Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện

Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một gánh nặng bệnh tật toàn cầu cả về tỷ lệ mắc, tử vong và kinh tế xã hội. Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 11,7%, có sự khác nhau nhất định theo nhóm quốc gia. Tỷ lệ mắc và tử vong do BPTNMT dự báo sẽ tiếp tục tăng và đến năm 2060 tử vong hàng năm do bệnh có thể tới 5,4 triệu người  [1]. Việt Nam là một trong số các quốc gia có tỉ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương và là bệnh gây tử vong đứng thứ 3 trong cơ cấu tử vong do bệnh (4,9%)  [2].

    Các đợt cấp là một diễn biến xấu trong quá trình tiến triển của bệnh và là gánh nặng cả về sức khỏe, chi phí cho người bệnh. Nhiễm trùng hô hấp tái diễn là căn nguyên chính gây các đợt cấp và cũng là yếu tố có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng đợt cấp. Sự suy yếu của đáp ứng miễn dịch toàn thân và tại chỗ đường hô hấp được cho là yếu tố thuận lợi cho sự tấn công của các tác nhân vi sinh gây bệnh  [3], [4], [5]. Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy có sự thiếu hụt miễn dịch ở bệnh nhân BPTNMT và ảnh hưởng đến tiến triển, tiên lượng của bệnh. Thiếu hụt globulin miễn dịch (Immunoglobulin: Ig) huyết thanh là nguyên nhân quan trọng dẫn tới tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp và làm bùng phát các đợt cấp ở BPTNMT. Đồng thời, có sự liên quan giữa mức độ suy giảm nồng độ IgG huyết thanh và giai đoạn bệnh, điều này gợi ý suy giảm miễn dịch có vai trò trong diễn tiến chung của bệnh. Trên cơ sở đó, một số nghiên cứu bước đầu về liệu pháp miễn dịch trong điều trị BPTNMT cũng đã được thực hiện và cho hiệu quả khả quan. Tuy nhiên, vai trò của sự thay đổi nồng độ các Ig huyết thanh trong cơ chế bệnh sinh và diễn biến BPTNMT còn nhiều vấn đề cần được nghiên cứu làm rõ thêm [6].
Các đợt cấp nặng là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu của bệnh ở giai đoạn muộn, với sự tiến triển của suy hô hấp và các biến chứng đi kèm. Với các đợt cấp nặng phải điều trị hồi sức tích cực có tỷ lệ tử vong tới 24% và với đợt cấp nhập viện điều trị không phải can thiệp hồi sức tích cực thì tử vong nội viện cũng gặp từ 6 – 8%  [7]. Xác định sớm các yếu tố nguy cơ có giá trị tiên lượng nặng, tử vong trong đợt cấp là hết sức cần thiết trong thực hành, giúp phân loại mức độ bệnh và kịp thời có các biện pháp điều trị thích hợp để giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. Tuy nhiên, việc tiên lượng chính xác nguy cơ diễn biến nặng và tử vong trong đợt cấp rất khó khăn do sự đa dạng và phong phú của các yếu tố ảnh hưởng. Một số tác giả ngoài nước đã nghiên cứu xác định giá trị của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT đợt cấp nhập viện. Tuy vậy, có nhiều kết quả khác nhau giữa các nghiên cứu  [8], [9], [10], [11], [12]. Do vậy việc xác định giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp của BPTNM vẫn là vấn đề quan trọng trong thực hành lâm sàng.
    Vì lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện”, nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ các Immunoglobulin huyết thanh ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.
2. Xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH    3
1.1.1. Định nghĩa    3
1.1.2. Dịch tễ    3
1.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH    5
1.2.1. Định nghĩa và nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    5
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    6
1.2.3. Đánh giá mức độ đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    13
1.3. VIÊM VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH    16
1.3.1. Cơ chế viêm trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    16
1.3.2. Đáp ứng miễn dịch trong đợt cấp    18
1.3.3. Vai trò các Immunoglobulin huyết thanh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    21
1.4. TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH    26
1.4.1. Tỷ lệ và nguyên nhân tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    26
1.4.2. Các yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    29
1.4.3. Một số thang điểm tiên lượng tử vong trong đợt cấp    35
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI    39
1.5.1. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi nồng độ Immunoglobulin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    39
1.5.2. Nghiên cứu tiên lượng tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    41
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    44
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    44
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu    44
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu    44
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu    44
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu    45
2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU    45
2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ các Immunoglobulin huyết thanh ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện    45
2.2.2. Xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện    47
2.3.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    48
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu    48
2.3.2. Các kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu    48
2.3.3. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu    56
2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu    63
2.3.5. Phân tích và xử lí số liệu    64
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU    66
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    67
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CÁC IG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN    67
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu    67
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ Immunoglobulin huyết thanh trong và sau đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    70
3.1.3. Đặc điểm nồng độ các Ig huyết thanh và liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    77
3.2. GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN    89
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tử vong trong đợt cấp    89
3.2.2. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    91
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN    97
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CÁC IG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN    97
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    97
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    102
4.1.3. Đặc điểm nồng độ các Immunoglobulin huyết thanh và liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    112
4.2. GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN    122
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tử vong trong đợt cấp    122
4.2.2. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    132
KẾT LUẬN    145
KIẾN NGHỊ    147
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN    148
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang

2.1.     Tiếp cận điều trị đợt cấp theo mức độ nặng    55
2.2.     Thang điểm CDAPP    56
2.3.     Phân loại chỉ số khối cơ thể    58
2.4.     Thang điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở    58
2.5.     Phân nhóm nguy cơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    59
2.6.     Thang điểm BAP-65 tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    59
2.7.     Thang điểm CURB-65      60
2.8.     Đánh giá mức độ tắc nghẽn dựa vào hô hấp ký      61
2.9.     Phân loại rối loạn thông khí dựa vào hô hấp ký     61
3.1.     Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới    67
3.2.     Đặc điểm BMI, thời gian mắc bệnh và số đợt cấp/năm    68
3.3.     Đặc điểm hô hấp ký và phân loại mức độ tắc nghẽn theo tiêu chuẩn của GOLD    68
3.4.     Triệu chứng lâm sàng    70
3.5.     Một số bệnh kết hợp và biến chứng trong đợt cấp    70
3.6.     Phân bố mức độ đợt cấp theo điểm BAP-65    71
3.7.     Phân bố mức độ đợt cấp theo điểm CURB-65    72
3.8.     Phân bố kết quả điều trị theo mức độ đợt cấp    72
3.9.     Kết quả cấy khuẩn đờm    73
3.10.     Đặc điểm xét nghiệm huyết đồ trong đợt cấp    73
3.11.     Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu trong đợt cấp    74
3.12.     Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch trong đợt cấp    75
3.13.     Đặc điểm suy hô hấp trong đợt cấp    76
3.14.      Hình ảnh Xquang phổi chuẩn    76
Bảng    Tên bảng    Trang

3.15.     Đặc điểm nồng độ Ig huyết thanh nhóm chứng và nhóm bệnh    77
3.16.     Thay đổi nồng độ các Ig huyết thanh trong và sau đợt cấp ở nhóm bệnh    78
3.17.     Liên quan giữa nồng độ Ig sau đợt cấp và thời gian mắc bệnh    79
3.18.     Liên quan giữa nồng độ Ig sau đợt cấp và số đợt cấp/năm    80
3.19.     Liên quan nồng độ Ig sau đợt cấp và thể bệnh lâm sàng    81
3.20.     Nồng độ Ig huyết thanh đợt cấp và triệu chứng sốt    82
3.21.     Nồng độ các Ig theo mức độ nặng của đợt cấp    83
3.22.     Nồng độ Ig trong đợt cấp và kết quả cấy khuẩn đờm    84
3.23.     Thay đổi nồng độ Ig đợt cấp theo đặc điểm vi khuẩn đờm    85
3.24.     Nồng độ Ig và số lượng bạch cầu máu trong đợt cấp    86
3.25.     Liên quan nồng độ Ig và CRP máu trong đợt cấp    87
3.26.     Liên quan nồng độ Ig và PCT máu trong đợt cấp    88
3.27.     Đặc điểm lâm sàng và tử vong trong đợt cấp    89
3.28.     Đặc điểm cận lâm sàng và tử vong trong đợt cấp    90
3.29.     Phân tích hồi quy đơn biến xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng    91
3.30.     Phân tích đa biến xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng    92
3.31.     Phân tích đơn biến xác định giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của các yếu tố cận lâm sàng    93
3.32.     Phân tích đa biến xác định giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của các yếu tố cận lâm sàng    94
3.33.     Liên quan giữa điểm tổ hợp CDAPP và nguy cơ tử vong    95
3.34.     So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm CDAPP và BAP-65, CURB-65    96
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang

3.1.     Phân bố bệnh nhân theo nhóm nguy cơ    69
3.2.     Phân loại mức độ nặng đợt cấp    71
3.3.     Đường cong ROC so sánh khả năng tiên lượng tử vong trong đợt cấp của thang điểm CDAPP và BAP-65, CURB-65    95
4.1.     Thời gian sống thêm theo mức độ suy giảm chức năng phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    101

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Nguyễn Hải Công, Tạ Bá Thắng, Nguyễn Huy Lực (2021). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ các Immunoglobulin huyết thanh trong và sau đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tạp chí y dược lâm sàng 108, 16(1): 8-16.
2. Nguyen Hai Cong, Ta Ba Thang, Nguyen Huy Luc, et al. (2021). Study on prognostic values for mortality of clinical and subclinical factors in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (2021). Journal of Military Pharmaco-medicine, 46(2): 112-118.