Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi dạ dày thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi dạ dày thực quản ở bệnh nhân xơ gan/ Lê Bá Tuấn. Xơ gan là bệnh hay gặp trên thế giới và tại Việt Nam. Bệnh xơ gan diễn biến kéo dài ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt và lao động của bệnh nhân. Nguyên nhân chính gây xơ gan hàng đầu là virus viêm gan B, C và rượu.

Những năm gần đây, xơ gan có xu hướng gia tăng do tình trạng nhiễm virus viêm gan B, C và việc sử dụng đồ uống có cồn tăng lên cùng với mức sống. Trên thế giới có gần 2 tỷ người nhiễm virus viêm gan B, trong số đó có khoảng 350 triệu người mắc viêm gan B, chiếm 5% dân số thế giới. Tỷ lệ người Việt Nam mang HBsAg từ 10-25% trong quần thể dân cư.Biểu hiện lâm sàng của bệnh xơ gan rất đa dạng phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, các giai đoạn tiến triển của bệnh và mức độ tổn thương gan. Trong các đợt tiến triển của bệnh, có thể xuất hiện các biến chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong như: hôn mê gan, xuất huyết tiêu hóa, ung thư hóa. Theo tài liệu tổ chức y tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong của xơ gan dao động từ 10-20/100.000 dân. Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do xơ gan và các biến chứng của nó cũng có xu hướng tăng hơn các bệnh khác vào khoảng 14,8/100.000 dân. Ở Nhật Bản, tỷ lệ này là 13,6/100.000 dân [1] [2].

Xuất huyết tiêu hóa một mặt dẫn đến tử vong do mất máu, mặt khác lại là yếu tố thuật lợi gây hôn mê gan và kết thúc là tử vong. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa chủ yếu là do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày. Để đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân xơ gan, nội soi thực quản dạ dày được tiến hành thường quy để xác định được số lượng búi giãn tĩnh mạch, kích thước và mức độ búi giãn tĩnh mạch [1] [3] [4] [5].

Ở Việt Nam từ những năm 80, nội soi ống mềm đã được sử dụng nhiều trong chẩn đoán, và điều trị ở những bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên. Thủ thuật điều trị nội soi còn giúp can thiệp các bệnh nhân chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, dạ dày, hạn chế được tỉ lệ tử vong [5] [6] [7] [8] [9] [10].

Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho thấy tỉ lệ vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan khá cao, từ 30 – 88 %. Tuy nhiên, các nghiên cứu về giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày ở Việt Nam còn chưa nhiều. Tần suất giãn tĩnh mạch dạ dày dao động rất nhiều trong các nghiên cứu. Điều đặc biệt là mặc dù có tỷ lệ mắc và tỷ lệ xuất huyết không cao như giãn tĩnh mạch thực quản, nhưng giãn tĩnh mạch dạ dày lại có tỷ lệ tử vong cao hơn, mức độ kiểm soát phức tạp, tỷ lệ chảy máu tái phát cao (38%- 89%) [11] [12]. Một số nguy cơ của chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày đã được xác định: “vị trí giãn tại phình vị, giai đoạn mất bù của xơ gan, dấu hiệu đỏ và kích thước của búi giãn” là yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ chảy máu [13] [14].

Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau:

1.    Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan tai khoa Tiêu hoá từ 2014 – 2015.

2.    Nghiên cứu tỷ lệ giãn tĩnh mach thực quản, da dày và xuất huyết tiêu hóa do vỡ búi giãn thực quản da dày ở bệnh nhân xơ gan. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi dạ dày thực quản ở bệnh nhân xơ gan

1.    Dagradi AE. Et al (1970), “Source of upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis and large esophagogastric varices”, Am J. Gastroenterol. 54, pp. 458.

2.    Elta G.H. (1994), “Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding”, Text book of gastroenterology. 1, pp. 714 – 728.

3.    Beppu K., Inokuchi K. (1981), “Prediction of variceal hemorrhage by esophageal endoscopy”, Gastrointest Endosc. 27, pp. 213 – 218.

4.    Binmoaller K.F. (2000), “Varical bleeding and portal hypertension”. Endoscopy. 32(3), pp. 189 – 199.

5.    Cales P., et al (1990), “Gastrosophageal endoscopic features in cirrhosis”, Gastroenterol. (98), pp.156.

6.    Đặng Minh Phú (1999), “Kết quả chẩn đoán xử trí cấp cứu chảy máu tiêu hóa cao qua nội soi tại khoa tiêu hóa bệnh viện 354”, Tạp chí Nội khoa. (2), tr. 13 – 17.

7.    Nguyễn Thị Hòa Bình (1997) “Giá trị của nội soi dạ dày cấp cứu trong chảy máu tiêu hóa trên”, Tạp chí Nội khoa. 2, tr. 50 – 54.

8.    Phạm Công Cao (1998), “Nhận xét kết quả nội soi trong chẩn đoán xuất huyết đường tiêu hóa trên và cầm máu qua nội soi tại Bệnh viện Hà Nam”, Tạp chí Nội khoa, tr 7 – 9.

9.    Trần Ngọc Bảo, Trần Kiều Miên (1994), “Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản, báo cáo 52 ca điều trị tạo bệnh viện nhân dân Gia Định”, Tạp chí Nội khoa. 1, tr. 64 – 69.

10. Colton P.B, Rosenberg MT. (1973), “Early endoscopy esophagus stomach and duodenal bulb in patient with heamatemasis and meloma”, Br.Med.J. 2, pp. 205 – 209.

11.    S.K. Sarin (1997), “Long-term follow-up of gastric variceal sclerotherapy: an eleven-year experience”, Gastrointest Endoesc. 46(1), tr. 8 – 14.

12.    W.Trudeau, T. Prindiville (1986), “Endoscopic injection sclerosis in bleeding gastric varices”, Gastrointest Endoesc. 32(4), pp. 264 – 8.

13.    M.Hashizume (1990), “Endoscopic classification of gastric varices”, Gastrointest Endoesc. 36(3), pp. 276-80.

14.    Kim T. (1997), “Risk factors for hemorrhage from gastric fundal varices”, Hepatology. 25(2), pp. 307- 12.

15.    Bộ môn Giải phẫu bệnh – Trường Đại học Y Hà Nội (1998), “Bệnh xơ gan”, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 377 – 382.

16.    Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị ThuHồ (2000), “Xơ gan”, Bệnh học Nội khoa. 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 178 – 184.

17.    Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2000), “Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa”, Bệnh học Nội khoa. 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 184 – 195.

18.    Nguyễn Thị Minh An (1995), “Chẩn đoán lách to”, Triệu chứng học nội khoa. 2, Nhà xuất bản Y học, tr. 69 – 75.

19.    Phan Hồng Việt (2001), ‘ ‘Nhận xét tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản và phình vị dạ dày bằng nội soi và siêu âm nội soi ở bệnh nhân xơ gan ”, Luận văn thạc sĩ y học.

20.    Child C.G, Turcotte J.G (1964), “Surgery and portal hypertension”, Child CG, The liver and portal hypertension, Sauders WB Philadelpia, pp. 49 – 51.

21.    Alan G.F, Roy E.P, Andrew K.B (1993), “Gastric secretion and peptic ulceration in cirrhosis”, J Hepatol. 19, pp. 171 – 182.

22.    Hà Văn Quyết (1995), Góp phần chẩn đoán và điều trị qua nội soi cấp cứu ngoại khoa chảy máu đường tiêu hóa trên”, Ngoại khoa, tháng 6, tr. 86 – 92.

23.    Dương Hồng Thái (2001), Nghiên cứu tiêm xơ và thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan, Luận án tiến sĩ.

