Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não
Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam gây tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư, để lại di chứng nặng nề, đồng thời là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Ovbiagele B. B., Nguyen Huynh M.N. (2011), hàng năm ở Hoa Kỳ có 800.000 người bị đột quỵ trong đó đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87% trong tổng số đột quỵ não [121]. Đột quỵ não tái phát sau một năm là 13%, sau 5 năm là 30% [46]. Ở Hoa Kỳ người da đen và gốc Tây Ban Nha, người châu Á vữa xơ động mạch nội sọ cao hơn [102], [139], [167]. Ngược lại người da trắng có bệnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ cao hơn [48]. Ở Việt Nam chưa có số liệu cụ thể.
Triệu chứng lâm sàng của NMN rất đa dạng và phong phú, tùy từng vị trí tổn thương mạch máu và tuần hoàn bàng hệ của từng bệnh nhân sẽ có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Đột quỵ não là bệnh có nhiều cơ chế gây bệnh khác nhau, xác định cơ chế gây bệnh có ý nghĩa rất quan trọng, liên quan đến điều trị và phòng bệnh. NMN được chia thành năm loại dựa vào nguyên nhân (thuyên tắc từ tim; vữa xơ động mạch lớn; bệnh mạch máu nhỏ; đột quỵ có nguyên nhân xác định khác như rối loạn đông máu; và đột quỵ nguyên nhân không xác định) [28]. Trong đó vữa xơ động mạch lớn là nguyên nhân chính của NMN, gồm có vữa xơ động mạch trong sọ (Intracranial Atherosclerosis – ICAS) và vữa xơ động mạch ngoài sọ (Extracranial Atherosclerosis – ECAS). Các nghiên cứu đã khẳng định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý ECAS và ICAS về dịch tễ chủng tộc, yếu tố nguy cơ, cơ chế NMN, tiên lượng tái phát và điều trị dự phòng. Chiến lược điều trị NMN với hai mục đích chính: phục hồi dòng chảy trong não và giảm thiểu các ảnh hưởng có hại của thiếu máu trên các tế bào thần kinh. Nhiều nghiên cứu kéo dài trong hai thập kỷ qua đã chứng minh những tiến bộ đáng kể trong điều trị hẹp động mạch cảnh bằng phương pháp cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh, thuốc kết tập tiểu cầu, thuốc kháng vitamin K, các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh, điều trị các yếu tố nguy cơ, đặc biệt trong NMN cấp dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong NMN tắc mạch lớn.
Những tiến bộ gần đây trong phương tiện chẩn đoán, như cộng hưởng từ (CHT) mạch máu, cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu, chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography – DSA), siêu âm…cho phép việc thăm dò và chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch cảnh dễ dàng hơn trong thực hành lâm sàng, từ đó góp phần vào việc xác định chính xác nguyên nhân cơ chế gây bệnh để có biện pháp điều trị và dự phòng phù hợp. Mỗi một phương tiện chẩn đoán đều có ưu nhược điểm riêng. Trong đó chụp DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn thương mạch máu não, tuy nhiên có tỷ lệ tai biến nhất định do vậy kỹ thuật này dần được thay thế, vai trò của DSA chỉ còn lại chức năng can thiệp. Ngày nay chụp CLVT mạch máu là một phương pháp chẩn đoán hiện đại không xâm lẫn, ít tai biến, có độ tin cậy cao chỉ sau DSA.
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu trên các khía cạnh khác nhau của đột quỵ não, nhưng đặc điểm lâm sàng, tình trạng vữa xơ, tỷ lệ hẹp tắc hệ động mạch cảnh phát hiện bằng chụp CLVT mạch ở bệnh nhân NMN chưa được đề cập đến một cách đầy đủ. Chính vì lý do đó đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não”. Nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh trong.
2. Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.
MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não
Trang phụ bìa Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhồi máu não hệ động mạch cảnh trong 3
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới 3
1.1.2. Các nghiên cứu trong nước 6
1.2. Sơ lược giải phẫu động mạch não 9
1.2.1. Hệ động mạch cảnh trong 9
1.2.2. Các vòng nối của tuần hoàn não 11
1.3. Sinh lý bệnh của đột quỵ nhồi máu não 12
1.3.1. Cơ chế cục tắc huyết khối 12
1.3.2. Cơ chế huyết động học 13
1.4. Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não 13
1.4.1. Hội chứng tắc động mạch cảnh trong 13
1.4.2. Hội chứng động mạch não trước 14
1.4.3. Hội chứng động mạch não giữa 14
1.4.4. Hội chứng động mạch não sau 14
1.4.5. Hội chứng động mạch mạch mạc trước 15
1.5. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não 15
1.5.1. Những yếu tố nguy cơ không thay đổi được 15
1.5.2. Những yếu tố nguy cơ thay đổi được 15
1.5.3. Một số yếu tố nguy cơ khác 17
1.6. Vữa xơ động mạch 18
1.6.1. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não 18
1.6.2. Tiến trình vữa xơ động mạch 18
1.7. Nguyên nhân của đột quỵ nhồi máu não 23
1.8. Các phương pháp cận lâm sàng khảo sát hệ động mạch cảnh 24
1.8.1. Chụp động mạch số hóa xóa nền 24
1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não 25
1.8.3. Chụp cộng hưởng từ 32
1.8.4. Siêu âm doppler 33
1.9. Một số xét nghiệm cần làm trong nhồi máu não 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.1.1. Số lượng bệnh nhân 34
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.1.4. Chia nhóm nghiên cứu 35
2.2. Thiết kế nghiên cứu 37
2.3. Nội dung nghiên cứu 37
2.3.1. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ 37
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng 39
2.3.3. Nghiên cứu cận lâm sàng 41
2.3.4. So sánh đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh và đột quỵ nhồi máu não không vữa xơ hệ động mạch cảnh 48
2.3.5. Phân tích mối liên quan một số yếu tố nguy cơ với vữa xơ hệ động mạch cảnh trong 48
2.3.6. Phân tích mối liên quan giữa tổn thương hệ động mạch cảnh trong (động mạch ngoài sọ, động mạch trong sọ) với lâm sàng và hình ảnh tổn thương não trên chụp cắt lớp vi tính. 48
2.3.7. So sánh giái trị chẩn đoán cắt lớp vi tinh 64 dãy và DSA trong hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong 49
2.4. Xử lý các số liệu nghiên cứu 49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51
3.1. Đặc điểm chung của đột quỵ nhồi máu não 51
3.1.1. Tuổi và giới 51
3.1.2. Thời điểm xảy ra đột quỵ nhồi máu não 52
3.1.3. Thời gian từ khi xảy ra đột quỵ nhồi máu não đến khi tới viện 53
3.1.4. Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não 53
3.1.5. Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ nhồi máu não 54
3.1.6. Cách khởi phát đột quỵ não nhồi máu não 55
3.3. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí, số lượng và kích thước ổ nhồi máu não 60
3.4. Lâm sàng đột quỵ nhồi máu não 62
3.4.1. Các dấu hiệu tiền triệu đột quỵ nhồi máu não 62
3.4.2. Lâm sàng đột quỵ nhồi não 63
3.4.3. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não 64
3.4.4. Mức độ liệt chi của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não 65
3.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não 69
3.5.1. Các yếu tố nguy cơ thường gặp trên một bệnh nhân 69
3.5.2. Sự phân bố các yếu tố nguy cơ theo tuổi ở nhóm vữa xơ 70
3.5.3. Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân 71
3.5.4. Các yếu tố nguy cơ phối hợp trên một bệnh nhân. 72
3.5.5. Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện 73
3.6. So sánh giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA 78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 82
4.1. Một số đặc điểm chung đột quỵ nhồi máu não 82
4.1.1. Tuổi 82
4.1.2. Giới 83
