Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu  não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu  não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học.Đột  quỵ não  là  nguyên  nhân  gây  tử vong đứng  thứ ba  sau  bệnh  tim mạch,ung thư;và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế [53]. Có 2 loại đột quỵ não, đột quỵ chảy máu não (CMN) và đột quỵ thiếu máu não (TMN), trongđóđột quỵ TMN daođộng khoảng 80% [43].

Thiếumáunãođượcđặctrưngbởi sự giảm hoặc ngừng tưới máu nhu mô não. Quá trình này có thể xảy ra ở các động mạch não nhánh lớn hoặc nhánh bé. Mặcdùđều là sự thiếumáu nhưng haiđốitượng bệnh nhân (BN) này có đặcđiểm  lâm  sàng, hình ảnhkhácnhau,quađócócáchthức tiếp cận khác nhauvàtiênlượng cũngkhácnhau.Dođótìmhiểu, phân biệt đặcđiểm lâm sàng và diễn biến của các BN đột quỵ TMN cấp do tắc động mạch não với các kích thước  khác nhau là cần thiết. Cách tiếp cận  chẩnđoánnhanhđột  quỵTMN  cấp bằng  hình ảnh ở các  trung tâm đột  quỵ cũngkhác nhau. Cónơidùng hình ảnh cộnghưởng từ mạchnão,cónơidùnghìnhảnh cắt lớp vi tính (CLVT) cho việc tiếp cậnngười bệnh đột quỵ TMN cấp. Tuy nhiên áp dụng hình ảnh CLVT mạchmáuđangđược nhiềunơiápdụng và cho thấy hiệu quảtốt.Dođómôtả các hình ảnhCLVTđặctrưngcủa BN đột quỵ TMN cấp do tắc nhánh lớn là có ý nghĩatrongthực hành lâm sàng. 
Hậu quả của tắc nhánh lớn động mạch não là rất nặng nề và việcđiều trịtái  thông  bằng  tiêu  sợi huyết  (TSH)  còn nhiều  chống  chỉ định và hiệu quảchưacao [111]. Bên cạnhđó,phươngphápnàychỉ áp dụngđược cho các BN TMN cấp trong 4,5 giờ đầu kể từ lúc khởi phát, kết cục thần kinh tốtdaođộng khoảng 36-39% và chỉ 3% số BN đột quỵ TMN cấpđượchưởng thành quả này. Để khắc phục các hạn chế trên, các thiết bị tái thông mạchnãođãrađời. 
Từ khi dụng cụ cơhọc (DCCH) MERCI được chấp thuận cho lấy huyết khối (HK) năm2004,đãcónhiều nghiên cứu và thế hệ dụng cụ mớirađời, thực hiện kỹ thuậtthànhcôngcàngcaohơn[89]. Điển hình là 5 thử nghiệm mù,  ngẫunhiên,đatrung tâm làm tiềnđề dẫn tới hướng dẫnđiều trị đột quỵ TMN 
cấpnăm2015 [111]. Các thử nghiệmnàyđều sử dụng thiết bị hút HK thế hệ 2 (Thiết bị stent kéo và ống hút cỡ lớn của Penumbra) [37], [41], [62], [80],  [117] cho tỷ lệ tái thông mạch cao, số BN có kết cục thần kinh tốthơn,dao động từ 45% đến 72%, cửa sổ điều trị được mở rộng 6-8 giờ. Ngoài ra, các  nghiên cứu gầnđâyđược tiếnhànhđể tiếp tục cung cấp thêm các tiêu chuẩn 2lựa chọnngười bệnhđược lấy HK bằng DCCH  với cửa sổ điều trị mở rộng đến 16 giờ trong  thử nghiệm DEFUSE 3 [24] hayđến 24 giờ sau khởi phát trong thử nghiệm DAWN [106] năm2018
Tại Việt Nam, phươngpháptáithôngmạch não bằng DCCH hiện đã áp dụng ở các trung tâm can thiệp mạch lớn, cho thấy khả năngápdụng kỹ thuật cao củacácbác sĩ Việt Nam. Tại Bệnh viện Bạch Mai và các  bệnh  viện ởThành phố Hồ ChíMinhđều thực hiện với số lượng nhỏ và sử dụng dụng cụ Solitaire,cũngnhưchưamôtả đầyđủ cácđặcđiểm của đột quỵ TMN cấp do  tắc nhánh lớn [2], [3],[11]. Tại Bệnh việnTrungươngQuânĐội 108, phương pháp lấy HK bằng  DCCH đãđược  áp dụng từ năm2008với số lượng BN  tăngdần và tỷ lệ thànhcôngcaohơnquacácnăm [10], [18], [19]. Công tác triển khai quy trình cấp cứu theo nhóm với các chuyên khoa liên quan được  huy động nhanh nhất  khi có  BN nghi ngờ đột quỵ TMN cấp. Các kỹ thuật  hiệnđại cùng các thiết bị thế hệ mới như: ốnghútkíchthước lớn Penumbra,  stent kéo HK Solitaire hay kỹ thuật lai giữahútvàkéoHK“Solumbra”cũng  được áp dụng hiệu quả. 
