Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, yếu tố tiên lượng, kết quả điều trị phẫu thuật Dị dạng động tĩnh mạch não

Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, yếu tố tiên lượng, kết quả điều trị phẫu thuật Dị dạng động tĩnh mạch não.Dị dạng đông- tĩnh mạch não (DDĐTMN) là một bênh bẩm sinh của hê thống mạch máu não được nghiên cứu từ lâu : Luschka (1854), Wirchow (1863) [1], [7], [12], [14], [31], [53], [66], [69], [101] là những người đầu tiên mô tả về bênh này. DDĐTMN có thể ở mọi nơi trong tổ chức não như bán cầu đại não (90%) [1], [7], [12] tiểu não (5-7%), thân não (3%), có thể ở ngay vỏ não, trong mô não, cạnh não thất,với các kích thước từ vài mm tới hàng trục cm. [1], [7], [12], [27], [31], [65], [102]. DDĐTMN có thể vỡ gây chảy máu trong não hoặc không vỡ chỉ gây chèn ép não đơn thuần… Vì vậy, biểu hiên lâm sàng của bênh cũng rất đa dạng [1], [3], [4], [7], [12], [24], [66], [102].

Cuối thế kỷ XX sự ra đời các phương pháp chân đoán hình ảnh như: Chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp mạch trên CLVT nhiều lớp cắt, chụp mạch số hóa xóa nền. đã giúp cho các phẫu thuật viên thần kinh chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước, sự liên quan giải phẫu giữa DDĐTMN với các cấu trúc não xung quanh, các biến chứng của DDĐTMN (tắc mạch, não úng thuỷ…), đồng thời có được các yếu tố tiên lượng về mặt hình ảnh học để có được các quyết định điều trị đối với bênh này.

Song song với sự phát triển về chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp điều trị cũng ngày càng đa dạng như lấy bỏ DDĐTMN, điều trị nội mạch, điều trị quang tuyến hoặc phối hợp các phương pháp. Ở mỗi một phương pháp đều có các ưu, nhược điểm và chỉ định riêng, đặt ra trong thực tế điều trị là tìm ra những chỉ định thích hợp để điều trị bênh đạt hiệu quả cao.

Tại Viêt Nam, nếu như trước kia mổ lấy DDĐTMN chỉ là tình cờ (2 trường hợp 1962) [13] hoặc ít trường hợp có chẩn đoán hình ảnh trước mổ và mổ phải tiến hành dưới mắt thường, thì từ 1997 [7] chúng tôi đã có tương đối đầy đủ các phương tiên chẩn đoán hình ảnh, đã áp dụng kính hiển vĩ phẫu thuật trong mổ, đã bước đầu có sự phối hợp giữa điều trị tắc mạch với phẫu thuật đem lại kết quả đáng khích lê.

Mặc dù việc ứng dụng những trang thiết bị hiên đai đã góp phần quan trọng trong chẩn đoán và điều trị nhưng DDĐTMN là một bệnh , cho tới nay vẫn còn nhiều vấn đề bàn cãi. Đứng trước một bệnh nhân có DDĐTMN, câu hỏi được đặt ra: Khi nào nghĩ tới DDĐTMN? Thể loại nào của DDĐTMN nên mổ hoặc không mổ? Mổ vào thời điểm nào? Áp dụng biện pháp nào trong khi mổ? Các yếu tố tiên lượng về hình ảnh học của bệnh này ảnh hưởng tới quyết định điều trị thế nào?

Trước tình hình thưc tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, yếu tố tiên lượng, kết quả điều trị phẫu thuật Dị dạng động tĩnh mạch não” nhằm những mục tiêu :

1. Nêu các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh học của DDĐTMN tầng trên và dưới lều tiểu não.

2. Phân tích một số các yếu tố tiên lượng về chảy máu có liên quan tới quyết định điều trị phẫu thuật.

3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật DDĐTMN tầng trên và dưới lều tiểu não.