4.1.3. Thời điểm xảy ra đột quỵ 83
4.1.4. Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não 84
4.1.5. Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ nhồi máu não 85
4.1.6. Thời gian từ khi xảy ra đột quỵ đến khi tới viện 85
4.1.7. Đặc điểm khởi phát 86
4.2. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hệ động mạch cảnh ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não 86
4.2.1. Vị trí, số động mạch vữa xơ 86
4.2.2. Tính chất mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh 88
4.3. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí, số lượng và kích thước ổ nhồi máu não 89
4.3.1. Vị trí tổn thương nhồi máu não 89
4.3.2. Kích thước ổ nhồi máu não 89
4.3.3. Số lượng ổ nhồi máu não 90
4.4. Lâm sàng nhồi máu não và mối liên quan hình ảnh vữa xơ hệ động mạch cảnh trong, hình ảnh ổ nhồi máu não. 91
4.4.1. Các triệu chứng lâm sàng 91
4.4.2. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân nhồi máu não theo thang điểm NIHSS và mức độ liệt chi theo Hội đồng Y học Anh 92
4.5. Một số yếu tố nguy cơ hệ động mạch cảnh 96
4.5.1. Tăng huyết áp 96
4.5.2. Hút thuốc lá 98
4.5.3. Tiền sử đột quỵ não 99
4.5.4. Bệnh đái tháo đường 100
4.5.5. Rối loạn lipid máu 101
4.5.6. Nghiện rượu 104
4.5.7. Thiếu máu não thoảng qua (TMNTQ) 104
4.5.8. Mối liên quan các yếu tố nguy cơ đột quỵ nhồi máu não vữa xơ với vị trí, số lượng động mạch và mức độ hẹp động mạch ngoài sọ và trong sọ. 106
4.5.9. Sự kết hợp giữa các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ mạch cảnh 109
4.6. So sánh kết quả chụp DSA và cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong 111
KẾT LUẬN 114
KIẾN NGHỊ 116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Phùng Đức Lâm (2015), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân nhồi máu não có và không có vữa xơ hệ động mạch cảnh trong”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 10, tr. 202-205.
2. Phùng Đức Lâm, Nguyễn Hồng Quân, Lê Văn Trường, Nguyễn Minh Hiện (2015), “Đánh giá tương quan giữa đặc điểm lâm sàng với mức độ hẹp động mạch cảnh ở bệnh nhân nhồi máu não”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 10, tr. 132-135.
3. Phùng Đức Lâm, Nguyễn Minh Hiện, Lê Văn Trường (2015), “Nghiên cứu yếu tố nguy cơ và hình ảnh xơ vữa hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân nhồi máu não bằng MSCT 64 và DSA”, Tạp chí Y- Dược học Quân sự, 40(6), tr. 74-79.
4. Phùng Đức Lâm, Đặng Phúc Đức, Nguyễn Minh Hiện, Lê Văn Trường (2016), “So sánh giá trị chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính 64 lát cắt và chụp mạch số hóa xóa nền ở bệnh nhân nhồi máu não có hẹp, tắc hệ mạch cảnh”, Tạp chí Y- Dược học Quân sự, 41(2), tr. 97-101.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ môn Thần kinh- Học viện Quân y (2003) “Tai biến mạch máu não”, Bệnh học thần kinh, Giáo trình giảng dậy sau đại học, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr. 41-54.
2. Dương Đình Chỉnh, Nguyễn Văn Chương, Đoàn Huy Hậu, Phạm Ngọc Hùng (2011), “Một số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não tại Nghệ An (2000-2007)”, Tạp chí Y học thực hành, 760(4), pp. 113-116.
3. Nguyễn Văn Chương, Tạ Bá Thắng (2012), “Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não”, Y học thực hành, 807(2), tr. 60-63.
4. Phạm Tử Dương (2007), “Bệnh vữa xơ động mạch”, Tai biến mạch máu não: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, Nhà xuất bản Y học, tr. 48-60.
5. Goldszmidt A.J, Caplan L.R, (Nguyễn Đạt Anh dịch) (2011), “Kiểm soát rối loạn lipid máu”, Cảm nang xử trí tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản y học, tr. 160-174.
6. Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Văn Tuấn (2013), “Đột quỵ nhồi máu não”, Đột quỵ não, Nhà xuất bản Y học, tr. 167-195.
