Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và một số biến chứng của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước

Tai biến mạch não là một cấp cứu nội khoa và thần kinh cần được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng để lại.Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1990), bệnh có tỷ lệ tử vong và tàn phế cao đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư.Chảy máu dưới nhện (CMDN), một thể của tai biến mạch não, là tình trạng máu từ các mạch vỡ chảy vào khoang dưới nhện và hòa lẫn vào dịch não-tủy, bao gồm CMDN tiên phát hoặc thứ phát. CMDN tiên phát là máu chảy trực tiếp vào khoang dưới nhện, CMDN thứ phát là máu từ trong nhu mô não tràn vào khoang dưới nhện [4].

CMDN do vỡ phình động mạch não là một trong bốn nguyên nhân phổ biến nhất của các rối loạn mạch máu não, đứng sau huyết khối, tắc mạch và chảy máu trong não nguyên phát [74], nhưng lại là một tai họa đối với bệnh nhân vì có tỷ lệ tử vong cao và thường để lại di chứng nặng nề. Các di chứng đó không những ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động của bản thân người bệnh mà còn là gánh nặng về tinh thần, kinh tế cho gia đình và xã hội trong việc điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh.Theo nghiên cứu qua giải phẫu đại thể và chụp mạch, tỷ lệ CMDN do vỡ phình động mạch là

0, 5-6 % ở người lớn [74]. Bệnh có tỷ lệ tử vong 35- 50% , di chứng 18-25% [30],[55],[75] hay nói cách khác chỉ khoảng 30% bệnh nhân có kết quả tốt hay trở lại hoạt động chức năng bình thường sau CMDN [43].

Phình động mạch não có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp ở người trưởng thành với tuổi thường gặp nhất là 40-60 tuổi và tuổi trung bình khi vỡ là 50 tuổi [73], bệnh thường thấy ở nữ với 1,6- 4,5 lần cao hơn nam [52]. Theo nhiều tác giả, đa số phình động mạch xảy ra ở đa giác Willis hoặc chỗ chia đôi của động mạch não giữa; khoảng 90% phình động mạch thấy ở hệ tuần hoàn não trước (động mạch cảnh), ngược lại chỉ khoảng 10% xảy ra ở hệ tuần hoàn não sau (động mạch sống-nền) [65],[75]. Nguy cơ vỡ của phình động mạch não phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chủ yếu là kích thước túi phình. Nghiên cứu quốc tế về túi phình động mạch trong sọ chưa vỡ (ISUIA/ international study of unruptured intracranial aneurysms.) năm 1998 đã chỉ ra rằng ở những bệnh nhân không có tiền sử CMDN trước đó thì tỷ lệ vỡ mỗi năm theo đường kính là: 0,05% nếu đường kính túi phình dưới 10mm, 1% nếu đường kính trên 10mm và nếu túi phình khổng lồ có đường kinh trên 25mm thì tỷ lệ vỡ là 6% trong năm đầu tiên.Còn với bệnh nhân có tiền sử CMDN trước thì tỷ lệ vỡ hàng năm có thể cao hơn gấp trên mười lần với túi phình có cùng kích thước.

Phình động mạch não thường chỉ được phát hiện khi đã vỡ, với bệnh cảnh của CMDN xảy đột ngột hay cấp tính với dấu hiệu màng não điển hình, có hay không có biểu hiện thiếu sót thần kinh tùy thuộc vào vị trí và mức độ của chảy máu. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng có những trường hợp người bệnh được phát hiện muộn do dấu hiệu màng não không điển hình nên bệnh nhân được điều trị ở tuyến dưới hoặc ngay cả ở những nơi có phương tiện chẩn đoán sớm thì cũng được điều trị khá dài ngày ở các cơ sở nội khoa, do đó dễ xảy ra các biến chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong và những di chứng đáng tiếc.

CMDN do vỡ phình động mạch thông trước là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất. Theo nhiều tác giả [65],[75],[77], phình động mạch thông trước chiếm 1/3 các phình động mạch não, còn theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ phình động mạch thông trước là 34%[8], theo Lâm Văn Chế, tỷ lệ đó là 41%[5]. Tuy nằm trong bệnh cảnh của CMDN do vỡ phình động mạch não, nhưng do vị trí đặc biệt là nằm giữa hai động mạch não trước và các cấu trúc thần kinh quan trọng gần kề như giao thoa thị giác, thùy trán, thùy thái dương…nên phình động mạch thông trước có những biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học trước, trong và sau vỡ mang nét đặc thù riêng. Do đó nếu được để ý đúng mức có thể chẩn đoán bệnh sớm, điều trị kịp thời, tránh được những biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra.

Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, nhất là việc ứng dụng rộng rãi phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), chụp mạch cộng hưởng từ( MRA), chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều dãy đầu dò (MSCT), vấn đề chẩn đoán phình động mạch não trở nên dễ dàng hơn. Điều còn lại là người thầy thuốc phải nghĩ đến phình động mạch não và chỉ định chụp mạch não sớm để xác định chẩn đoán.

Cho tới nay, ở Việt nam đã có nhiều công trình công trình nghiên cứu CMDN về nguyên nhân, lâm sàng, hình ảnh học cũng như điều trị. Tuy nhiên chưa có nhiều công trình nghiên cứu về CMDN do vỡ phình động mạch thông trước.

Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần nhỏ vào nghiên cứu bệnh lý CMDN, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và một số biến chứng của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước” Nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước.

2. Nhận xét một số biến chứng của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1. Lược sử nghiên cứu về chảy máu dưới nhện ở Việt Nam và trên thế giới…. 4

1.1.1 Thế giới 4

1.1.2 Việt nam 5

1.2. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện 7

1.2.1. Màng cứng 7

1.2.2. Màng nhện 8

1.2.3. Màng mềm 8

1.2.4. Khoang dưới nhện 8

1.2.5. Hạt nhện 9

1.2.6. Các mạch máu của màng não 9

1.3. Hệ thống mạch máu não 11

1.3.1. Hệ thống động mạch não 11

1.3.2. Hệ tĩnh mạch não 15

1.4. Đặc điểm phình động mạch não 16

1.4.1. Nguyên nhân bệnh sinh 16

1.4.2. Giải phẫu bệnh của phình động mạch não 17

1.4.3. Kích thước và vị trí của phình động mạch não 18

1.4.4. Các yếu tố nguy cơ của CMDN do vỡ phình động mạch não …. 19

1.5. Lâm sàng của chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não 20

1.5.1. Tính chất khởi phát 20

1.5.2. Triệu chứng lâm sàng 21

1.6. Biến chứng chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não 24

1.6.1. Co thắt mạch não 24

1.6.2. Chảy máu dưới nhện tái phát 25

1.6.3. Chảy máu não thất trào ngược 25

1.6.4. Tràn dịch não 25

1.6.5. Viêm dính màng nhện vô khuẩn 26

1.6.6. Hạ Natri máu 26

1.6.7. Các biến chứng khác 26

1.7. Xét nghiệm cận lâm sàng 27

1.7.1. Xét nghiệm dịch não-tủy 27

1.7.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 27

1.7.3. Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) 30

1.7.4. Các xét nghiệm khác 30

1.8. Mối tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu của phình động mạch não … 30

1.9. Chẩn đoán CMDN do vỡ phình động mạch não 32

1.9.1. Chẩn đoán xác định 32

1.9.2. Chẩn đoán phân biệt 32

1.10. Điều trị 33

1.10.1. Điều trị ngoại khoa 33

1.10.2. Can thiệp nội mạch 34

1.10.3. Điều trị nội khoa 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2. Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu 40

2.3. Xử lý số liệu 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1. Đặc điểm lâm sàng 45

3.1.1. Đặc điểm chung 45

3.1.2. Các biểu hiện lâm sàng 47

3.2. Đặc điểm hình ảnh học 54

3.2.1. kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não 54

3.2.2. Kết quả chụp mạch 56

3.3. Điều trị: 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1. Đặc điểm chung của bệnh 59

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 59

4.1.2. Thời gian nhập viện sau tai biến 61

4.1.3. Hoàn cảnh khởi phát bệnh 62

4.1.4. Yếu tố nguy cơ và tiền sử 63

4.2. Đặc điểm lâm sàng 65

4.2.1. Tính chất khởi phát và kiểu khởi phát bệnh 65

4.2.2. Các biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn khởi phát 66

4.2.3. Các biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn toàn phát 68

4.2.4. Biến chứng chảy máu dưới nhện 74

4.3. Đặc điểm hình ảnh học của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước 80

4.3.1. Đặc điểm hình ảnh học của phim chụp CLVT sọ-não không tiêm thuốc cản quang 80

4.3.2. Đặc điểm hình ảnh chụp động mạch não 83

4.4. Điều trị 86

KÉT LUẬN 87

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC