Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng do khe hở eo

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng do khe hở eo.Trượt đốt sống (TĐS) là hiện tượng dịch chuyển của đốt sống với những biến đổi bệnh lý phức tạp như: gãy eo, thoái hóa đĩa đệm khối khớp, tăng sinh tổ chức liên kết xung quanh gây hẹp ống sống và lỗ liên hợp dẫn đến tình trạng mất vững và chèn ép thần kinh. Trượt đốt sống thắt lưng do nhiều nguyên nhân trong đó do hở eo chiếm tỷ lệ 4 – 8% dân số và thường mất vững. Chẩn đoán hình ảnh giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm loại bệnh lý này. Tại Việt Nam, đa số các trường hợp TĐS do hở eo khi nhập viện điều trị đều có triệu chứng chèn ép thần kinh, đau cột sống thắt lưng do mất vững sau một thời gian kéo dài gây ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động và chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, hiện nay tại Việt nam chủ yếu là các công trình nghiên cứu chẩn đoán và điều trị cho bệnh lý TĐS nói chung. 
Mặt khác, trong phẫu thuật điều trị TĐS do hở eo cần đạt được hai tiêu chí là nắn chỉnh tối ưu nhất về giải phẫu, cố định vững và giải ép thần kinh hiệu quả. Xét trên hai tiêu chí này, những nghiên cứu công bố gần đây trên thế giới đã chứng tỏ tính ưu việt trong nắn chỉnh, hàn xương tốt, cố định vững và giải ép thần kinh hiệu quả của phương pháp PLIF. 
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng do khe hở eo” với hai mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học trượt đốt sống đơn tầng do hở eo.
2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật trượt đốt sống đơn tầng do hở eo bằng phương pháp nắn chỉnh cố định cột sống nẹp vít, kết hợp lấy đĩa đệm giải ép, hàn xương liên thân đốt. 

Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI
– Luận án đề cập nghiên cứu về trượt đốt sống đơn tầng do hở eo, đây là một vấn đề có ý nghĩa thực tiễn cao trong giai đoạn hiện nay. Do vậy, luận án đã có những đóng góp mới cho chuyên ngành phẫu thuật cột sống như sau:
+ Khẳng định tính ưu việt và giá trị thực tiễn không thể thay thế của phẫu thuật PLIF trong bệnh lý trượt đốt sống do hở eo khi mà các phương pháp phẫu thuật cột sống mới được triển khai áp dụng trong chuyên ngành.
+ Góp phần cung cấp những hiểu biết sâu hơn về kỹ thuật nắn chỉnh, giải ép, hàn xương trong phẫu thuật các trường hợp trượt đốt sống do hở eo nói chung và các trường hợp có độ trượt lớn nói riêng.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 109 trang, ngoài phần Đặt vấn đề (1 trang), Chương 1 – Tổng quan (33 trang), Chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23 trang), Chương 3 – Kết quả nghiên cứu (22 trang). Chương 4 – Bàn luận (26 trang), kết luận (1 trang). Luận án có 43 bảng, 43 hình, 12 biểu đồ, 1 sơ đồ. Luận án gồm 136 tài liệu tham khảo: Tiếng Việt: 8, tiếng Anh: 128.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
TĐS thắt lưng được Herbinaux đề cập vào năm 1782. Sau đó được Kilian đưa ra khái niệm với thuật ngữ TĐS (spondylolisthesis). Năm 1950, MacNab là người đầu tiên đưa ra hệ thống phân loại TĐS. Sau đó, Wiltse năm 1957 và Newman năm 1963 đã đưa ra phân loại TĐS gồm 5 loại. Tuy nhiên, các phân loại này có sự khác nhau và không thống nhất. Do vậy, các tác giả này đã thống nhất với nhau và đưa ra bảng phân loại mới được báo cáo vào năm 1976 tại hội nghị quốc tế về cột sống mang tên Wiltse – Newman – MacNab chia TĐS thành sáu loại khác nhau. Một số nghiên cứu chỉ ra có mối liên quan đáng kể giữa TĐS với chỉ số BMI, tuổi tác và tật cong cột sống ra trước. Theo nghiên cứu của Avanzi O., và các cộng sự tỷ lệ TĐS hay gặp nhất tại tầng L4L5 chiếm tới 47,6%; sau đó đến tầng L5S1 với tỷ lệ 23,8%; còn lại là kết hợp cả hai tầng L4L5 và L5S1. 