7. Phạm Thị Thanh Hòa, Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Văn Tuấn (2010), “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não qua 2145 trường hợp điều trị tại khoa đột quỵ bệnh viện 103”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 5, tr. 170-177.
8. Nguyễn Công Hoan (2014), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của nhồi máu não do xơ vữa hệ động mạch cảnh”, Tạp chí Thần kinh học Việt Nam, (8), tr. 17-22.
9. Nguyễn Trọng Hưng và cs (2012), “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não ở người trên 50 tuổi”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 7, tr. 43-48.
10. Nguyễn Thị Thu Huyền (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân y.
11. Hoàng Khánh (2004), “Dịch tễ học tai biến mạch máu não”, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hồ Chí Minh, tr. 159-163.
12. Hoàng Khánh (2010), “Giá trị tiên lượng của hiện tượng quay mắt đầu liên quan thể tích ổ tổn thương não ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 5, tr. 110-114.
13. Hoàng Đức Kiệt (2004), “Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ trợ về thần kinh”, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hồ Chí Minh, tr. 110-151.
14. Phan Việt Nga, Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có hội chứng chuyển hóa”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 7, tr. 253-260.
15. Nguyễn Hoàng Ngọc (2002), Nghiên cứu tình trạng hẹp động mạch cảnh ở bệnh nhân nhồi máu não và hẹp động mạch cảnh không triệu chứng bằng siêu âm Doppler, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà nội.
16. Nguyễn Hoàng Ngọc (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và tiên lượng hậu quả chức năng các bệnh nhân nhồi máu não cấp”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 7, tr. 208-216.
17. Nguyễn Hoàng Ngọc (2013), “ Nhồi máu não”, Bệnh học thần kinh, Giáo trình sau đại học, Nhà xuất bản Y học, tr. 63-82.
18. Dương Đình Phúc, Nguyễn Văn Chương (2012), “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của nhồi máu não tái phát”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 7, tr. 280-284.
19. Mai Hữu Phước (2012), “Nghiên cứu tương quan đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não thuộc hệ cảnh giai đoạn cấp”, Tạp chí Y học thực hành, (811+812), tr. 142-147.
20. Lê Văn Thính (1995), Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp động mạch não và chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân tai biến mạch máu não cục bộ hệ động mạch cảnh trong, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y dược, Học Viện Quân Y, Hà nội.
21. Lê Văn Thính, Lê Mai Trà Mi, Đoàn Thị Bích (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân nhồi máu não ở bệnh nhân dưới 50 tuổi”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 7, tr. 49-54.
22. Nguyễn Văn Thông, Đinh Thị Hải Hà, Nguyễn Hồng Quân, và cs (2012), “Nhận xét tình hình tử vong của các bệnh nhân đột quỵ não tại Trung tâm đột quỵ- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 7, tr. 23-34.
23. Nguyễn Văn Thông, Nguyễn Hoàng Ngọc, Nguyễn Hồng Quân, cs (2010), “Đánh giá hiệu quả điều trị 1162 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tại trung tâm đột quỵ Bệnh viện trung ương quân đội 108”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 5, tr. 13-24.
24. Hoàng Văn Thuận (2013), “ Tai biến mạch máu não”, Bệnh học thần kinh, Giáo trình sau đại học, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, tr. 15-30.
25. Lê Đình Toàn (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh hẹp tắc động mạch ở bệnh nhân nhồi máu não động mạch não giữa trên phim chụp cộng hưởng từ 3.0 TESLA, Luận án tiến sĩ Y học, Viện nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108, Hà nội.
26. Trần Văn Trung, Nguyễn Đức Công (2012), “Nghiên cứu biến đổi hình thái và chức năng động mạch cảnh ngoài sọ bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân nhồi máu não”, Tổng hợp từ nghiên cứu trên lâm sàng, Chuyên đề tim mạch học, Thành Phố Hồ Chí Minh, tr. 1-10.
27. Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Minh Hiện, Phạm Thị Thanh Hòa (2010), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CT scanner và cộng hưởng từ ở bệnh nhân nhồi máu não”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 5, tr. 162-169.
Nguồn: https://luanvanyhoc.com