Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và phẫu thuật điều trị tổn thương da do xạ trị
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và phẫu thuật điều trị tổn thương da do xạ trị.Xạ trị làphương phápsử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt các tế bào ung thư, đây là một trong nhữngbiện pháp chủ yếu trong điều trịcác khối u ác tính [1].Xạ trị có thể được sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với các biện pháp khác giúp tăng hiệu quả điều trị ung thư. Ngoài ra, xạ trị còn được chỉ định trong điều trị sẹo lồi hoặc những trường hợp u mạch máu nặng ảnh hưởng đến tính mạng hoặc chức năng quan trọng của cơ thể[2].
Xạ trị ngoài tác dụng lên khối u thì còn ảnh hưởng đến các mô lành xung quanh, trong đó có tổn thương da và tổ chức dưới da tại vị trí được chiếu xạ [3].Sau xạ trị, 85-90% bệnh nhâncó các biểu hiện viêm cấp tính tại chỗ như: mẩn đỏ, phù nề, đau, rát, bong da…Trong số đó,5 – 15%bệnh nhân bệnhtiến triển âm thầm thành các tổn thương mạn tính[4].Các tổn thương da mạn tính do xạ trị, biểu hiện từ mức độ nhẹ là các vùng teo da, cho đến mức độ nặng là các ổ loét da, với tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ. Loét do xạ trị thường không thể tự lành, do tình trạng thiếu máu cục bộ, khả năng tái tạo mô hạt của tổ chức kém [5]. Tổn thương không chỉ ở lớp da, tổ chức dưới da mà còn phát triển sâu xuống các cơ quan bên dưới, nhiều trường hợp ổ loétsâu tới mạch máu, màng ngoài tim, màng phổi thành, gây ảnh hưởng trực tiếp đến sự sống của bệnh nhân và nhiều khó khăn trong điều trị.
Trên thế giới, phẫu thuật điều trị các vết loét do xạ trị đã có những kết quả đáng ghi nhận, tuy nhiên vẫn có nhiều quan điểm chưa thống nhất trong điều trị dạng tổn thương này. Đa số các tác giả cho rằng, phẫu thuật điều trị các tổn thương do xạ trị cần loại bỏ triệt để toàn bộ vùng thâm nhiễm, sau đó phải tiến hành che phủ ngay bằng vạt da có cuống mạch nuôi hằng định [5]. Tuy nhiên, một số tác giả lại cho rằng, phẫu thuật cắt bỏ tổn thương là quan trọng nhất, còn các biện pháp che phủ thì không có sự khác biệt [6]. Cho đến nay, vẫn chưa có hướng dẫn chính thức nào được khuyến nghị áp dụng rộng rãi cho điều trị loại tổn thương này.
Tại Việt Nam, đã có một số báo cáo về kết quả phẫu thuật điều trị tổn thương da mạn tính do xạ trị, tuy nhiên đa phần là nghiên cứu hồi cứu. Chưa có những nghiên cứu đầy đủ về đặc điểm lâm sàng, vi sinh vật, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch, cũng như việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tạo hình phù hợp đối với tổn thương này.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và phẫu thuật điều trị tổn thương da do xạ trị” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch tổn thương da mạn tính do xạ trị.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn tính do xạ trị.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục ảnh
Danh mục biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Tổng quan về xạ trị 3
1.1.1. Khái niệm xạ trị 3
1.1.2. Cơ chế tác dụng của bức xạ ion hóa 3
1.1.3. Chỉ định của xạ trị 4
1.1.4. Ảnh hưởng toàn thân và tại chỗ sau xạ trị 5
1.2. Tổng quan về tổn thương da do xạ trị 6
1.2.1. Mô họcda bình thường 6
1.2.2. Cơ chế tổn thương da do xạ trị 8
1.2.3. Chẩn đoán tổn thương da do xạ trị 8
1.2.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh, hoá mô miễn dịch tổn thương da mạn tính sau xạ trị 12
1.2.5. Phân chia giai đoạn và mức độ tổn thương 16
1.2.6. Các tổn thương khác do xạ trị 20
1.3. Phẫu thuật điều trị loét mạn tính do xạ trị 22
1.3.1. Ảnh hưởng của xạ trị lên quá trình liền vết thương 22
1.3.2. Tổng quan phẫu thuật điều trị loét mạn tính do xạ trị trên thế giới và tại Việt Nam. 24
1.3.3. Xử trí tổn thương mạn tính sau xạ trị 28
1.3.4. Các phương pháp tạo hình che phủ tổn khuyết sau cắt bỏ tổn thương 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 33
2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 33
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm vi sinh vật, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch 37
2.2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn tính do xạ trị 44