Về chẩn đoán, TĐS do nhiều nguyên nhân khác nhau nên có biểu hiện lâm sàng đa dạng, không có triệu chứng đặc hiệu vì vậy thường nhầm lẫn với thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống…. Do vậy, chẩn đoán hình ảnh giữ vai trò đặc biệt quan trọng và đã tạo ra những bước đột phá lớn trong việc chẩn đoán chính xác TĐS.
Về điều trị, năm 1933 Burns lần đầu tiên mô tả điều trị phẫu thuật bằng kết hợp xương với kỹ thuật ghép xương liên thân đốt lối trước nhằm điều trị TĐS ở tầng L5-S1. Sau đó, một số tác giả như: Lane và More, Briggs và Milligan, Cloward, Watkins, Gill, Harrington và Tullos báo cáo điều trị TĐS bằng các phương pháp phẫu thuật khác nhau thu được những kết quả khả quan và tích cực làm cơ sở cho các phương pháp phẫu thuật sau này. Trong đó, nắn chỉnh tốt, cố định vững là nền tảng cho hàn xương vững và giải ép thần kinh từ đó cho phép đạt hiệu quả tối ưu trong phẫu thuật TĐS. Ghép xương có nhiều kỹ thuật được áp dụng như: ghép xương khe hở eo, ghép xương sau bên, kết hợp ghép xương sau bên và liên thân đốt, ghép xương liên thân đốt lối trước, lối sau. West và cộng sự báo cáo kết quả liền xương 90% trên bệnh nhân mổ ghép xương có sử dụng phương tiện cố định bên trong vì cột sống được làm vững ngay sau phẫu thuật do đó quá trình can xương diễn ra thuận lợi, tăng tỉ lệ liền xương. Nói chung tất cả các phương pháp kết hợp xương trực tiếp được cho là tương đối an toàn và hiệu quả. 
1.1.2. Việt Nam
Tại Việt nam bệnh lý về cột sống nói chung và TĐS nói riêng được đề cập và nhắc đến từ những thập niên 50 thế kỷ trước. Tuy nhiên, phải đến nửa cuối thế kỷ 20 các phương pháp phẫu thuật điều trị TĐS mới thực sự phát triển nhờ có kỹ thuật cùng các loại phương tiện cố định cột sống qua cuống cung được áp dụng mở ra hướng nghiên cứu điều trị cho loại bệnh lý này. Từ đó, các công trình nghiên cứu về điều trị phẫu thuật TĐS bắt đầu được đề cập và triển khai. Hiện nay, TĐS đã được tiến hành thường quy tại các trung tâm lớn về thần kinh – cột sống trên cả nước.
1.2. Giải phẫu ứng dụng vùng cột sống thắt lưng
1.2.1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng
Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống. Cuống sống bám vào 2/3 sau trên ở L1 – L5 với góc chếch tăng dần từ L1 – L5 (5 – 15). Đường kính ngang cuống sống nhỏ hơn, quan trọng hơn đường kính dọc và tăng dần từ L1 đến L5. Đây là đặc điểm giải phẫu quan trọng trong xác định điểm và đường vào của phương pháp cố định vít chân cung tạo sự vững chắc cho cả 3 cột. Cuống sống khỏe và vững chắc hơn thân đốt và là phần vững chắc nhất của đốt sống chịu được lực xoay, duỗi và nghiêng sang bên của cột sống. Vì vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống. Eo là phần giao nhau của mỏm ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và dưới của một thân đốt sống, có thể hình thành khe hở eo gây ra sự mất sự liên tục của cung sau, là nguyên nhân chủ yếu gây nên TĐS. Có hai hình thái tổn thương eo: khe hở eo và tổn thương eo. Phần lớn bệnh nhân chỉ có khe hở eo ở một mức cột sống nhưng cũng có thể gặp ở nhiều mức cột sống.
1.2.2. Giải phẫu thần kinh sống vùng thắt lưng cùng và liên quan 
Rễ thần kinh đi từ trong ống sống phía dưới cuống sống đốt tương ứng ra ngoài qua lỗ tiếp hợp và ở gần phía trên cuống sống đốt ngay dưới. Trong đó, mối tương quan về vị trí giữa rễ thần kinh đi qua lỗ liên hợp và đĩa đệm được chia thành 4 thể khác nhau: thể vai, thể trước, thể nách, thể không liên quan.