24.    Mai Thị Hội (1996), “Kết quả thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản”, Hội nghị khoa học, tr 50 – 51.

25.    Đặng Thị Kim Oanh, (2002), “Nghiên cứu hình ảnh nội soi và mô bệnh học của niêm mạc dạ dày – thực quản trên bệnh nhân xơ gan”, Luận án tiến sĩ y học.

26.    Douglas B.E, Beggenstoss A.H, Hollinshead W.H (1979), “The anatomy of the portal vein and its tributaries”, Surg Gyneco Obstric. 91, pp. 563 – 76.

27.    Butler H. (1951), “The veins of the oesophagus”, Thorax. 6(3), pp. 27 – 296.

28.    Vianna A, Hayes P.C, Moscoso G. (1987), “Normal venous circulation of the gastroesophageal junction. A route to understanding varices”, Gastroenterology. 93, pp. 876-89.

29.    Hosking S.W, Johnson A.G (1988), “Gastric varices: a proposed classification to management”, Bi J Sur. 75, pp.195 – 6.

30.    Hashizume M, Kitano S, Yamaga H et al (1990), “Edoscopy classification of gastric varices”, Gastrointest Endosc. 36, pp.176 – 80.

31.    Payen J.L, Cales P, Voigt J.J et al, (1995), “Severe portal hypertensive gastropathy and antral vascular ectarsia are distinct entities in patients with cirrhosis”, Gastroenterology. 108, pp. 138 – 44.

32.    N. Soehendra và các cộng sự (2005), “Treatment of Esophagogastric varices”, Therapeutic Endoscopy Color Atlas of Operative Techniques for The Gastrointestinal Tract, Thieme, pp. 73-86.

33.    Teres J, Cecilia A, Bordas J.M, et al (1978),”Esophageal tamponade for bleeding varices. Controlled trial between the Sengstaken¬Blakemore tube and the Linton-Nachlas tube”, Gastroenterology. 75, pp. 556 – 569.

34.    Paquet K.J. (1982), “Prophylactic endoscopic sclerosing treatment of esophageal wall in varices – a prospective controlled randomized trial”, Endoscopy. 14, pp. 4-5.

35.    Bretagne J.F, Dudicourt J.C, Morisot D et al (1986), “Is endoscopic variceal sclerotherapy effective for the treatment of gastric varices?”, Digestive Diseases and Sciences. 31, pp.505.

36.    Cales P, Zabotto B, Meskens C, Caucanas J.P, Vinel J.P et al

(1990), “Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis: Observer variability, interassociations, and relationship to hepatic dysfunction”, Gastroenterol. 98, pp. 156 – 62.

37.    Bộ môn Giải phẫu bệnh – Trường Đại học Y Hà Nội (1998), “Bệnh của dạ dày”, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 318-333.

38.    Sarin S.K, Lahoti D, Sacena S.P (1992), “Prevalence, classification and natural history of gastric varices: along-term follow up study in 568 portal hypertension patients”, Hepathology. 16(6), pp. 343 – 9.

39.    E.J.Kang (2001), “Long-term result of endoscopic histoacryl (N-butyl- 2-2cyanoacrylate) injection for treatment of gastric varices”, World J Gastroenterol. 17(11), pp. 1494 – 500.

40.    Phạm Hữu Tùng và các cộng sự (2010), “Hiệu quả của chích Histoacryl trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch tâm – phình vị tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 14, tr. 179 – 183.

41.    V. Prachayakul và các cộng sự (2013), “Factors influencing clinical outcomes of Histoacryl (R) glue injection may be sufficient”, Eur J Gastroenterol Hepatol. 26(6), tr 661 – 7.

42.    Lê Xuân Thắng và các cộng sự (2014), “Hiệu quả bước đầu của kỹ thuật tiêm xơ trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạc phình vị”, Tạp chí Khoa học tiêu hóa Việt Nam. 35(9), tr. 2266 – 72.

