Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức.U nền sọ có thể nằm ở nền sọ trước, giữa hoặc sau. Phần lớn u nền sọ là  các  u  lành  tính  ( nang  Rathke,  u  sọ  hầu,  u  tuyến  yên…),  một  số  ít  ác  tính,  vì  v ậy  u  phát  triển  từ  từ,  ít  tri ệu  chứng  cho  tới  khi  kích  thư ớc  lớn  chèn  ép  vào  giao  thoa  th ị  giác  hoặc  gây  hội  chứng  tăng  áp  lực  sọ  mới  được phát hiện, gây khó khăn cho ph ẫu thuật. U nền sọ biểu hiện lâm sàng  phong phú. Một số  khối u có đ ặc điểm lâm sàng tương tự  như u sọ  hầu, u  tuyến yên  trong khi một số  u ít có đặc điểm đặc trưng, gây khó khăn cho  chẩn đoán.

Điều trị  phẫu thuật các khối u nền sọ  cho tới nay vẫn còn là thách thức  đối với phẫu thuật viên thần kinh do u lớn và liên quan các mạch máu lớn.  Lựa chọn đường mổ  thích hợp đóng vai  trò quan trọng cho thành công của  phẫu thuật. Đường mổ kinh điển cho các loại u vùng này vẫn là đường mổ mở nắp sọ  trán hoặc thái dương tuỳ  phẫu thuật viên.  Tuy nhiên, nhược điểm lớn  nhất của đường mổ qua hộp sọ là dễ tổn thương nhu mô não và mạch máu lớn mặc dù đã có sự hỗ trợ của hệ thống định vị và kính vi phẫu [1]. 
Vài năm gần đây, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, hệ thống  định vị  trong phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật các khối u nền sọ  tầng trước  qua  đường  mũi-xoang  bướm  ngày  càng  phát  triển  ở  Việt  Nam,  đặc  biệt  là  phẫu thuật u tuyến yên mang lại nhiều tiện ích với ưu điểm:  an toàn, ít các  biến chứng do tổn thương nhu mô não và mạch máu, thời gian hậu phẫu ngắn,  ít khó chịu cho người bệnh. Với những kinh nghiệm thu nhận được từ  phẫu  thuật u tuyến yên qua mũi-xoang bướm bằng nội soi, Khoa Phẫu thuật Thần  kinh Bệnh viện Việt Đức phát triển đường mổ  này cho phẫu thuật các khối u  khác  ở  nền sọ  như u sọ  hầu,  nang Rathke, u nguyên sống… Để  có cách nhìn  khái quát về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cũng như vai trò của phẫu thuật nội  soi đối với các khối u nền sọ, chúng tôi tiến hành đề  tài nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:
1.  Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh u nền sọ.
2.  Đánh giá kết quả điều trị u nền sọ bằng phẫu thuật nội soi

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ  ………………………………………………………………………………………  1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU  …………………………………………………..  3
1.1.  Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ  ……………………………………..  3
1.1.1. Trên thế giới  ……………………………………………………………………………..  3
1.1.2. Tại Việt Nam ……………………………………………………………………………  4
1.2.  Giải phẫu nền sọ  …………………………………………………………………………..  4
1.2.1. Nền sọ trước  ……………………………………………………………………………..  5
1.2.2. Nền sọ giữa  ………………………………………………………………………………  5
1.2.3. Các cấu trúc giải phẫu quan trọng của nền sọ giữa  …………………….  7
1.2.4. Nền sọ sau  ………………………………………………………………………………..  9
1.2.5. Hệ thống cấp máu não vùng nền sọ  …………………………………………  10
1.3.  Một số u nền sọ hay gặp………………………………………………………………  12
1.3.1. Nang khe Rathke  …………………………………………………………………….  12
1.3.2. U nguyên sống   ……………………………………………………………………….  14
1.3.3. U sọ hầu  ………………………………………………………………………………….  15
1.4.  Các phương pháp phẫu thuật u nền sọ  …………………………………………..  17
1.4.1. Các phương pháp phẫu thuật mở nắp sọ…………………………………..  17
1.4.2. Phẫu thuật qua mũi xoang bướm sử dụng kính vi phẫu  ……………  19
1.4.3. Phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm  ………………………………….  21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  …………..  30
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………..  30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân  ……………………………………………….  30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân  …………………………………………………  30
