Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ.Chấn thương vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ (cervical teardrop fracture) là một tổn thương không hiếm gặp, được mô tả lần đầu tiên bởi Schneider và Kahn (năm 1956). Tổn thương vỡ mặt trước dưới của thân đốt sống cổ, có mảnh rời như hình giọt nước (gọi là hình giọt lệ bởi tiên lượng nặng của nó trên lâm sàng cho dù tổn thương xương không nặng) [1]. Bản chất của vỡ kiểu giọt lệ là sự không tương xứng giữa tổn thương xương (nhẹ) và tổn thương cấu trúc dây chằng và thần kinh (nặng), nên dễ bị bỏ qua, chỉ khi có cộng hưởng từ mới phát hiện được các tổn thương. Theo y văn, tỷ lệ gặp khoảng 23% các trường hợp chấn thương cột sống cổ [2]. Năm 2005, Hà Kim Trung nhận xét thương tổn kiểu giọt lệ chiếm khoảng 8,1% chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh. Theo Đặng Việt Sơn là 9,1% [3], [4].
Vỡ đốt sống kiểu giọt lệ là một tổn thương nặng, phức tạp không chỉ tại chỗ mà nguy cơ tổn thương đến nhiều chức phận. Tổn thương tủy sống hoàn toàn có thể gặp từ 38-91% các trường hợp [5]. Phần lớn các tổn thương tủy sống không hoàn toàn. Hội chứng tủy trung tâm chiếm 80% các tổn thương tủy sống không hoàn toàn [6]. Sự tổn thương thần kinh trong vỡ đốt sống kiểu giọt lệ không phụ thuộc vào thương tổn xương (mặt trước thân sống) mà chủ yếu do tổn thương dây chằng, rất mất vững tới mức thân đốt sống trên gập xuống tì vào đốt sống dưới liền kề làm vỡ góc trước dưới của thân sống trên. Rất cần thiết phải mô tả đầy đủ tổn thương dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Cơ chế tổn thương thường do tai nạn ngãy từ trên cao, cổ quá gập hoặc quá ưỡn. Năm 1994, theo phân loại của Koress, vỡ đốt sống kiểu giọt lệ cơ chế quá gập giúp đánh giá, tiên lượng và lên phương án phẫu thuật cho cho người bệnh. Tác giả đã chia tổn thương thành bốn loại, dựa vào đấy có thể đưa ra kế hoạch điều trị bảo tồn hay chỉ định phẫu thuật, vào cột sống theo đường trước hay đường sau hoặc phối hợp cả hai [7].
Cho đến nay đã có nhiều mô tả về hình thái tổn thương và đặc điểm lâm sàng của kiểu gãy này. Các tác giả đều nhận định rằng cơ chế chấn thương, hình thái đốt sống tổn thương, mức độ tổn thương thần kinh là những yếu tố cơ bản để tiên lượng [8]. Tuy nhiên, chỉ định điều trị còn chưa thống nhất và chưa có một phác đồ cụ thể đối với mọi trường hợp. Với những trường hợp cơ chế chấn thương do quá ưỡn, chỉ định chủ yếu là bảo tổn còn với các trường hợp do quá gập thì chỉ định phẫu thuật thường được đặt ra. Nhưng tất cả đều thống nhất về chỉ định mổ do tổn thương mất vững. Một số tác giả nhận định phẫu thuật lối trước là phương pháp được ưa thích hơn vì đây là tổn thương gập góc. Phẫu thuật lối sau được ưu tiên trong các trường hợp bệnh nhân có hẹp ống sống nhiều tầng kèm theo, phù tủy dài. Các trường hợp tổn thương gây mất vững cột sống nặng và chèn ép nhiều thường được chỉ định mổ kết hợp hai đường [9], [10], [11], [12], [13].
Tìm hiểu y văn tại Việt Nam những năm gần đây, đã có một số nghiên cứu về chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ. Tuy nhiên, các tác giả chưa tìm hiểu kỹ về các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và chưa có sự thống nhất về chỉ định, lựa chọn đường vào cho những tổn thương loại này [14], [15].
Hy vọng có được cái nhìn khách quan và toàn diện, cố gắng tìm phương án tối ưu cho việc chẩn đoán sớm, chỉ định phẫu thuật, thời điểm tiến hành và lựa chọn đường vào phù hợp… chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ”. Đề tài này được triển khại tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Saint Paul với hai mục tiêu:
1.Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh XQ quy ước, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ gẫy cột sống cổ kiểu giọt lệ do chấn thương được điều trị bằng phẫu thuật.
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ.