43.    Vũ Trường Khanh (2012), “Nghiên cứu những thay đổi của tĩnh mạch của thực quản và phình vị dạ dày trên siêu âm nội soi Doppler màu ở bệnh nhân xơ gan ”, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

44.    Đặng Quang Nam (2014), “Đánh giá kết quả tiêm Histoacryl trong điều trị giãn tĩnh mạch phình vị ở bệnh nhân xơ gan”, Luận văn thạc sỹ y học.

45.    Trần Thị Hoàng Nga, (2001), “Đối chiếu hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi với kích thước tĩnh mạch cửa qua khám lâm sàng trên bệnh nhân xơ gan”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II.

46.    Phạm Thị Ngọc Bích, Phạm Thị Thu Hồ (2000), “Đối chiếu lâm sàng và nồng độ Albumin trong dịch cổ chướng của bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child Pugh ”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa.

47.    Iwao T, Toyonaga A, Ikegami M, Shigemori H et al (1994), “McCormick’s endoscopic signs for diagnosing portal hypertension: Comparison with gastroensophageal varices”, Gastrointest Endosc, pp. 470 – 3.

48.    Zaman A, Becker T, Lopidus J, et al. (2001), “Risk factors for the presence of varices in cirrhotic patients without a history of variceal hemorrhage”, Arch Intern Med, pp. 2564-70.

49.    Schepis F, Camma C, Niceforo D, Magnano A, Pallio S, Cinquegrani M, et al (2001), “Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection?”, Hepatology. 33, pp. 333-8.

50.    Wangensteen O.H, Baronofsky I.D, (1945), ” Obstruction of splenic vein increases weight of the stomach and predisposes to erosions or ulcers”, Proc. Soc. Exper. Biol. & Med. 59(2), pp. 234.

51.    Rider AJ, Kirsner J.B, Palmer W.L, (1953), “Active duodenal ulcer in pregnancy”, Gastroenterology. 14, pp. 357 – 361.

52.    Watanabe K, Kimura K, Matsutami S, (1988), “Portal hemodynamics in patients with GV: a study in 230 patients with esophageal or GV using portal vein catheterization”, Gastroenterology. 75, pp. 556 – 9.

53.    Akiyoshi N, Shijo H, Lida T (2000), “The natural history and prognostic factors in patients with cirrhosis and gastric fundic varices without prior bleeding”, Hepatol Res. 17, pp. 145 – 8.

LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ    1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3

1.1.     Xơ gan    3

1.1.1.    Đại thể    3

1.1.2.    Mô bệnh học    4

1.2.    Các triệu chứng của xơ gan    5

1.2.1.    Triệu chứng lâm sàng    5

1.2.2.    Các triệu chứng cận lâm sàng    6

1.3.    Tiên lượng xơ gan    8

1.3.1.    Chỉ số Child    8

1.3.2.    Chỉ số Child – Pugh    10

1.4.    Những tổn thương thực quản dạ dàyphát hiện qua nội soi dạ dày tá tràng … 11

1.4.1.    Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước    11

1.4.2.    Giải phẫu và sinh lý bệnh các tổn thương    12

1.4.3.    Các tổn thương thực quản qua nội soidạ dày tá tràng    16

1.5.     Giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày    19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    23