Mặc dù vậy, chưacónghiêncứu nào tổng kết đầyđủ về đặcđiểm BN  đột quỵ TMN  cấp do tắc  nhánh  lớn động  mạch não, cho dùđólà hệ động  mạch nãotrước hay sau. Mô tả cách thức tổ chứcđể rút ngắn thời gian nhận  biết, cấp cứuvàđưaraquyếtđịnh tái thông mạch. Bên cạnhđó, hiệu quả điều  trị sau khi áp dụngphươngpháplấy HK bằngDCCHcũngnhưtínhantoàn củaphươngphápvànhững yếu tố nào ảnhhưởngđến kết quả điều trị người  bệnh đột quỵ TMN cấp do tắc nhánh lớn động mạch nãotrước cũngcần được  đánh giá,phân tích.
Các vấnđề nêu trên được thể hiện trong đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu  não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học” với 2 mục tiêu sau: 
1. Đặcđiểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính củađột quỵ thiếu máu não cấp  do  tắc  nhánh  lớn động  mạch hệ tuần hoàn nãotrước được tái  thông mạch  bằng dụng cụ cơhọc.
2. Đánhgiá hiệu quả và tính an toàn củaphươngpháptáithôngmạch bằng dụng cụ cơhọc điều  trị đột  quỵ thiếu máu  não cấp do tắc  nhánh  lớn động mạch hệ tuần hoàn nãotrước

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………… 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu, sinh lý mạch máu liên quan đột quỵ não ………………………….. 3
1.1.1. Giải phẫu mạchmáuliênquanđột quỵ não ……………………………………….. 3
1.1.2. Sinh lý mạchmáunãoliênquanđột quỵ não ……………………………………… 5
1.2. Đại cƣơng đột quỵ thiếu máu não ……………………………………………………… 6
1.2.1. Khái niệmđột quỵ thiếu máu não ……………………………………………………… 6
1.2.2. Phân loạiđột quỵ thiếu máu não ………………………………………………………. 6
1.2.3. Khái niệm thiếu máu não do tắc nhánh lớnđộng mạch não …………………. 7
1.2.4.Cơchế bệnhsinhđột quỵ thiếu máu não ……………………………………………. 7
1.2.5. Sinh lý bệnhđột quỵ thiếu máu não theo thời gian ………………………………. 8
1.3. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não ………………………………………………….. 10
1.3.1. Chẩnđoánlâmsàngcủađột quỵ thiếu máu não ……………………………….. 10
1.3.2. Chẩnđoánđịnhkhuđột quỵ thiếu máu não theođộng mạch não lớn ….. 11
1.3.3. Chẩnđoánhìnhảnh cắt lớpvitínhđột quỵ thiếu máu não cấp …………… 12
1.4. Điều trị đột quỵ thiếu máu não ……………………………………………………….. 15
1.4.1. Nguyên tắcđiều trị thiếu máu não cấp …………………………………………….. 15
1.4.2.Điều trị đặc hiệu ……………………………………………………………………………. 15
1.4.3. Các biệnphápđiều trị toàn diện, tổng hợp, dự phòng tái phát. …………… 17
1.4.4.Điều trị biến chứng. ………………………………………………………………………. 22
1.4.5. Phục hồi chứcnăng ……………………………………………………………………….. 23
1.5. Phƣơng pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học …………………………… 23
1.5.1. Chỉ định và chống chỉ định …………………………………………………………….. 23
1.5.2. Các hệ thống lấy huyết khối ……………………………………………………………. 24
1.5.3. Biến chứng của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều trị
đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch nội sọ …………………… 28
1.5.4. Các nghiên cứu về phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều
trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch nội sọ ……………….. 33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 39 