   Tam giác Kambin – “tam giác an toàn” được giới hạn bởi: cạnh ngoài ở phía trước là rễ thoát ra, cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới, phía sau bởi mỏm khớp trên của đốt sống dưới và cạnh trong là rễ đi qua. Đây là một vùng an toàn để can thiệp vào đĩa đệm khi sử dụng các dụng cụ phẫu thuật trong cột sống. Việc hiểu biết về vùng an toàn là cần thiết để khi chúng ta can thiệp vào vùng này khi giải ép rễ, ghép xương sẽ hạn chế tối đa các biến chứng xảy ra như tổn thương rễ, rách màng cứng. 
1.3. Sinh bệnh học và phân loại TĐS thắt lưng
1.3.1. Sinh bệnh học
Hở eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau. Nguyên nhân hình thành khe hở eo có thể là do chấn thương hoặc do di truyền.
+ Thuyết chấn thương cho rằng khe hở eo là do những động tác gấp và duỗi cột sống liên tục gây gẫy eo, được gọi là gẫy mệt.
+ Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống, vỡ các mấu khớp, gãy eo gây tổn thương cột trụ sau dẫn tới mất vững cột sống gây TĐS. 
+ Thuyết di truyền: Những nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ hở eo ổn định trong một dòng họ, một dân tộc. 
1.3.2. Phân loại trượt đốt sống
Dựa trên phân loại của Newman, Macnab, năm 1976 Wiltse tổng hợp và đưa ra bảng phân loại bệnh TĐS thành sáu loại khác nhau: TĐS bẩm sinh, TĐS do khe hở eo, TĐS do thoái hoá, TĐS do chấn thương, TĐS do bệnh lý, TĐS sau phẫu thuật cột sống. Trong đó, TĐS do hở eo gồm:
+ Nhóm phụ 2 A: Loại khuyết eo được nhận định là do gẫy mệt.
+ Nhóm phụ 2 B: Loại trượt này phần eo cung sau dài hơn bình thường. Sự kéo dài này được giải thích là do hiện tượng gẫy xương và liền xương xảy ra liên tục ở vùng eo.
+ Nhóm phụ 2 C: Chấn thương làm gãy eo gây trượt. 
1.4. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trong trượt đốt sống
1.4.1. Lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng
Các dấu hiệu lâm sàng có giá trị trong đánh giá tình trạng mất vững của cột sống, đa số các bệnh nhân TĐS có triệu chứng lâm sàng với biểu hiện bởi hai hội chứng: 
+ Hội chứng cột sống: với đặc điểm đặc trưng đau liên quan đến vận động và dấu hiệu bậc thang dương tính.
+ Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: với biểu hiện theo vùng của rễ thần kinh bị chèn ép chi phối. 
1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.4.2.1. Chụp X – quang thường quy 
Là phương pháp chẩn đoán đơn giản và hiệu quả trong phát hiện TĐS. Thường áp dụng chụp X – quang thẳng, nghiêng, chếch 3/4 hai bên và động giúp đánh giá tình trạng mất vững của cột sống, mức độ trượt của đốt sống và phát hiện các biến dạng khác của cột sống. Trong đó:
•    Tư thế nghiêng
    Phim chụp ở tư thế nghiêng là phương pháp hiệu quả để đánh giá mức độ TĐS. Meyerding dựa trên phim X – quang nghiêng chia TĐS thành bốn độ:
+ Độ I: đốt sống trên trượt di lệch trong vòng 1/4 chiều trước sau của thân đốt sống dưới. 
+ Độ II: đốt sống trên trượt di lệch từ 1/4 đến 1/2 chiều trước sau của thân đốt sống dưới. 
+ Độ III: đốt sống trên trượt di lệch từ 1/2 đến 3/4 chiều trước sau của thân đốt sống dưới. 
+ Độ IV: đốt sống trên trượt di lệch lớn hơn 3/4 chiều trước sau của thân đốt sống dưới. 