2.2.4. Xử lý số liệu 56
2.3. Đạo đức nghiên cứu 57
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh tổn thương da mạn tính do xạ trị 59
3.1.1. Tuổi và giới 59
3.1.2. Nguyên nhân xạ trị và vị trí tổn thương 60
3.1.3. Mức độ tổn thương và những yếu tố liên quan 61
3.1.4. Các đặc điểm của ổ loét do xạ trị 63
3.1.5. Mô bệnh học 68
3.1.6. Hoá mô miễn dịch đánh giá tổn thương mạch máu do xạ trị 72
3.2. Kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn tính do xạ trị 76
3.2.1. Diện tích tổn khuyết 76
3.2.2. Lựa chọn vạt theo vị trí tổn thương và xử trí nơi cho vạt 78
3.2.3. Tình trạng vạt da, liền vết thương 79
3.2.4. Tai biến, biến chứng 80
3.2.5. Số lần phẫu thuật, thời gian nằm viện, thời gian lưu dẫn lưu 82
3.2.6. Kết quả sau mổ 3 tháng, 6 tháng và 24 tháng 83
Chương 4: BÀN LUẬN 85
4.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh tổn thương da mạn tính do xạ trị 85
4.1.1. Sự phân bố theo tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 85
4.1.2. Nguyên nhân xạ trị và vị trí tổn thương 86
4.1.3.Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tổn thương 87
4.1.4. Diện tích tổn thương 89
4.1.5. Đặc điểm mô bệnh học tại ổ loét 90
4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học vùng thâm nhiễm 90
4.1.7. Đặc điểm mô bệnh học tại vùng rìa 93
4.1.8. Tình trạng tổn thương mạch máu dưới da do xạ trị 93
4.1.9. Một số đặc điểm của ổ loét mạn tính do xạ trị 96
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn tính do xạ trị 104
4.2.1. Phẫu thuật xử trí tổn thương do xạ trị như thế nào? 104
4.2.2. Nên sử dụng loại vạt nào để điều trị loét do xạ trị? 107
4.2.3. Tình trạng nơi cho vạt 114
4.2.4. Tình trạng vạt 115
4.2.5. Quá trình liền vết thương 118
4.2.6. Tai biến trong mổ, biến chứng tại chỗ sau phẫu thuật 119
4.2.7. Tổng số lần phẫu thuật, thời gian dẫn lưu 124
4.2.8. Kết quả sau mổ 3 tháng và 6 tháng 125
KẾT LUẬN 127
KIẾN NGHỊ 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 130
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Đánh giá mức độ tổn thương da mạn tính do xạ trị theo RTOG và CTCAE 20
3.1. Phân bố BN theo tuổi 59
3.2. Các bệnh lý có chỉ định xạ trị 60
3.3. Vị trí tổn thương 61
3.4. Mức độ tổn thương theo phân loại của Saunder 2003 61
3.5. Liên quan giữa chỉ định xạ trị và mức độ tổn thương 62
3.6. Liên quan giữa vị trí xạ trị với mức độ tổn thương 62
3.7. Liên quan máy xạ trị và mức độ tổn thương 63
3.8. Thời gian xuất hiện tổn thương loét sau khi xạ trị 63
3.9. Mối liên quan giữa độ tổn thương với thời gian xuất hiện loét 64
3.10. Liên quan giữa diện tích tổn thương và thời gian xuất hiện loét 64
3.11. Thời gian từ khi xuất hiện loét đến khi vào viện 65
3.12. Độ sâu của ổ loét 65
3.13. Liên quan giữa độ sâu của ổ loét và thời gian từ khi loét đến khi vào viện 66
3.14. Diện tích ổ loét và diện tích vùng tổn thương 66
3.15. Mối liên quan giữa diện tích ổ loét với thời gian từ khi loét đến khi được phẫu thuật 67
3.16. Chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ loét trước mổ 67
3.17. Kết quả sinh thiết ổ loét trước phẫu thuật 68
3.18. Một số thay đổi cấu trúc mô bệnh học tại trung tâm ổ loét 69
3.19. Một số thay đổi cấu trúc mô bệnh học tại vùng thâm nhiễm và vùng rìa 70
3.20. Tổn thương mạch máu vùng thâm nhiễm và vùng rìa 71
3.21. Tỷ lệ diện tích mạch máu dương tính với CD31 trên một đơn vị thể tích 72
Bảng Tên bảng Trang
3.22. Tỷ lệ độ dài mạch máudương tính với CD31 trên một đơn vị thể tích 73
3.23. Tỷ lệ diện tích mạch máudương tính với CD34 trên một đơn vị thể tích 74
3.24. Tỷ lệ độ dài mạch máu dương tính với CD34 trên một đơn vị thể tích 75
3.25. Diện tích tổn khuyết sau xử trí tổn thương 76
3.26. So sánh diện tích ổ loét và diện tích tổn khuyết 77
3.27. So sánh diện tích tổn khuyết và diện tích tổn thương 77
3.28. Lựa chọn vạt theo vị trí tổn thương 78
3.29. Phương pháp xử trí nơi cho vạt 78
3.30. Liên quan giữa diện tích vạt và phương pháp xử trí nơi cho vạt 79
3.31. Tình trạng vạt 79
3.32. Tình trạng liền vết thương sau ghép 80
3.33. Biến chứng tại vạt 81
3.34. Số lần phẫu thuật 82
3.35. Thời gian nằm viện, thời gian giữ dẫn lưu 82
3.36. Tính chất sẹo 83
3.37. Khả năng di động của vạt và da ghép 83