………………………………………………. 16
1 3  Đ    i       ệnh họ   ng  hƣ  hổi…………………………………………. 18
1 4  Đ nh gi  gi i    n  ng  hƣ  hổi  h ng        nh ……………………. 19
1 5  Đi           i n  ƣ ng  ng  hƣ  hổi  h ng        nh  ……………….. 20
1.5.1. Phẫu thuật……………………………………………………………………………. 21
1.5.2. Xạ trị ………………………………………………………………………………….. 22
1.5.3. Hóa trị ………………………………………………………………………………… 24
1 6  Đi          h  ng  hƣ  hổi  h ng        nh  …………………………….. 26
1.6.1. Tổng quan điều trị đích ung thư phổi ……………………………………… 26
1 6 2  Điều trị đích ung thư phổi phổi kh ng tế bào nh  hướng tới các đột
biến EGFR nhạy cảm TKIs…………………………………………………………….. 26
1 7  T nh    ng     h ng EGFR-T I     ng   n nh n……………………. 30
1 7 1  Các đột biến EGFR gây kháng thuốc ……………………………………… 32
1.7.2. Khuếch đại gen MET ……………………………………………………………. 35
1.7.3. Một số nguyên nhân đề kháng EGFR-TKIs khác……………………… 37
Chƣơng 2: ĐỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PH P NGHI N CỨU…………. 39
2 1  Đối  ƣ ng nghiên cứu ………………………………………………………………. 392.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………… 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ……………………………………………….. 40
2 2  Phƣơng  h   nghi n  ứu …………………………………………………………. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 40
2.2.2. Cách thức tiến hành ……………………………………………………………… 40
2.3. Phƣơng  h   xử lý thống kê …………………………………………………….. 52
2 4  Đ ức trong nghiên cứu………………………………………………………… 52
Chƣơng 3:  ẾT QUẢ NGHI N CỨU……………………………………………….. 54
3 1  Đ    i         ng   ận lâm sàng của bệnh nh n UTP TBN  ó  ột
bi n gen EGFR   ƣớ   i u tr EGFR-TKIs và khi bệnh ti n tri n……. 54
3 1 1  Đặc đi m chung …………………………………………………………………… 54
3.1.2. Một số yếu tố nguy cơ ………………………………………………………….. 55
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………… 57
3 1 4  Đặc đi m hình ảnh học …………………………………………………………. 60
3 1 5  Phương pháp chẩn đoán xác định bệnh trước điều trị EGFR-TKIs64
3.1.6. Kết quả mô bệnh học trước điều trị EGFR-TKIs ……………………… 65
3.1.7. Kết quả phân tích đột biến gen ………………………………………………. 65
3.2. Tình tr ng  ột bi n T790M của gen EGFR, khu  h   i gen MET ở
bệnh nh n  ng  hƣ  hổi kháng EGFR-TKIs và mối  i n    n   n một
số    i m lâm sàng, cận lâm sàng ………………………………………………… 66
3.2.1. Kết quả điều trị EGFR-TKIs với bệnh nhân UTP có đột biến EGFR…..66
3 2 2  Xác định một số nguyên nhân đề kháng EGFR-TKIs……………….. 76
3.2.3. Liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M, khuếch đại gen MET
với một số đặc đi m lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi
kháng EGFR-TKIs………………………………………………………………………… 79
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 834 1  Đ    i         ng   ận lâm sàng của bệnh nh n UTP TBN  ó  ột
bi n gen EGFR   ƣớ   i u tr EGFR-TKIs và khi bệnh ti n tri n……. 83
4 1 1  Đặc đi m chung …………………………………………………………………… 83
4.1.2. Một số yếu tố nguy cơ ………………………………………………………….. 86
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………… 89
4 1 4  Đặc đi m hình ảnh học …………………………………………………………. 93
4 1 5  Phương pháp chẩn đoán xác định ung thư phổi trước điều trị ……. 95
4.1.6. Kết quả mô bệnh học ……………………………………………………………. 96
4.1.7. Kết quả phân tích đột biến gen ………………………………………………. 97
