Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng-hoá sinh và hiệu quả điều trị của phác đồ insulin liều chia nhỏ đối với bệnh nhân cấp cứu có tăng đường huyết

Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng-hoá sinh và hiệu quả điều trị của phác đồ insulin liều chia nhỏ đối với bệnh nhân cấp cứu có tăng đường huyết.Tăng đường huyết (TĐH) là tình huống thường gặp ở các bệnh nhân cấp cứu [124]. Đứng trước tình huống này, người thầy thuốc lâm sàng phải đặt ra nhiều khả năng chẩn đoán để quyết định thái độ xử trí đúng, trong đó ĐTĐ là một chẩn đoán thường gặp [130]. Bệnh ĐTĐ có thể có từ trước song không được phát hiện [75], tình trạng này góp phần làm nặng thêm bệnh lý nguyên nhân và làm việc điều trị cấp cứu BN phức tạp thêm [171].

TĐH là biến chứng chuyển hóa cấp của bệnh ĐTĐ như nhiễm toan ceton hay tăng ALTT máu thường được xác định nhanh chóng khi BN vào cấp cứu dựa trên các tiêu chuẩn đã được xác nhận [4], [22]. Tình trạng này cần được điều trị theo phác đồ chuẩn [12], [172].

Bệnh nhân cấp cứu được phát hiện lần đầu có nồng độ ĐH rất cao trong kết quả xét nghiệm là vấn đề thường gặp tại các khoa HSCC [74]. Phát hiện ra tình trạng này tức khắc hướng người thày thuốc đặt câu hỏi Mđây có phải là một bệnh nhân bị ĐTĐ hay không ? Tuy vậy, câu trả lời không phải là đơn giản [32], [89].

Do tính chất rất thường gặp của bệnh ĐTĐ trong cộng đồng qua kết quả của các nghiên cứu dịch tẽ ở nhiều nước trên thế giới [65], [81] và ở Việt nam [23], chẩn đoán này cần được xem xét trước tất cả các BN cấp cứu có kết quả xét nghiệm nồng độ ĐH cao. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ đã được TCYTTG phê chuẩn cho BN bị TĐH được phát hiện ngoài thời gian bị bệnh cấp cứu, song không thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán này cho BN đang trong tình trạng cấp cứu [107].

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân TĐH song khồng mắc bệnh ĐTĐ chưa thật thống nhất [108]. Nếu không định lượng được nồng độ HbAịC hay íructosamin, thường không thể xác định được ngay bệnh nhân HSCC bị TĐH có phải là người bị ĐTĐ từ trước đó hay không [168]. TĐH được phát hiện trong khi đang bị một bệnh cấp cứu không phải lúc nào cũng đồng nghĩa là BN bị ĐTĐ. Khi không do bộnh ĐTĐ, tình ừạng này được gọi là “TĐH thoáng qua” [89] hay “ĐTĐ do stress” [174].

Ngày càng có nhidu bằng chứng cho thấy dù TĐH xảy ra nhất thời trong thời gian bị mội bệnh cấp cứu cũng có thể gây các ảnh hưởng có hại và có ý nghĩa tíẽn lượng xấu hơn so với các BN bị cùng bệnh cấp cứu song có nồng độ đường huyết bình thường [52], [53]. Nhiều yếu tố kết hợp thường gặp ưong qua Irình điều trị cấp cứu cũng góp phần gây xuất hiộn hay làm nặng Thêm tình trạng TĐH ờ bệnh nhân đang được hổi sức như truỵdn glucose [90], dùng một số thuốc gây TĐH (như coctìcoid [142], thuốc vận mạch [169]….) Bản thân bệnh cấp cứu cũng có thể làm nồng độ ĐH của một bệnh nhân ĐTĐ đang ổn định, hay khồng cỏ Iriệu chứng trở nên tăng rất cao và làm xuất hiện các triệu chứng điển hình của bệnh [42J.

Bệnh nhân cấp cứu cố kết quả xél nghiệm ĐH làm bất kỵ > 11 mmol/L và Irước đó khỏng biết bị bệnh ĐTĐ sẽ được chẩn đoán Là “TĐH mới được phát hiện ” hay còn được gọi là “TĐH ờ bộnh nhân cấp cứu” [117]. Như vậy, thực thể bệnh lý này bao gồm các bộnh nhân ĐTĐ trước đó song chưa được phát hiộn và các bệnh nhân bị TĐH thoáng qua do stress (hay còn được gọi Là ĐTĐ do slrcss)