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược tình hình nghiên cứu DDĐTMN trên thế giới

và Việt Nam  3

1.1.1. Thế giới 3

1.1.2. Việt Nam  7

1.2. Nhắc lại sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ

phôi thai và giải phẫu ứng dụng của hệ mạch não 8

1.2.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ

phôi thai 8

1.2.2. Giải phẫu của hệ thống đông-tĩnh mạch não 9

1.2.3. Mô bệnh học của dị dạng đông- tĩnh mạch não 18

1.2.4. Cơ chế’ bệnh sinh và những rối loạn về huyết

đông học do dị dạng đông- tĩnh mạch não gây ra 24

1.3. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của dị dạng động –

tĩnh mạch não 31

1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học của dị dạng đông- tĩnh mạch não 31

1.3.2. Khả năng chảy máu của dị dạng đông tĩnh- mạch não 33

1.3.3. Lâm sàng của dị dạng đông- tĩnh mạch não 34

1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh DDĐTMN 37

1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính 37

1.4.2. Công hưởng từ 41

1.4.3. Hình ảnh chụp đông mạch não của DDĐTMN 44

1.5. Các yếu tố tiên lượng của DDĐTMN 47

1.5.1. Tuổi và khả năng chảy máu của DDĐTMN 47

1.5.2. Các yếu tố giải phẫu của DDĐTMN làm tăng nguy cơ

chảy máu 48

1.5.3. Loạn sản hẹp tĩnh mạch dẫn lưu 49

1.5.4. Các yếu tố về huyết đông học có liên quan tới nguy cơ

chảy máu của DDĐTMN 49

1.6. Các phương pháp điều trị 49

1.6.1. Điều trị ngoại khoa 49

1.6.2. Chỉ định điều trị ngoại khoa DDĐTMN trong môt số

trường hợp đặc biệt 50

1.6.3. Phương pháp điều trị tắc mạch 51

1.6.4. Phương pháp điều trị quang tuyến 51

1.6.5. Sự lựa chọn các phương pháp điều trị 52

1.6.6. Đánh giá kết quả điều trị 53

CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu 54

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 54

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 54

2.2. Phương pháp nghiên cứu 54

2.2.1. Loại hình nghiên cứu 54

2.2.2. Cỡ mẫu  55

2.2.3. Nôi dung nghiên cứu 55

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

3.1. Đặc điểm chung  70

3.1.1. Tần suất  70

3.1.2. Giới 70

3.1.3. Tuổi 70

3.2. Đạc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 71

3.2.1. Tiền sử bệnh 71

3.2.2. Biểu hiện lâm sàng 72

3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh 75

3.3. Các phương pháp phẫu thuật 82

3.3.1. Thời gian trung bình từ khi có biểu hiện lâm sàng tới

lúc mổ  82

3.3.2. Thời điểm mổ 82

3.3.3. Cách thức mổ 83

3.3.4. Các biện pháp áp dụng trong mổ 83

3.4. Các biến chứng sau mổ 83

3.5. Tỷ lệ không lấy hết DDĐTMN sau mổ 84

3.ổ. Kết quả sau phẫu thuật 85

3.6.1. Kêt quả gần 85

3.6.2. Kểt quả xa 85

3.7. Các yếu tố tiên lượng liên quan tới khả năng chảy máu của

DDĐTMN  88

3.7.1. Liên quan giữa tuổi và chảy máu 88

3.7.2. Liên quan giữa cấu trúc DDĐTMN và chảy máu 88

3.7.3. Liên quan mức đô nông, sâu và chảy máu 88

3.7.4. Liên quan giữa các dị dạng mạch kèm theo và

DDĐTMN và chảy máu 89

3.7.5. Liên quan giữa tỷ lệ đông mạch cấp máu, lĩnh mạch

dẫn lưu và chảy máu 89

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4.1. Đạc điểm dich tễ học của DDĐTMN 9ơ

4.1.1. Tần suất  90

4.1.2. Tuổi  91

4.1.3. Giới  91

4.1.4. Yếu tố gia đình và vai trò của gen di truyền 93

4.2. Đặc điểm lâm sàng của DDĐTMN 94

4.2.1. Chảy máu não 94

4.2.2. Đông kinh 97

4.2.3. Liệt thần kinh 98

4.2.4. Đau đầu  99

4.3. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh của DDĐTMN 100

4.3.1. Cắt lớp vi tính và công hưởng từ 100

4.3.2. Chụp đông mạch não 101

4.4. Chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật và kết quả

phẫu thuật 108

4.4.1. Chỉ định phẫu thuật và kết quả phẫu thuật của từng giai

đoạn 108

4.4.2. Mổ cấp cứu và kết quả 111

4.4.3. Phương pháp mổ (tỷ lệ lấy không hết DDĐTMN và các

nguyên nhân) 112

4.4.4. Biến chứng sau mổ 113

4.4.5. Phân tích kết quả sau mổ 114

4.4.6. Phân tích các yếu tố tiên lượng khả năng chảy máu của

DDĐTMN 116

KẾT LUẬN 118

– DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA NGHIÊN CỨU SINH CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN

– TÀI LIỆU THAM KHẢO

– DANH SÁCH BỆNH NHÂN