2.2. Phương pháp nghiên cứu  …………………………………………………………….  31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………..  31
2.2.2. Nội dung nghiên cứu……………………………………………………………….  31 
2.2.3. Quy trình phẫu thuật nội soi qua mũi-xoang bướm đối với u nền sọ  34
2.2.4. Biến chứng sau phẫu thuật nội soi và cách xử trí  ……………………..  35
2.2.5. Đánh giá kết quả khám lại  ……………………………………………………….  37
2.2.6. Xử lý số liệu  ……………………………………………………………………………  38
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu  ……………………………………………  38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………  39
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu  …………………………………………….  39
3.1.1. Dịch tễ học  ……………………………………………………………………………..  39
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng  ……………………………………………………………..  43
3.1.3. Đặc điểm u trên cộng hưởng từ  ……………………………………………….  45
3.2. Kết quả phẫu thuật  …………………………………………………………………….  48
3.2.1. Kết quả lấy u  …………………………………………………………………………..  48
3.2.2. Kết quả thay đổi thị lực  …………………………………………………………..  51
3.2.3. Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ  ………………………………..  52
3.2.4. Biến chứng sau mổ  ………………………………………………………………….  53
3.2.5. Kết quả khám lại …………………………………………………………………….  54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………….  57
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu  …………………………………………………..  57
4.1.1. Đặc điểm về tuổi …………………………………………………………………….  57
4.1.2. Đặc điểm về giới  …………………………………………………………………….  57
4.2. Đặc điểm lâm sàng  …………………………………………………………………….  58
4.2.1. Đau đầu  …………………………………………………………………………………..  58
4.2.2. Rối loạn thị giác  ……………………………………………………………………..  58
4.2.3. Đái nhạt  ………………………………………………………………………………….  59
4.2.4. Rối loạn nội tiết  ………………………………………………………………………  59
4.2.5. Rối loạn tâm thần  ……………………………………………………………………  60 
4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh  ……………………………………………………..  61
4.3.1. Kích thước u …………………………………………………………………………..  61
4.3.2. Tính chất u  ……………………………………………………………………………..  61
4.3.3. Vị trí u  …………………………………………………………………………………….  62
4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật  ………………………………………………………..  63
4.4.1. Kết quả lấy u  …………………………………………………………………………..  63
4.4.2. Đánh giá kết quả lấy u theo tiền sử phẫu thuật  …………………………  63
4.4.3. Đánh giá kết quả lấy u theo kích thước u  …………………………………  64
4.4.4. Đánh giá kết quả lấy u theo tính chất u  ……………………………………  64
4.4.5. Kết quả thay đổi thị lực  …………………………………………………………..  65
4.4.6. Kết quả thay đổi nội tiết  ………………………………………………………….  66
4.4.7. Biến chứng sau mổ  ………………………………………………………………….  67
4.5. Đánh giá kết quả khám lại  …………………………………………………………..  70
4.5.1. Đánh giá về thị lực  ………………………………………………………………….  70
4.5.2. Đánh giá về nội tiết  …………………………………………………………………  71
4.5.3. Đánh giá điểm Karnofski sau mổ  …………………………………………….  71
4.5.4. Đánh giá kết quả lấy u trên phim chụp cộng hưởng từ  ……………..  71
KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………….  72
KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP  ………………………………..  74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG 
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới  ………………………………………………….  39
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi  …………………………………………………..  40
Bảng 3.3. Tiền sử phẫu thuật ………………………………………………………………..  41
Bảng 3.4. Giải phẫu bệnh u nền sọ ………………………………………………………..  42
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng  ……………………………………………………………  43
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của một số thể bệnh  ………………………………  44