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Sơ lược về quá trình nghiên cứu 3
1.2. Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ 5
1.2.1. Đặc điểm chung các đốt sống 5
1.2.2. Khớp, các dây chằng và đĩa đệm 7
1.2.3. Mạch máu 9
1.2.4. Giải phẫu vùng cổ trước và ứng dụng 10
1.2.5. Giải phẫu vùng cổ sau và ứng dụng 12
1.3. Cơ sinh học của đoạn cột sống cổ 13
1.3.1. Khái niệm về cơ sinh học và giải phẫu cột sống cơ bản 13
1.3.2. Cơ sinh học và sự vững của cột sống cổ thấp 14
1.4. Cơ chế vỡ đốt sống kiểu giọt lệ 15
1.4.1. Cơ chế chấn thương do cột sống quá gập 15
1.4.2. Cơ chế chấn thương do cột sống quá ưỡn 16
1.4.3. Phân loại chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ, cơ chế quá gập 17
1.5. Đặc điểm lâm sàng 18
1.5.1. Các hội chứng của tổn thương tủy không hoàn toàn 18
1.5.2. Phân loại tổn thương tủy trên lâm sàng 19
1.6. Thăm khám cận lâm sàng 22
1.6.1. XQ quy ước 22
1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính 25
1.6.3. Chụp cộng hưởng từ 30
1.7. ĐIỀU TRỊ 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2. Quy trình nghiên cứu 38
2.2.3. Nội dung nghiên cứu 39
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu 60
2.2.5. Phân tích và xử lý dữ liệu 60
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu 61
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 62
Chương 3: KẾT QUẢ 63
3.1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của nhóm nghiên cứu 63
3.1.1. Phân bố theo độ tuổi 63
3.1.2. Giới 64
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp 64
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương 65
3.1.5. Sơ cứu ban đầu và thời gian từ khi tai nhận đến lúc nhập viện 65
3.1.6. Triệu chứng cơ năng 66
3.1.7. Rối loạn cảm giác 67
3.1.8. Đánh giá lâm sàng theo thang điểm ASIA 67
3.1.9. Phân loại hội chứng tủy cổ dựa vào mJOA 68
3.1.10. Thương tổn phối hợp 68
3.1.11. Đặc điểm trên XQ và cắt lớp vi tính 69
3.1.12. Đặc điểm tổn thương trên cộng hưởng từ của nhóm nghiên cứu 73
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 74
3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật 74
3.2.2. Kết quả gần 75
3.2.3. Kết quả tại thời điểm khám lại sau 6 tháng, các yếu tố liên quan 80
3.2.4. Kết quả sau 18 tháng và các yếu tố liên quan. 83
3.2.5. Liền xương và các yếu tố ảnh hưởng 87
3.2.6. Thay đổi mức độ đau theo thang điểm VAS 88
3.2.7. Biến chứng 89
3.2.8. Đặc điểm, kết quả điều trị nhóm vỡ C2 Teardrop 90
3.2.9. Kết quả nhóm bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 90
Chương 4: BÀN LUẬN 91
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 91
4.1.1. Đặc điểm về tuổi – giới – nghề nghiệp – hoàn cảnh chấn thương 91
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 93
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 106
KẾT LUẬN 120
KIẾN NGHỊ 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Đặc điểm trên CLVT phân biệt vỡ đốt sống kiểu giọt lệ theo cơ chế quá gập và quá ưỡn. 29
2.1. Đánh giá cơ lực theo Hiệp hội tổn thương tủy sống Mỹ 40
2.2. 10 nhóm cơ chính 41
2.3. Thang điểm ASIA 41
2.4. Thang điểm SLIC 46
3.1. Phân bố nghề nghiệp 64
3.2. Nguyên nhân chấn thương 65
3.3. Các triệu chứng cơ năng 66
3.4. Phân loại cảm giác 67
3.5. Phân loại lâm sàng theo thang điểm ASIA 67
3.6. Phân loại hội chứng tủy cổ theo điểm mJOA trước mổ 68
3.7. Thương tổn phối hợp 68
3.8. Vị trí đốt sống bị tổn thương 69
3.9. Cơ chế tổn thương 69
3.10. Liên quan giữa cơ chế tổn thương với mức độ tổn thương thần kinh theo ASIA 70
3.11. Phân loại Korres 1994 70
3.12. Liên quan giữa tổn thương thần kinh theo ASIA và tổn thương giải phẫu theo phân độ Korres 71
3.13. So sánh giá trị Cobb C2C7 trước mổ ở nhóm có tổn thương tủy và không có tổn thương tủy 71
3.14. Đặc điểm tổn thương cột sông cổ trên CLVT và liên quan với lâm sàng 72
3.15. Tổn thương trên cộng hưởng từ và liên quan với lâm sàng của nhóm nghiên cứu 73
Bảng Tên bảng Trang
