Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật nội soi treo trực tràng ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật nội soi treo trực tràng ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ.Sa trực tràng (STT) là một bệnh lành tính,  hiếm gặp, là hiện tượng trực tràng chui qua lỗ hậu môn ra nằm ở ngoài hậu môn. Bệnh thường xảy ra ở độ tuổi trên 50 tuổi [4], [9], [58], [64], [128], sa trực tràng ít có biến chứng nặng nề  và  không  có  diễn  biến  phức  tạp,  nhưng  bệnh  gây  cho  bệnh  nhân (BN) nhiều  phiền  toái  trong  sinh  hoạt  và  ảnh  hưởng  không  ít  đến  khả  năng  lao động. Nguyên nhân phát sinh bệnh sa trực tràng đến nay vẫn còn chưa được hiểu biết rõ ràng và chính xác. Có hơn 200 phương pháp phẫu thuật điều trị sa trực tràng, Tuy mỗi phương pháp dựa trên cơ sở lý luận về nguyên  nhân phát sinh bệnh sa trực tràng khác nhau nhưng mục đích chung vẫn là sự an toàn, hiệu quả của phương pháp và sự phục hồi lại những cấu trúc giải phẫu và sinh lý cho bệnh nhân, giảm tỉ lệ tái phát, giảm táo bón, giảm tình trạng đại tiện không tự chủ sau mổ.

Hiện  nay  có  2  nhóm  phẫu  thuật  được  thực  hiện  là  phẫu  thuật  theo đường tầng sinh môn và phẫu thuật theo đường bụng, việc áp dụng phẫu thuật nào cho từng nhóm bệnh nhân vẫn còn đang được nghiên cứu và áp dụng, vì mỗi phương pháp phẫu thuật đều có những ưu và nhược điểm riêng.
Mặc  dù  có  nhiều  phương pháp  phẫu  thuật  đã  được  áp  dụng trên  lâm sàng, nhưng tỉ lệ tái phát sa trực tràng sau mổ vẫn còn cao. Theo số liệu thống kê nghiên cứu của nhiều tác giả, phẫu thuật cố định trực tràng qua đường tầng sinh môn có tỉ lệ tái phát từ 10  –  60% [6], [94]. Phẫu thuật cố định trực tràng qua đường bụng có tỉ lệ tái phát ít hơn, khoảng 0  –  10% [5], [15], [22], [53], [56], [70], [92].
Với sự tiến bộ của khoa học, phẫu thuật nội soi đã ra đời và được áp dụng  rộng  rãi  trên  nhiều  lĩnh  vực  trong  đó  có  lĩnh  vực  phẫu  thuật  đại  trực 2tràng.  Đây  là  một  bước  ngoặt  lớn  trong  ngành  ngoại  khoa,   giúp  các  bác  sĩ phẫu thuật thực hiện các phương pháp mổ  với sự xâm hại tối thiểu cho bệnh nhân với nhiều ưu điểm ít đau, phục hồi sớm, rút ngắn thời gian nằm viện.Năm  1992  Berman  đã  báo  cáo những  kết  quả  đầu tiên phẫu  thuật cố định  trực  tràng  qua  nội  soi  ổ  bụng.  Từ  đó  đến  nay,  trên  thế  giới  có  nhiều nghiên cứu điều trị sa trực tràng bằng phương pháp phẫu thuật nội soi với tỉ lệ tái phát từ 0  –  10% [9], [30], [110]. Tình trạng đại tiện không tự chủ và táo bón sau mổ cũng giảm đáng kể. Theo số liệu báo cáo của một số nghiên cứu, tỉ lệ này được cải thiện từ 35  –  89% sau phẫu thuật nội soi điều trị sa trực tràng [9], [39], [69].
Ở Việt nam, các công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị sa trực tràng còn quá ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:  “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật nội soi treo trực tràng ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ” nhằm 2 mục tiêu:
1)  Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng sa trực tràng toàn bộ ở người lớn. 
