NGHIÊN CỨU ÐẶC ÐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, XÁC ĐỊNH GEN KHÁNG MACROLIDE CỦA BORDETELLA PERTUSSIS VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI HO GÀ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU ÐẶC ÐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, XÁC ĐỊNH GEN KHÁNG MACROLIDE CỦA BORDETELLA PERTUSSIS VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI HO GÀ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG.Ho gà là bệnh truyền nhiễm cấp tính lây qua đường hô hấp, có khả năng gây dịch, do vi khuẩn Bordetella pertussis gây ra, thường gặp ở trẻ nhỏ. Mặc dù vắc xin phòng ho gà đã có cách đây gần một thế kỷ nhưng cho đến nay bệnh vẫn chưa hoàn toàn được kiểm soát. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2014, mỗi năm trên toàn cầu có khoảng 24,1 triệu ca mắc, 160.700 ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, phần lớn liên quan đến trẻ sơ sinh (53%) [1]. Hơn nữa, trong ba thập kỷ qua các báo cáo dịch tễ tại nhiều quốc gia cho thấy xu hướng tái bùng phát bệnh ho gà, kể cả các quốc gia phát triển có tỷ lệ bao phủ vắc xin cao [2]. Thực trạng tái nổi bệnh ho gà đã đặt ra cho y tế cộng đồng nhiều thách thức trong kiểm soát bệnh này [3]. Ngoài ra, hiện tượng tái nổi bệnh ho gà với các tình trạng bệnh nặng, biến chứng nặng khó kiểm soát như viêm phổi nặng, tăng áp lực động mạch phổi nặng, …cũng gây ra những khó khăn lớn trong điều trị lâm sàng [4], [5], [6].

Đặc biệt, tình trạng tăng áp lực động mạch phổi là vấn đề khó khăn trong hồi sức bệnh ho gà và ngày càng được quan tâm chẩn đoán, điều trị. Cho đến nay đã có nhiều báo cáo về các giải pháp điều trị biến chứng này, tuy nhiên chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh thực sự có hiệu quả [7], [8], [9]. Thêm vào đó, vấn đề ho gà kháng kháng sinh, đặc biệt là kháng kháng sinh Macrolide đang ngày càng được quan tâm tìm hiểu [10], [11]. Tại Trung Quốc, ho gà kháng Macrolide đầu tiên được báo cáo năm 2013 và tình trạng này tăng nhanh trong những năm gần đây [10], [12], [13]. Một số quốc gia khác trong khu vực Châu Á, Đông Nam Á (Iran, Nhật Bản, Đài Loan, Campuchia,…) cũng có các báo cáo về ho gà kháng kháng sinh nhưng với tỷ lệ thấp [11], [14], [15].
Tại Việt Nam, bệnh ho gà cũng chưa hoàn toàn được kiểm soát, đặc biệt từ năm 2015 số ca báo cáo mắc ho gà có xu hướng gia tăng [16], [17], [18]. Việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán mới cùng các kỹ thuật xét nghiệm vi2 sinh trong chẩn đoán bệnh ho gà ngày càng rộng rãi đã tạo điều kiện cho nhiều nghiên cứu lâm sàng bệnh ho gà được thực hiện trong cả nước [19], [20], [21], [22]. Cùng với đó, các biến chứng ho gà nặng như viêm phổi nặng, tăng áp lực động mạch phổi nặng, suy hô hấp, suy tuần hoàn…và những khó khăn trong điều trị các biến chứng này ngày càng được quan tâm [23], [24].
Kết quả các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do ho gà là 1,5 – 2,8% [19], [20], [25], chủ yếu xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi [19], [20]. Có một số nghiên cứu về yếu tố tiên lượng nặng [19], [26] và tử vong ở bệnh nhân ho gà [23], [24], tuy nhiên những nghiên cứu này là nghiên cứu mô tả với cỡ mẫu nhỏ và chỉ phân tích tương quan đơn biến. Ngoài ra, trong vài năm trở lại đây, vấn đề ho gà kháng kháng sinh (chủ yếu là kháng Macrolide) bắt đầu được quan tâm đánh giá. Theo tìm hiểu của chúng tôi, tại Việt Nam đã có một nghiên cứu với 15 mẫu nuôi cấy ho gà dương tính tại khu vực phía nam cho biết không tìm thấy vi khuẩn ho gà kháng thuốc [27], [28], tuy nhiên báo cáo mới nhất về ho gà kháng kháng sinh tại các tỉnh phía bắc cho thấy tỷ lệ ho gà kháng Macrolide là 19% (10/53) [29]. Tuy vậy, cả hai nghiên cứu này đều có cỡ mẫu nhỏ.