Trên phim chụp X – quang nghiêng cột sống có nhiều góc được xác định để mô tả chi tiết những tổn thương giải phẫu đoạn cột sống thắt lưng cùng của bệnh nhân có ảnh hưởng đến tiến trình TĐS. Trong đó, những chỉ số quan trọng nhất là: % đoạn trượt ra trước theo Taillard, góc trượt theo Boxall, % đoạn cong của đỉnh xương cùng. Ba chỉ số đo được này cho phép ước lượng nguy cơ của tiến trình trượt. Góc trượt cao cùng với vòm xương cùng tròn làm tăng nguy cơ trượt tiến triển đặc biệt ở trẻ em.
Tư thế phim nghiêng động
X – quang cột sống thắt lưng động là phương pháp có giá trị trong đánh giá xác định sự mất vững của đoạn cột sống. Hai chỉ tiêu chính đánh giá cơ sinh học của cột sống thắt lưng là độ trượt và độ gập góc. 
Theo White A.A. và Panijabi M.M. để xác định mất vững gian đốt sống dựa vào các chỉ số sau:
Độ di lệch trước sau: A là khoảng cách trượt của đốt sống trên so với đốt sống dưới. B là chiều trước sau thân đốt sống trên. Nếu A > 4,5mm hoặc A/B x 100% > 15% thì xác định mất vững cột sống.
Góc xoay: cách xác định dựa vào góc gấp và ưỡn tối đa, trong đó A là góc gian đốt khi cúi tối đa (góc dương), B là góc ưỡn (góc âm). Nếu A-B > 150 thì mất vững ở tầng L1L2, L2L3, L3L4, nếu > 200 thì mất vững tầng L4L5, nếu > 250 thì mất vững L5S1.
•     Tư thế chếch 2 bên
Đa số các trường hợp dễ dàng phát hiện hình ảnh khuyết eo. Hình ảnh khuyết eo trên phim x – quang là hình ảnh dây da trên cổ chó (Scotty dog). Phần lớn bệnh nhân chỉ có khe hở eo ở một mức đốt sống, nhưng cũng có thể gặp ở nhiều mức đốt sống. Theo Herkowitz H.N. phim chụp nghiêng có thể phát hiện 19% tổn thương khuyết eo, trong khi đó phim chụp chếch nghiêng với góc chếch phù hợp thì tỷ lệ phát hiện khe hở eo đạt tới 84%. 
1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng 
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có độ nhậy cao phát hiện được những biến đổi của xương. Trong đó, có thể phát hiện chính xác đường gẫy xương dù rất hẹp ở vùng eo, nhất là những gẫy eo mới do chấn thương, những khiếm khuyết về eo cũng như phì đại diện khớp và giải phẫu của cuống sống (kích thước, hướng, độ cong. 
1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 
Theo Clayton N.K., và Rudiger K., hình ảnh đặc trưng của TĐS trên phim CHT gồm: hình ảnh TĐS trên, giả thoát vị đĩa đệm, thoái hoá đĩa đệm tại vị trí trượt và đốt liền kề, modic, rách bao xơ đĩa đệm, hẹp lỗ liên hợp; viêm diện khớp trên đoạn trượt, phì đại khối khớp, hẹp ống sống chèn ép đuôi ngựa, tuỷ sống bám thấp (hiếm gặp)…. Trên bệnh nhân TĐS do hở eo khoảng cách từ bờ sau của thân đốt sống trượt tới bờ trước của gai sau tăng lên trên lát cắt dọc qua đường giữa, gọi là dấu hiệu ống sống rộng. Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt TĐS do hở eo với TĐS thoái hoá do thường có hẹp ống sống kèm theo.
Theo Pfirrmann và cộng sự (2001) đánh giá sự thoái hóa đĩa đệm trên CHT dựa vào phim T2W và được chia thành 5 độ:
Độ I: Tín hiệu đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường.
Độ II: Không đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường.
Độ III: Không đồng nhất, màu xám, chiều cao đĩa giảm ít.
Độ IV: Không đồng nhất, xám đến đen, chiều cao đĩa giảm nhiều.
Độ V: Không đồng nhất, màu đen, mất chiều cao đĩa đệm.
Tất cả các cấu trúc từ đơn giản đến phức tạp của cột sống đều có thể được đánh giá chi tiết trên phim cộng hưởng từ với độ phân giải cao. Hơn nữa CHT là phương pháp chẩn đoán không can thiệp, không có biến chứng. Vì vậy, đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng nhiều nhất hiện nay để chẩn đoán TĐS cùng với chụp X – quang quy ước.