2.1.    Đối tượng nghiên cứu    23

2.2.    Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân    23

2.2.1.     Triệu chứng lâm sàng    23

2.2.2.    Triệu chứng cận lâm sàng    23

2.3.    Tiêu chuẩn loại trừ    24 

2.4.    Phương pháp nghiên cứu    24

2.4.1.    Thiết kế nghiên cứu    24

2.4.2.    Khám lâm sàng    25

2.4.3.    Các xét nghiệm cận lâm sàng    25

2.4.4.    Siêu âm ổ bụng    25

2.4.5.    Nội soi thực quản dạ dày    25

2.5.    Xử lý số liệu    27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    28

3.1.    Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    28

3.1.1.    Phân bố theo tuổi    28

3.1.2.    Phân bố theo giới tính    29

3.1.3.    Nguyên nhân xơ gan    29

3.2.    Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu    30

3.2.1.    Tiền sử xuất huyết tiêu hóa    30

3.2.2.    Các triệu chứng toàn thân, cơ năng    31

3.2.3.    Các triệu chứng thực thể    31

3.3.    Kết quả cận lâm sàng    32

3.3.1.    Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân xơ gan    32

3.3.2.    Sự thay đổi Albumin, PT%, Bilirubin    32

3.3.3.    Phân loại Child-Pugh    33

3.4.    Kết quả nội soi dạ dày thực quản ở nhóm nghiên cứu    34

3.4.1.    Tình trạng xuất huyết do vỡ búi giãn    34

3.4.2.    Đặc điểm tĩnh mạch thực quản    34

3.4.3.    Đặc điểm giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày    36

3.4.4.    Tương quan xuất huyết vỡ búi giãn do TMT, giãn TMPV    38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    39

4.1.    Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu    39

4.1.1.    Tuổi    39

4.1.2.    Giới    39

4.1.3.    Nguyên nhân xơ gan    40

4.2.    Các triệu chứng lâm sàng    41

4.3.    Xét nghiệm cận lâm sàng    43

4.3.1.    Tỷ lệ thiếu máu    43

4.3.2.    Các xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng gan    43

4.3.3.    Đánh giá Child – Pugh    44

4.4.    Kết quả nội soi    44

4.4.1.     Đặc điểm tĩnh mạch thực quản    44

4.4.2.    Đặc điểm giãn tĩnh mạch dạ dày    45

KẾT LUẬN    48

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 

BN    Bệnh nhân

GOV    Gastroesophael Varices

IGV    Isolated Gastric Varices

SGOT    Serum Glutamic Oxaloaccetic Iransaminase

SGPT    Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

TALTMC    Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

THBH    Tuần hoàn bàng hệ

TM    Tĩnh mạch

TMDD    Tĩnh mạch dạ dày

TMPV    Tĩnh mạch phình vị

TMTQ    Tĩnh mạch thực quản

XHTH    Xuất huyết tiêu hóa

 

Chỉ số Child

Chỉ số Child – Pugh    10

Mối liên hệ giữa nguyên nhân xơ gan theo giới tính    30

Các triệu chứng toàn thân, cơ năng    31

Các triệu chứng thực thể    31

Sự thay đổi Albumin, PT, Bilirubin ở nhóm nghiên cứu    32

Dấu hiệu đỏ trên búi giãn TMPV    37

Tương quan xuất huyết búi giãn giữa giãn TMTQ và TMPV …. 38 So sánh giãn tĩnh mạch thực quản với một số tác giả    45 

Biểu đồ 3.1:    Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu    28

Biểu đồ 3.2:    Phân bố theo giới tính ở nhóm BN nghiên cứu    29

Biểu đồ 3.3:    Nguyên nhân xơ gan ở nhóm nghiên cứu    29

Biểu đồ 3.4:    Tiền sử xuất huyết tiêu hóa    30

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân xơ gan    32

Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi Albumin, PT%, Bilirubin theo thang điểm Child-Pugh .. 33

Biểu đồ 3.7.    Phân loại Child – Pugh    33

Biểu đồ 3.8.    Tình trạng xuất huyết qua nội soi dạ dày thực quản    34

Biểu đồ 3.9.    Kích thước TMTQ    34

Biểu đồ 3.10.    Dấu hiệu đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản    35

Biểu đồ 3.11.    Tỷ lệ giãn TMPV trên bệnh nhân xơ gan theo phân loại Sarin    36

Biểu đồ 3.12.    Phân độ giãn TMPV theo Soehendra    36

Biểu đồ 3.13.    Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản đi kèm    37