Như vậy, mặc dù vắc xin ho gà đã bao phủ cao cho trẻ từ trên 2 tháng tuổi nhưng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vẫn mắc ho gà với tỷ lệ cao, bệnh diễn biến nặng, điều trị khó khăn, hơn nữa hiện có ít nghiên cứu về vi khuẩn ho gà và gen kháng kháng sinh, đặc biệt là kháng Macrolide.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 3 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019 – 2020.
2. Xác định tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis.
3. Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà

MỤC LỤC NGHIÊN CỨU ÐẶC ÐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, XÁC ĐỊNH GEN KHÁNG MACROLIDE CỦA BORDETELLA PERTUSSIS VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI HO GÀ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. Đại cương bệnh ho gà………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Dịch tễ bệnh ho gà ………………………………………………………………… 3
1.1.2. Căn nguyên gây bệnh ho gà……………………………………………………. 5
1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh học ho gà………………………………………………… 6
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh ho gà ………………… 8
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà……………………………………………….. 8
1.2.2. Cận lâm sàng………………………………………………………………………. 11
1.2.3. Chẩn đoán bệnh ho gà …………………………………………………………. 14
1.2.4. Chẩn đoán phân biệt ……………………………………………………………. 16
1.2.5. Biến chứng bệnh ho gà ………………………………………………………… 17
1.2.6. Các yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng ………………………………….. 20
1.3. Các đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của Bordetella
pertussis…………………………………………………………………………………………. 21
1.3.1. Cơ chế kháng kháng sinh nhóm Macrolide…………………………….. 21
1.3.2. Đột biến kháng Macrolide của Bordetella pertussis ………………… 23
1.3.3. Tình hình nghiên cứu về ho gà kháng kháng sinh……………………. 24
1.3.4. Tính đa hình gen của Bordetella pertussis ……………………………… 27
1.4. Điều trị bệnh ho gà ……………………………………………………………………. 29
1.4.1. Nguyên tắc điều trị………………………………………………………………. 29
1.4.2. Điều trị đặc hiệu………………………………………………………………….. 29
1.4.3. Điều trị triệu chứng……………………………………………………………… 31
1.4.4. Điều trị biến chứng ……………………………………………………………… 32
1.4.5. Chăm sóc …………………………………………………………………………… 34
1.4.6. Phòng bệnh ………………………………………………………………………… 35Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 38
2.1. Mục tiêu 1………………………………………………………………………………… 38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………….. 38
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu……………………………………………………………. 39
2.1.3. Thời gian thực hiện……………………………………………………………… 39
2.1.4. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………… 39
2.2. Mục tiêu 2………………………………………………………………………………… 43
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………….. 43
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu……………………………………………………………. 43
2.2.3. Thời gian nghiên cứu…………………………………………………………… 44
2.2.4. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………… 44
2.3. Mục tiêu 3………………………………………………………………………………… 46
2.3.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………….. 46
2.3.2. Địa điểm nghiên cứu……………………………………………………………. 46
2.3.3. Thời gian nghiên cứu…………………………………………………………… 46
2.3.4. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………… 46
2.3.5. Các thuốc kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu …………………….. 47
2.4. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu………………………………………… 48
2.4.1. Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệnh nhi …………………………… 48
2.4.2. Xác định các chỉ số huyết học ………………………………………………. 48
2.4.3. Xác định các chỉ số sinh hóa ………………………………………………… 49
2.4.4. Kỹ thuật Real-time PCR xác định Bordetella pertussis……………. 49
2.4.5. Kỹ thuật lưu mẫu, vận chuyển và bảo quản mẫu …………………….. 51
2.4.6. Kỹ thuật Real-time PCR vòng kép (duplex Cycleave Real-Time
PCR) để xác định đột biến A2047G ……………………………………………….. 52
2.4.7. Kỹ thuật phân tích số lần lặp đối xứng nhiều cấu trúc gen ……….. 53
2.4.8. Các xét nghiệm vi sinh khác…………………………………………………. 54
2.4.9. Chẩn đoán hình ảnh …………………………………………………………….. 552.5. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu …………………………………….. 55
2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi…………………………………………… 55
2.5.2. Suy hô hấp …………………………………………………………………………. 55
2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi …………………. 56
2.5.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ho gà nặng………………………………….. 56
2.6. Quy trình thu thập số liệu và khống chế sai số ……………………………… 56