Bảng 3.7. Kích thước u trên cộng hưởng từ  …………………………………………….  45
Bảng 3.8. Đặc điểm u trên cộng hưởng từ  ………………………………………………  46
Bảng 3.9. Tính chất u theo một số thể giải phẫu bệnh  ………………………………  47
Bảng 3.10. Vị trí u  ……………………………………………………………………………….  47
Bảng 3.11. Kết quả lấy u  ………………………………………………………………………  48
Bảng 3.12. Kết quả lấy u theo kích thước u  …………………………………………….  49
Bảng 3.13. So sánh khả năng lấy u theo tiền sử phẫu thuật  ……………………….  50
Bảng 3.14. So sánh khả năng lấy u theo tính chất u  …………………………………  50
Bảng 3.15. Kết quả thay đổi thị lực  ……………………………………………………….  51
Bảng 3.16. Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ  ……………………………….  52
Bảng 3.17. Đặc điểm nội tiết trước mổ  …………………………………………………..  52
Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ  ……………………………………………………………..  53
Bảng 3.19. Kết quả thay đổi thị lực sau 3 tháng  ………………………………………  55
Bảng 3.20. Kết quả thay đổi nội tiết sau 3 tháng  ……………………………………..  55
Bảng 3.21. So sánh điểm Karnofski trước mổ và sau mổ 3 tháng  ………………  56
Bảng 3.22. Đánh giá kết quả lấy u trên phim cộng hưởng từ sau 3 tháng  ……  56
Bảng 4.1. So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác  ……………………  60
Bảng 4.2. So sánh đặc đểm kích thước u với các tác giả khác  …………………..  61
Bảng 4.3. So sánh khả năng lấy u với các tác giả khác  …………………………….  63
Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ thay đổi thị lực với các tác giả khác  ……………………..  66
Bảng 4.5. So sánh tỉ lệ suy tuyến yên nặng thêm và đái nhạt mới mắc so với 
các tác giả khác  …………………………………………………………………..  66 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới  ………………………………………………  39
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi  …………………………………………………………….  40
Biểu đồ 3.3. Tiền sử phẫu thuật  …………………………………………………………….  41
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các loại u nền sọ  ………………………………………………………..  42
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng  ………………………………………………………..  43
Biểu đồ 3.6. Kích thước u  …………………………………………………………………….  45
Biểu đồ 3.7. Tính chất u  ……………………………………………………………………….  46
Biểu đồ 3.8. Vị trí u  ……………………………………………………………………………..  48
Biểu đồ 3.9. Khả năng lấy u  ………………………………………………………………….  49
Biểu đồ 3.10. Kết quả thị lực sau mổ  ……………………………………………………..  51
Biểu đồ 3.11. Biến chứng sau mổ  ………………………………………………………….  53
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân chia nền sọ trước, giữa và sau  …………………………………………..  6
Hình 1.2. Nền sọ nhìn qua mặt phẳng dọc giữa.  ………………………………………..  7
Hình 1.3. Đa giác Willis  ……………………………………………………………………….  12
Hình 1.4. Hình nang Rathke trên cộng hưởng từ.  …………………………………….  13
Hình 1.5. Hình ảnh u nguyên sống  …………………………………………………………  15
Hình 1.6. Hình ảnh u sọ hầu trên CHT.  ………………………………………………….  17
Hình 1.7. Các đường mổ u nền sọ.  …………………………………………………………  19
Hình 1.8. Góc nhìn trong phẫu thuật qua xoang bướm  ……………………………..  20
Hình 1.9 . Minh hoạ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm  …………………..  22
Hình 1.10. Bố trí đội ngũ phẫu thuật nội soi  ……………………………………………  24
Hình 1.11. Trải toan và làm sạch xoang mũi  …………………………………………..  24
Hình 1.12. Màn hình hệ thống Navigation ……………………………………………..  25
Hình 1.13. Hình ảnh xoăn mũi giữa  ……………………………………………………….  26
Hình 1.14. Lấy vách ngăn mũi  ………………………………………………………………  26
Hình 1.15. Xác định lỗ  thông xoang bướm.  ……………………………………………….  26
Hình 1.16. Toàn cảnh bên trong xoang bướm  …………………………………………  27
Hình 1.17. Mở màng cứng  ……………………………………………………………………  28
Hình 1.18. Lấy u  ………………………………………………………………………………….  28
Hình 1.19. Đóng sàn hố yên  ………………………………………………………………….  29
Hình 4.1. Kĩ thuật đóng nền sọ “gasket seal”.  …………………………………………  68