4.2. Tình tr ng  ột bi n T790M của gen EGFR, khu  h   i gen MET ở
bệnh nh n  ng  hƣ  hổi kháng EGFR-TKIs và mối  i n    n   n một
số    i m lâm sàng, cận lâm sàng ………………………………………………… 98
4.2.1. Hiệu quả của EGFR-TKIs với bệnh nhân UTP có đột biến EGFR 98
4 2 2  Xác định một số nguyên nhân đề kháng EGFR-TKIs……………… 104
4.2.3. Liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M, khuếch đại gen MET
với một số đặc đi m lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi
kháng EGFR-TKIs………………………………………………………………………. 110
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 114
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 118
C C CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TRONG KHUÔN KHỔ Đ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Bi u đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ……………………………………………… 54
Bi u đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ……………………………………………… 55
Bi u đồ 3.3: Hút thuốc và ung thư phổi…………………………………………………. 55
Bi u đồ 3.4: Các bệnh đồng mắc và ung thư phổi…………………………………… 56
Bi u đồ 3.5: Tiền sử gia đình liên quan đến ung thư phổi………………………… 57
Bi u đồ 3.6: Các triệu chứng toàn thân………………………………………………….. 57
Bi u đồ 3.7: Các triệu chứng hô hấp……………………………………………………… 58
Bi u đồ 3.8: Kết quả mô bệnh học………………………………………………………… 65
Bi u đồ 3.9: Kết quả phân tích đột biến EGFR ………………………………………. 65
Bi u đồ 3.10: Thuốc EGFR-TKIs được lựa chọn điều trị ………………………… 66
Bi u đồ 3.11: Thời gian xuất hiện tái tiến tri n ………………………………………. 69
Bi u đồ 3.12: Thời gian sống bệnh không tiến tri n………………………………… 70
Bi u đồ 3.13: Liên quan giữa PFS với giới tính ……………………………………… 71
Bi u đồ 3.14: Liên quan giữa PFS với tuổi…………………………………………….. 72
Bi u đồ 3.15: Liên quan giữa PFS với tình trạng hút thuốc ……………………… 72
Bi u đồ 3.16: Liên quan giữa PFS với bệnh đồng mắc ……………………………. 73
Bi u đồ 3.17: Liên quan giữa PFS với số lượng di c n ……………………………. 74
Bi u đồ 3.18: Liên quan giữa PFS với loại đột biến EGFR ……………………… 74
Bi u đồ 3.19: Liên quan giữa PFS với loại thuốc EGFR-TKIs …………………. 75
Bi u đồ 3.20: Kết quả mô bệnh học tại thời đi m kháng thuốc EGFR- TKIs ……..77
Bi u đồ 3.21: Kết quả phân tích đột biến gen tại thời đi m kháng thuốc
EGFR-TKIs…………………………………………………………………… 78
Bi u đồ 3.22: Liên quan giữa đột biến EGFR-T790M với PFS…………………. 80
Bi u đồ 3.23: Liên quan giữa khuếch đại gen MET với PFS…………………….. 82DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1 1: Các con đường tín hiệu phân tử trong bệnh sinh ung thư phổi …….. 6
Hình 1 2: Con đường tín hiệu phát tri n ung thư phổi th ng qua RTKs ………. 7
Hình 1.3: Cấu trúc và sự hoạt hóa phân tử EGFR …………………………………….. 9
Hình 1.4: Cấu trúc gen EGFR và các dạng đột biến gen EGFR quyết định tính
đáp ứng với các thuốc ức chế tyrosine kinase của EGFR ………….. 10
Hình 1.5: Nguyên nhân gây kháng thuốc EGFR-TKIs…………………………….. 32
Hình 1 6: Các đột biến gen EGFR gây kháng EGFR-TKIs………………………. 34
Hình 1.5: Khuếch đại gen MET gây kháng EGFR-TKIs………………………….. 36
Hình 2 1: Phân tích đột biến EGFR bằng kỹ thuật Scorpions ARMS real-time
PCR trước và sau điều trị EGFR-TKIs……………………………………. 50
Hình 2.2: Kỹ thuật lai huỳnh quang tại ch FISH phát hiện khuếch đại gen
MET …………………………………………………………………………………… 5