2.6.1. Quy trình thu thập số liệu …………………………………………………….. 56
2.6.2. Khống chế sai số:………………………………………………………………… 56
2.6.3. Quản lý và phân tích số liệu …………………………………………………. 57
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………….. 58
2.8. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………. 59
Chương 3. KẾT QUẢ………………………………………………………………………… 60
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh
viện Nhi Trung ương năm 2019-2020………………………………………………….. 60
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ………………………………….. 60
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà……………………………………………… 65
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh ho gà ……………………………………….. 69
3.2. Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide
và tính đa hình của vi khuẩn……………………………………………………………… 77
3.2.1. Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis có đột biến A2047G kháng
Macrolide……………………………………………………………………………………. 77
3.2.2. Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis theo phân
tích số lần lặp đối xứng nhiều đoạn gen ………………………………………….. 82
3.3. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị …………. 85
3.3.1. Tỷ lệ bệnh nặng ………………………………………………………………….. 85
3.3.2. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng ……………………………… 85
3.3.3. Các liệu pháp điều trị tại bệnh viện ……………………………………….. 93
3.3.4. Kết quả điều trị …………………………………………………………………… 97Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………. 100
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh
viện Nhi Trung ương năm 2019 – 2020………………………………………………. 100
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ………………………………… 100
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà……………………………………………. 103
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………. 108
4.1.4. Tình trạng bội nhiễm …………………………………………………………. 111
4.2. Tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của vi
khuẩn Bordetella pertussis ……………………………………………………………… 111
4.2.1. Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide.. 111
4.2.2. Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis ………………. 114
4.3. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị ……….. 119
4.3.1. Tỷ lệ bệnh ho gà nặng………………………………………………………… 119
4.3.2. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng ……………………………. 119
4.3.3. Các liệu pháp điều trị…………………………………………………………. 123
4.3.4. Kết quả điều trị bệnh nhi ho gà……………………………………………. 125
4.4. Hạn chế của đề tài……………………………………………………………………. 127
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 128
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 130
TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI ……………………………………………………… 131
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các yếu tố tiên đoán bệnh ho gà …………………………………………….10
Bảng 1.2: Cấu trúc lặp (VNTRs) của vi khuẩn Bordetella pertussis………….28
Bảng 2.1: Cách đo lường và thu thập các biến số ……………………………………41
Bảng 2.2: Trình tự đoạn mồi cho các cấu trúc lặp VNTR ………………………..54
Bảng 3.1: Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu…………………………………..60
Bảng 3.2: Thời điểm nhập viện của trẻ mắc ho gà…………………………………..65
Bảng 3.3: Các triệu chứng bệnh theo nhóm tuổi……………………………………..67
Bảng 3.4: Một số biến chứng thường gặp theo nhóm tuổi………………………..68
Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu
ngoại vi………………………………………………………………………………..69
Bảng 3.6: Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu
ngoại vi theo nhóm tuổi…………………………………………………………70
Bảng 3.7: Số lượng các loại bạch cầu theo tình trạng bội nhiễm ………………71
Bảng 3.8: Số lượng tiểu cầu………………………………………………………………….71
Bảng 3.9: Một số chỉ số xét nghiệm máu ……………………………………………….72
Bảng 3.10: Ngày làm xét nghiệm và giá trị Ct của xét nghiệm Real-time
PCR ho gà……………………………………………………………………………74
Bảng 3.11: Tình trạng bội nhiễm căn nguyên vi sinh khác…………………………75
Bảng 3.12: Tỷ lệ bội nhiễm theo nhóm tuổi……………………………………………..76
Bảng 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà có đột biến A2047G ở hai nhóm có và
không tiêm chủng …………………………………………………………………78
Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng của hai nhóm nhiễm vi khuẩn
ho gà mang đột biến A2047G và không mang đột biến……………..79
Bảng 3.15: Các biện pháp điều trị và kết quả điều trị của hai nhóm có và
không có đột biến A2047G ……………………………………………………80
Bảng 3.16: Cấu trúc gen lặp của 4 chủng B. pertussis có đột biến A2047G…83Bảng 3.17: Sự liên quan giữa đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng…….85
Bảng 3.18: Liên quan giữa một số triệu chứng, biến chứng với bệnh nặng….86
Bảng 3.19: Thời gian xuất hiện cơn ho kịch phát liên quan đến bệnh nặng …87
Bảng 3.20: Công thức máu và một số chỉ số liên quan đến tình trạng nặng …88
Bảng 3.21: Giá trị Ct liên quan tới biến chứng tăng áp lực động mạch phổi,
tình trạng bệnh nặng, nguy cơ thở máy và tử vong…………………..90
Bảng 3.22: Các xét nghiệm khác …………………………………………………………….91
Bảng 3.23: Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên khác liên quan đến mức
độ bệnh nặng………………………………………………………………………..92
Bảng 3.24: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố tiên lượng bệnh nặng…92
Bảng 3.25: Kết quả Real-time PCR ho gà sau điều trị……………………………….98
Bảng 4.1: So sánh các triệu chứng thường gặp qua các nghiên cứu ………..1

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984 – 2018……. 4
Hình 1.2: Vi khuẩn Bordetella pertussis ……………………………………………….. 5
Hình 1.3: Cơ chế bệnh sinh gây bệnh ho gà ………………………………………….. 7
Hình 1.4: Triệu chứng và biến chứng bệnh ho gà theo các giai đoạn bệnh……… 8
Hình 1.5: Độ nhạy tương đối của lâm sàng và các loại xét nghiệm …………. 13
Hình 1.6: Cơ chế tác dụng của kháng sinh nhóm Macrolide ………………….. 22
Hình 1.7: Tỷ lệ B. pertussis kháng Macrolide (MRBP) trên thế giới ………. 26
Hình 1.8: Xu hướng biến đổi kiểu gen MLVA của Bordetella pertussis theo
loại vắc xin sử dụng …………………………………………………………… 29
Hình 1.9: Sơ đồ xử trí tăng bạch cầu ở trẻ nhỏ mắc ho gà nặng ……………… 34
Hình 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ho gà theo Đồng thuận ho gà toàn cầu
(GPI) 2011 ……………………………………………………………………….. 38
Hình 2.2: Quá trình tách chiết DNA ……………………………………………………. 50
Hình 2.3: Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………….. 59
Hình 3.1: Loại vắc xin và số mũi tiêm chủng ………………………………………. 62
Hình 3.2: Nguồn phơi nhiễm …………………………………………………………….. 63
Hình 3.3: Phân bố bệnh theo các tháng trong năm ……………………………….. 63
Hình 3.4: Bản đồ phân bố ca bệnh ho gà …………………………………………….. 64
Hình 3.5: Các triệu chứng khởi phát……………………………………………………. 65
Hình 3.6: Các triệu chứng cơ năng thường gặp…………………………………….. 66
Hình 3.7: Một số triệu chứng thực thể thường gặp ……………………………….. 67
Hình 3.8: Một số biến chứng của bệnh ho gà ………………………………………. 68
Hình 3.9: Giá trị trung bình bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong
máu ngoại vi theo thời gian ………………………………………………… 70
Hình 3.10: Chỉ số NT-proBNP ở nhóm tăng và không tăng áp lực ĐMP…… 72
Hình 3.11: Hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực ………………. 73
Hình 3.12: Diễn biễn của chu kỳ ngưỡng theo thời gian………………………….. 

Hình 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà mang gen kháng Macrolide ………………….. 77
Hình 3.14: Phân bố vi khuẩn mang đột biến A2047G theo vùng địa lý……… 78
Hình 3.15: Tỷ lệ MLVA của các chủng vi khuẩn B. pertussis …………………. 82
Hình 3.16: Phân bố các kiểu gen MLVA của vi khuẩn B. pertussis ………….. 83
Hình 3.17. Tỷ lệ phân bố các kiểu gen MLVA của B. pertussis theo thời gian .. 84
Hình 3.18: Tỷ lệ bệnh nặng………………………………………………………………….. 85
Hình 3.19: Tỷ lệ bệnh nặng theo nhóm tuổi……………………………………………… 85
Hình 3.20: Đường cong ROC của thời gian khởi phát dự đoán nguy cơ
bệnh nặng………………………………………………………………………….. 87
Hình 3.21: Số lượng bạch cầu toàn phần ở trẻ tử vong và không tử vong….. 88
Hình 3.22: Đường cong ROC của số lượng bạch cầu toàn phần máu ngoại vi dự
báo nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi (A), nguy cơ
bệnh nặng (B), nguy cơ thở máy (C) và nguy cơ tử vong (D)……… 89
Hình 3.23: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh dự
đoán nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, nguy cơ
bệnh nặng …………………………………………………………………………. 91
Hình 3.24: Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh nhóm Macrolide ……………………… 93
Hình 3.25: Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh Non – Macrolide ………………. 94
Hình 3.26: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Macrolide, Quinolone và các
kháng sinh khác theo mức độ bệnh nặng……………………………….. 95
Hình 3.27: Các thuốc điều trị hỗ trợ …………………………………………………….. 96
Hình 3.28: Các liệu pháp can thiệp trong hồi sức ho gà nặng ………………….. 97
Hình 3.29: Thời gian nằm viện …………………………………………………………….. 98
Hình 3.30: Thời gian nằm viện theo nhóm tuổi và tình trạng bệnh……………. 99
Hình 3.31: Tình trạng ra viện của bệnh nhân ho gà ………………………………… 99
Hình 4.1: Phân bố ho gà kháng Macrolide tại các quốc gia …………………. 113
Hình 4.2: Phân bố kiểu gen của Bordetells pertussis năm 2016-2017……. 115
Hình 4.3: Các kiểu gen MLVA của B. pertussis tại Việt Nam và Trung Quốc 11