3.16. Đặc điểm đường mổ và phương pháp phẫu thuật của nhóm nghiên cứu 74
3.17. Phương pháp ghép xương 74
3.18. Hiệu quả nắn chỉnh tổn thương sau phẫu thuật 75
3.19. Mối liên quan giữa hiệu quả nắn chỉnh với phân loại Korres 75
3.20. So sánh giá trị Cobb trước, sau phẫu thuật giữa đường mổ cổ trước và cổ sau 76
3.21. Phân loại lâm sàng theo ASIA thời điểm ra viện 77
3.22. Phân loại kết quả phẫu thuật khi ra viện 77
3.23. Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với phân loại thần kinh theo ASIA 78
3.24. Mối liên quan giữa kết quả với phân loại Korres 79
3.25. Phân loại lâm sàng theo ASIA sau 6 tháng 80
3.26. Mức độ ảnh hưởng chức năng theo chỉ số NDI 80
3.27. Phân loại hôi chứng tủy cổ theo mJOA sau sáu tháng 81
3.28. Liên quan giữa mJOA, tỉ lệ hồi phục RR với đường mổ 81
3.29. Kết quả sau khi ra viện 6 tháng 82
3.30. Kết quả sau 6 tháng liên quan với phân loại ASIA 82
3.31. Mối liên quan giữa kết quả sau 6 tháng với phân loại Korres 83
3.32. Phân loại lâm sàng theo ASIA sau 18 tháng 83
3.33. Phân loại hôi chứng tủy cổ theo mJOA 84
3.34. Ảnh hưởng đến cột sống cổ theo NDI 84
3.35. Liên quan giữa chỉ số mJOA, tỉ lệ hồi phục RR với đường mổ 85
3.36. Kết quả sau 18 tháng liên quan với phân loại ASIA 85
3.37. Kết quả sau khi ra viện 18 tháng 86
3.38. So sánh kết quả điều trị giữa các lần khám lại 86
3.39. Liền xương sau 6 và 18 tháng 87
3.40. So sánh giá trị Cobb C2C7, liền xương 6 tháng và 18 tháng 87
Bảng Tên bảng Trang
3.41. Liên quan giữa hiệu quả nắn chỉnh với liền xương 6th , 18th 87
3.42. Ghép xương và tỉ lệ liền xương 88
3.43. Đau theo VAS tại các thời điểm 88
3.44. Tỷ lệ biến chứng 89
3.45. Đặc điểm và kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân vỡ C2 90
3.46. Đặc điểm của nhóm tử vong 90
4.1. So sánh phân loại Korres 1994 trước mổ giữa các nghiên cứu 97
DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình Tên hình Trang
1.1. Cột sống cổ nhìn nghiêng 5
1.2. Các đường kính bình thường của cột sống cổ 6
1.3. Dây chằng dọc sau 8
1.4. Động mạch đốt sống 10
1.5. Đường mổ cổ trước 12
1.6. Cơ chế tổn thương đốt sống cổ kiểu giọt lệ do cột sống quá gập 16
1.7. Cơ chế tổn thương đốt sống cổ kiểu giọt lệ do cơ chế quá ưỡn 17
1.8. Phân loại Korres 1994. 17
1.9. Vỡ giọt lệ C5 24
1.10. Tổn thương của lực kéo giãn do quá gập tạo thành vector lực với tâm quay (vòng tròn xanh) nằm ở phía trước dẫn tới các thành phần ở cột sau bị kéo giãn gây nên tổn thương. 27
1.11. Hướng di lệch của các mảnh vỡ thân đốt sống 29
1.12. (A, B) Hình ảnh vỡ đốt sống C5 kiểu giọt lệ do cơ chế quá gập với hình ảnh rộng khoảng gian gai sau và trật diện khớp (mũi tên trắng). (C) Hỉnh ảnh vỡ C3 và C5 kiểu giọt lệ theo cơ chế quá ưỡn. 30
1.13. Hình ảnh vỡ C5 kiểu giọt lệ trên phim cộng hưởng từ (A, B lần lượt là lát cắt đứng dọc và lát cắt ngang ở xung T2; C lát cắt đứng dọc xung STIRS) 31
2.1. Phương pháp Cobb để đo độ cong cột sống cổ 43
2.2. Hình ảnh vỡ giọt lệ C5 với góc Cobb C2C7: 2.35 độ 43
2.3. Hình ảnh vỡ giọt lệ C5 do cơ chế quá gập độ IIIb theo Korres 44
2.4. Hình ảnh vỡ giọt lệ C5 trên CHT (tổn thương phức hợp dây chằng
phía sau; đụng dập tủy lan tỏa; tổn thương, thoát vị đĩa đệm trên và dưới đốt vỡ; tụ máu trước cột sống lan tỏa) 45
Hình Tên hình Trang
2.5. Máy C-arm trong phẫu thuật 48
2.6. Khoan mài sử dụng trong phẫu thuật 48
2.7. Hệ thống dụng cụ phẫu thuật, nẹp vít cổ trướ,c xương nhân tạo,
miếng ghép, lồng titan. 49
2.8. Dụng cụ phẫu thuật, hệ thống nẹp vít cột sống cổ lối sau 50
2.9. Tư thế và đường mổ 51
2.10. Đặt hệ thống vén, bộc lộ đĩa đệm tổn thương 51
2.11. Tư thế người bệnh mổ đường cổ sau 54
2.12. Tổn thương đụng dập, tụ máu phần mềm phía sau 54
2.13. Bộc lộ các đốt sống can thiệp tới bờ ngoài diện khớp hai bên và tổn thương đứt hoàn toàn dây chằng liên gai sau C4C5 55
2.14. Tủy sống sau khi giải ép 55
2.15. Kĩ thuật bắt vít khối bên theo Magerl (a-c) và Roy- Camille (d-f) 56
2.16. Thang điểm đánh giá mức độ đau 57
Nguồn: https://luanvanyhoc.com