2.1. Đối tƣợng ……………………………………………………………………………………….. 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn ……………………………………………………………………………. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………………… 39
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ………………………………………………………………… 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………….. 40
2.2.2. Công thức cỡ mẫu …………………………………………………………………………. 40
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ……………………………………………………………………… 41
2.2.4. Phươngtiện nghiên cứu …………………………………………………………………. 43
2.2.5. Cách thức tiến hành ………………………………………………………………………. 44
2.2.6. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch não ……………………………………………. 45
2.2.7. Phươngpháptáithôngmạch não bằng dụng cụ cơhọc …………………….. 46
2.2.8. Phácđồ điều trị …………………………………………………………………………….. 48
2.3. Tiêu chí đánh giá ……………………………………………………………………………. 48
2.3.1. Mục tiêu 1 …………………………………………………………………………………….. 48
2.3.2. Mục tiêu 2 …………………………………………………………………………………….. 51
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu ………………………………………………………………. 55
2.4. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………………… 56
CHƢƠNG 3:  KẾT QUẢ ………………………………………………………………………. 59
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………. 59
3.1.1.Đặcđiểm tuổi, giới ………………………………………………………………………… 59
3.1.2.Đặcđiểm tiền sử ……………………………………………………………………………. 60
3.1.3.Đặcđiểm thời gian từ khi khởiphátđến khi tái thông ……………………….. 60
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não 
cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trƣớc ………………………………………. 61
3.2.1.Đặcđiểm triệu chứng khởi phát ………………………………………………………. 61
3.2.2.Đặcđiểm triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện …………………… 61
3.2.3. Biếnđổi các triệu chứng lâm sàng của bệnhnhânđột quỵ thiếu máu não 
cấpđược can thiệp tái thông bằng dụng cụ cơhọc …………………………………….. 63
3.2.4.Đặcđiểm huyết học,sinhhóa,siêuâm,điện tim bệnh nhân nhập viện … 65 
3.2.5.Đặcđiểm và biếnđổi hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnhnhânđột quỵ thiếu 
máu não cấp được can thiệp tái thông bằng dụng cụ cơhọc ……………………….. 67
3.3. Hiệu quả, tính an toàn của phƣơng pháp tái thông bằng dụng cụ cơ học 
điều trị bệnh nhân thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não 
trƣớc và các yếu tố liên quan…………………………………………………………………. 73
3.3.1. Hiệu quả củaphươngpháp …………………………………………………………….. 73
3.3.2. Tính an toàn củaphươngpháp ……………………………………………………….. 74
3.3.3. Các yếu tố ảnhhưởngđến kết quả phục hồi thần kinh, tử vong của bệnh 
nhânđột quỵ thiếu máu não cấpđược tái thông bằng dụng cụ cơhọc ………….. 76
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………….. 84
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………. 84
4.1.1.Đặcđiểm tuổi, giới ………………………………………………………………………… 84
4.1.2.Đặcđiểm tiền sử ……………………………………………………………………………. 85
4.1.3.Đặcđiểm thời gian từ khi khởiphátđến khi nhập viện. ……………………… 86
4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân đột quỵ
thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch trong sọ. ………………………. 87
4.2.1.Đặcđiểm triệu chứng khởi phát ………………………………………………………. 87