Chưa cổ nhiều nghiên cứu vẻ tỉnh trang TĐH mới được phát hiện ở bệnh nhân HSCC [19J, [30]- Có rất ít nghiên cứu về diễn biến và ảnh hưởng lâm sàng của tinh Irạng TOH này ờ BN cấp cứu [73], [124J. Thái độ xử trí khi chưa biếl chắc bệnh nhân có bị bệnh ĐTĐ hay không cồn chưa được các tác giả hoàn toàn thống nhất [69], [87]. Quan điểm điều ưị bảo tồn khi không chắc BN bị ĐTO của các tác giả cố điến như hạn chế khẩu phần glucose, trinh dùng thuốc gây TĐH và chồ tự khỏi đã bị nhiều nghiên cứu gẩn đây chứng minh là không hợp ]ý [143]. Nhiều nghiên cứu đã xác nhận là rất khó phán biệt tình trạng TĐH gập ở một BN vào viện cấp cứu là do ĐTĐ hay TĐH thoáng qua nếu không định lượng được HbAịC hay íructosamin, vì vậy cần điều trị tất cả các trường hợp ĐH cao hơn 11 mmol/L [108], [134]. Khi cần điều trị tình trạng TĐH mới được phát hiện, tiêm insulin loại tác dụng nhanh với liều chia nhỏ thường được các tác giả áp dụng [79], [139]. Song cho tới nay, các nghiên cứu chưa trả lời được là kiểm soát nồng độ ĐH tới mức nào sẽ giúp cải thiện tiên lượng cho BN [120], [175].

Ở nước ta, chỉ có một vài nghiên cứu sử dụng HbAịC để phân biệt giữa tình trạng TĐH thoáng qua với TĐH là biểu hiện cùa bệnh ĐTĐ chưa được phát hiện ờ BN cấp cứu [19], [24], nhưng chưa có một nghiên cứu chi tiết nào đánh giá các tác động lâm sàng của TĐH ở bệnh nhân HSCC. Chưa có phác đồ dùng insulin thống nhất, cũng như chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của phác đổ insulin cho bệnh nhân cấp cứu có TĐH.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lảm sàng- hoá sinh và hiệu quả điều trị của phác đồ insulin liều chia nhỏ đối vói bệnh nhân cấp cứu có tăng đường huyết” với mục đích:

1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và hoá sinh của BN cấp cứu có tình trạng TĐH mới được phát hiện.

2. Đánh giá các ảnh hưởng của tình trạng TĐH trên diễn biến lâm sàng, cân bằng nước-điện giải và một số yếu tố dự đoán tiên lượng đối với BN bị TĐH được phát hiện khi có bệnh cấp cứu.

3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết và tính an toàn của phác đổ điều trị cấp cứu tình trạng TĐH bằng insulin tác dụng nhanh với liều chia nhỏ dựa theo kết quả nồng độ ĐHMM làm định kỳ.

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 4

1.1 Chuyển hoá carbonhydrat trong cơ thể 4

1.2 Điều hoà nồng độ đường huyết 12

1.3 Rối loạn chuyển hoá ờ bệnh nhân cấp cứu 16

1.4 Chẩn đoán ĐTĐ và một số thông số hoá sinh được sử 22

dụng trong chẩn đoán tăng đường huyết ở BN cấp cứu

1.5 Tình trạng TĐH ờ bệnh nhân cấp cứu 29

1.6 Thái độ xử trí 38

Chưomg 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 45

2.1 Đối tượng nghiên cứu 45

2.2 Phương pháp và trang thiết bị nghiên cứu 47

2.3 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu 57

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 60

3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 60

3.2 Mức độ tăng đường huyết ở BN nghiên cứu 66

3.3 Diễn biến của tình trạng TĐH ở bệnh nhân nghiên cứu 68

3.4 Đánh giá hiệu quả kiểm soát ĐH của phác đổ điều trị 71

bằng insulin liều chia nhỏ ờ bệnh nhân cấp cứu

3.5 Ảnh hưởng của tăng đường huyết đối với áp lực thẩm 78

thấu huyết tương và cân bằng nước và điện giải

3.6 Ảnh hưởng của tăng đường huyết đến tiên lượng của 85

bệnh nhân cấp cứu

3.7 Theo dõi sau khi bệnh nhân hết giai đoạn cấp cứu 91

Trang

Chương 4. BÀN LUẬN 93

4 I Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 93

4 2 Mức tăng đường huyết mới được phát hiện ở các nhóm 104

bệnh nhân nghiên cứu

4 3 Động thái diễn biến của tình trạng tăng đường huyết ở 103

bệnh nhân cấp cứu

4 4 Hiệu quả kiểm soát đường huyết của phác đồ điều trị 113

bằng insulin liều chia nhỏ ở bệnh nhân cấp cứu

4.5 Ảnh hưởng cùa tăng đường huyết trên ALTT huyết 122

tương và cân bằng nước và điện giải

4.6 Ảnh hưởng của tăng đường huyết đến tiên lượng của 127

bệnh nhân cấp cứu

4 7 Theo dõi sau khi BN hết giai đoạn cấp cứu 133

KẾT LUẬN 135

KIẾN NGHỊ 137