4.2.2.Đặcđiểm triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện …………………… 87
4.2.3. Biếnđổi lâm sàng ………………………………………………………………………….. 90
4.2.4.Đặcđiểm huyết học,sinhhóa,điện tim khi nhập viện ……………………….. 94
4.2.5.Đặcđiểm hình ảnh cắt lớp vi tính và chụp mạch số hóa xóa nền ………… 96
4.3. Hiệu quả điều trị và tính an toàn của phƣơng pháp tái thông bằng dụng 
cụ cơ học ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp ……………………………….. 102
4.3.1. Kết quả điều trị ……………………………………………………………………………. 102
4.3.2. Tính an toàn củaphươngpháp ……………………………………………………… 107
4.3.3. Kết quả điều trị và các mối liên quan …………………………………………….. 110
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………… 115
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………….. 117
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mứcđộ tuần hoàn bàng hệ trên CLVT mạch máu………….. 14
Bảng1.2.Tiêuchuẩnchọn,loạitrừphẫuthuậtmởsọgiảiápbệnhnhânthiếu
máu não ác tính ……………………………………………………………………………………… 20
Bảng 2.1.Thangđiểmđánhgiátưới máu não sửađổi ………………………………… 51
Bảng2.2.Thangđiểm tàn tật Rankin cải tiến …………………………………………….. 52
Bảng3.1.Đặcđiểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu …………………………………………. 59
Bảng 3.2. Các khoảng thờigianliênquanđến cấp cứu,điều trị …………………… 60
Bảng 3.3. Triệu chứng khởi phát ………………………………………………………………. 61
Bảng3.4.Đặcđiểm huyết áp khi nhập viện ………………………………………………. 62
Bảng3.5.Điểm Glasgow khi nhập viện ……………………………………………………. 62
Bảng3.6.Điểm NIHSS khi nhập viện ………………………………………………………. 63
Bảng 3.7. Các thành phần công thứcmáu,đôngmáu …………………………………. 65
Bảng 3.8. Các thành phầnsinhhóacơbản ……………………………………………….. 66
Bảng3.9.Đặcđiểmđiện tim ……………………………………………………………………. 66
Bảng3.10.Đặcđiểm siêu âm tim …………………………………………………………….. 67
Bảng3.11.Đặcđiểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi nhập viện ………………………… 67
Bảng 3.12. Dấu hiệu tổnthươngnãosớm trên hình ảnh cắt lớp vi tính không 
tiêm thuốc ……………………………………………………………………………………………… 68
Bảng 3.13. Phân bố điểm ASPECTS ………………………………………………………… 69
Bảng 3.14. Biếnđổiđiểm ASPECTS trên CLVT không tiêm thuốc ……………… 70
Bảng 3.15. Tuần hoàn bàng hệ trên hình ảnh CLVT mạch máu. ………………….. 71
Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn do thuốc cản quang …………………. 74
Bảng 3.17. Các biến chứng trong quá trình can thiệp ………………………………….. 74
Bảng 3.18. Các thể chảy máu sau can thiệp ……………………………………………….. 75
Bảng 3.19. Các biến chứngtrongquátrìnhđiều trị …………………………………….. 75
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với 
cácđặcđiểm lâm sàng …………………………………………………………………………….. 76 
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với 
cácđặcđiểm thời gian …………………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với 
cácđặcđiểm cắt lớp vi tính, hình chụp số hóa xóa nền ……………………………….. 78
Bảng3.23.Phântíchđabiến giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với 
một số đặcđiểm lâm sàng, thời gian và hình ảnh CLVT…………………………………… 79
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với một số đặcđiểm lâm sàng ………….. 79
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với hình ảnh cắt lớp vi tính ………. 80
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với các đặcđiểm thời gian ……….. 80
Bảng3.27.Phântíchđabiến giữa tỷ lệ tử vong sau 90 ngày với một số đặcđiểm lâm 
sàng, thời gian và hình ảnh CLVT ……………………………………………………………….. 81
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với 
các kết quả điều trị và biến chứng …………………………………………………………….. 82
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong sau 90 ngày với các kết quả điều trị
và biến chứng ………………………………………………………………………………………… 83
Bảng 4.1. so sánh kết quả tái thông mạch não với các nghiên cứu khác ………. 103
Bảng 4.2. So sánh kết quả tháng thứ 3 với các nghiên cứu khác …………………. 105
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫuđộng mạch não ……………………………………………………………. 3
Hình1.2:Tínhđiểm ASPECTS trên CLVT ………………………………………………. 13
Hình 1.3. Bốn thiết bị được FDA chấp thuậnchođến nay …………………………… 24
Hình 2.1. Máy chụp chẩnđoánvàcanthiệp mạch tại Bệnh viện 108 ……………. 43
Hình 2.2. Máy chụpCLVTđadãytại Bệnh viện 108 …………………………………. 43
Hình 2.3. Hình ảnh phim CLVT mạch máu ……………………………………………….. 45
Hình 2.4. Hình mô tả kỹ thuật hút huyết khối ADAPT ……………………………….. 47
Hình 2.5:Đánhgiátuần hoàn bàng hệ trên CLVT mạch máu ……………………… 50
Hình4.1.Thayđổi phân bố điểm NIHSS của Behme D. và cộng sự [35] ……… 93
Hình4.2.Thayđổi cửa sổ hẹp trên phim CLVT ………………………………………… 98
Hình 4.3. Các dấu hiệu sớm trên phim CLVT ……………………………………………. 98
Hình 4.4. Các dấu hiệu sớm trên phim CLVT ……………………………………………. 99
Hình4.5.BNDươngĐức Th. 46 tuổi, CMN – PH2 sau can thiệp, tử vong …. 109
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Sơđồ 2.1:Sơđồ nghiên cứu ……………………………………………………………………. 57
Sơđồ 2.2.Sơđồ minh họacácbước tiến hành nghiên cứu ………………………….. 58
Biểuđồ 3.1. Phân bố giới theo tổnthươnghệ tuần hoàn não ………………………. 59
Biểuđồ 3.2.Đặcđiểm tiền sử đốitượng nghiên cứu …………………………………… 60
Biểuđồ 3.3.Đặcđiểm lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện …………………………… 61
Biểuđồ 3.4. Biếnđổi huyết áp trung bình trong 24 giờ kể từ lúc nhập viện …… 63
Biểuđồ 3.5.Thayđổi sứccơkhinhập viện và xuất viện ……………………………… 64
Biểuđồ 3.6. Biếnđổiđiểm Glasgow và NIHSS trung bình qua các thờiđiểm .. 64
Biểuđồ 3.7:Thayđổi tỷ lệ điểm NIHSS khi vào viện và xuất viện ………………… 65
Biểuđồ 3.8. Đặcđiểm vị trí tổnthươngđộng mạch ……………………………………. 69
Biểuđồ 3.9. Biếnđổi phân bố điểmASPECTStrước và sau can thiệp ………….. 70
Biểuđồ 3.10.Đặcđiểm tuần hoàn bàng hệ trên hình ảnh …………………………… 71
Biểuđồ 3.11.Đặcđiểm tuần hoàn bàng hệ trên hình ảnh …………………………… 71
Biểuđồ 3.12.Thayđổitướimáunãotrước và sau can thiệp trên hình ảnh chụp 
mạch số hóa xóa nền ………………………………………………………………………………. 72
Biểuđồ 3.13.Thayđổi dòng chảyđộng mạchnãotrước và sau can thiệp trên 
hình ảnh CLVT mạch máu ……………………………………………………………………….. 72
Biểuđồ 3.14. Hiệu quả tái thông mạch ……………………………………………………… 73
Biểuđồ 3.15. Kết quả điều trị theo mRS ……………………………………………………. 73
Biểuđồ 3.16. So sánh hiệu quả tái thông tốt và phục hồi thần kinh ……………… 7