2)  Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng vào ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn
MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật nội soi treo trực tràng ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ

Trang
Trang phụ bìa 
Lời cảm ơn
Lời cam đoan  …………………………………………………………………………………………  i
Mục lục  ………………………………………………………………………………………………..  ii
Danh mục các chữ viết tắt trong luận án  …………………………………………………..  v
Danh mục bảng…………………………………………………………………………………….  vi
Danh mục biểu đồ  ………………………………………………………………………………  viii
Danh mục hình  …………………………………………………………………………………….  ix 
ĐẶT VẤN ĐỀ  ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………   1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ………………………….. ………………………….. ……   3
1.1. Giải phẫu trực tràng và sàn chậu  ………………………….. ……………….   3
1.1.1. Giải phẫu trực tràng  ………………………………………………………………  3
1.1.2. Giải phẫu đáy chậu  ………………………………………………………………  12
1.2. Bệnh sa trực tràng  ………………………….. ………………………….. …….   19
1.2.1. Nguyên nhân  ………………………………………………………………………  19
1.2.2. Phân loại  …………………………………………………………………………….  20
1.2.3. Chẩn đoán ………………………………………………………………………….  22
1.2.4. Điều trị  ………………………………………………………………………………  22
1.3. Một số phương pháp phẫu thuật điều trị sa toàn bộ sa trực tràng   ..   23
1.3.1. Phẫu thuật theo đường tầng sinh môn  …………………………………….  24
1.3.2. Phẫu thuật theo đường bụng  …………………………………………………  31
1.3.3. Phẫu thuật nội soi điều trị STTTB  …………………………………………  37
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ……………….   43
2.1. Đối tượng nghiên cứu  ………………………….. ………………………….. ..   43 
iii
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn  …………………………………………………………….  43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  ………………………………………………………………  43
2.2. Phương pháp nghiên cứu  ………………………….. ………………………..   43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu  ……………………………………………………………..  43
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu  ……………………………………………………………..  44
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu  ……………………………………………………….  44
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu  ………………………………………………………..  47
2.2.5. Phương pháp tiến hành  …………………………………………………………  54
2.3. Phương pháp xử lý số liệu  ………………………….. ………………………   64
2.4. Vấn đề y đức  ………………………….. ………………………….. ……………   64
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  ………………………….. ………………………….. ..   65
3.1. Đặc điểm chung  ………………………….. ………………………….. ……….   65
3.1.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể (BMI)  …………………………………..  65
3.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh  ………………………………………………………….  68
3.1.3. Đặc điểm bệnh lý kèm theo:  …………………………………………………  70
3.1.4. Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc vào viện  ………………………………  71
3.2. Đặc điểm lâm sàng  ………………………….. ………………………….. ……   71
3.3. Đặc điểm kỹ thuật PTNS khâu theo trực tràng ụ nhô   ……………….   74
3.3.1. Phương pháp phẫu thuật……………………………………………………….  74
3.3.2. Phẫu thuật điều trị bệnh lý kèm theo  ……………………………………..  76
3.3.3. Thời gian phẫu thuật  ……………………………………………………………  77
3.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật   ………………………….. ………………   78
3.4.1. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật  …………………………………….  78
3.4.2. Kết quả theo dõi xa sau phẫu thuật  ………………………………………..  79
3.4.3. Đánh giá chung kết quả phẫu thuật treo trực tràng ụ nhô  ………….  91
Chƣơng 4: BÀN LUẬN  ………………………….. ………………………….. ……………………….   92
4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh sa trực tràng toàn bộ ở người lớn   ……….   92 
iv
4.1.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………….  92
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng.  ……………………………………………………………..  96
4.2. Nhận xét chỉ định, kỹ thuật khâu treo trực tràng ụ nhô bằng 
PTNS  ………………………….. ………………………….. …………………….   100
4.3 Đánh giá kết quả PTNS điều trị STTTB ở người lớn bằng 
phương pháp khâu treo trực tràng vào ụ nhô   ………………………….   111
4.3.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật  ………………………………………………..  111
4.3.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật  ……………………………………..  116
4.3.3. Đánh giá kết quả chung của phương pháp phẫu thuật  …………….  126
KẾT LUẬN  ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………   127
KIẾN NGHỊ  ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………..   129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
1.  Trần Phƣớc Hồng, Vũ Huy Nùng, Nguyễn Văn Khoa  (2015), “Nhận xét kết quả khâu treo trực tràng ụ nhô qua nội soi ổ bụng điều trị sa trực tràng toàn bộ”, Tạp chí Y Học Việt Nam, Số 2, Tập 435, tr. 20-25.
2.  Trần  Phƣớc  Hồng,  Vũ  Huy  Nùng,  Nguyễn  Văn  Khoa  (2015),  “Tai biến và  biến  chứng sau khâu  treo  trực  tràng  ụ  nhô qua  nội soi  ổ bụng điều trị sa trực tràng toàn bộ”,  Tạp chí Y Học Việt Nam, Số 1, Tập 436, tr. 43-47.2
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.  Nguyễn Văn Ân, Võ Trọng Thanh Phong, Phạm Hữu Đoàn, và cộng sự  (2014), “Áp  dung  phẫu  thuật nội soi treo âm  đạo vào  mỏm  nhô để điều trị sa niệu dục nặng”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 18(1), tr. 424- 429.
2.  Nguyễn  Hoàng  Bắc,  Lê  Quan  Anh  Tuấn  (2007),  “Vai  trò  của  phẫu thuật nội soi treo trực tràng trong điều trị sa trực tràng”,  Tạp chí Y họcthành phố Hồ Chí Minh, 11(4), tr. 174- 178.
3.  Đỗ Đình Công (1997), “Nhận xét về lâm sàng bệnh sa trực tràng và kết quả  lâu dài của phẫu thuật Orr  –  Loygue cải tiến”,  Tạp chí Y học  thành phố Hồ Chí Minh, 1(4), tr. 31- 40. 
4.  Đỗ Đình Công  (2007),  “Sa trực tràng”,  Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học, thành phố Hồ Chí Minh, tr. 301- 312.
5.  Nguyễn Minh Hải, Trần Phƣớc  Hồng, Lâm Việt Trung,  và cộng sự (2008),  “Vai  trò  của  phẫu  thuật  nội  soi  treo  trực  tràng  sử  dụng  Mesh trong điều trị sa toàn bộ trực tràng”,  Tạp chí Y học  thành phố  Hồ Chí Minh, 12 (4), tr. 175- 180. 
6.  Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học. Nhà xuất bản Y học, thành phố Hồ Chí Minh. 
7.  Nguyễn Đình Hối, Dƣơng Phƣớc Hƣng, Nguyễn Văn Hậu,  và cộng sự (2005), “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị chứng táo bón do sa trực tràng kiểu túi”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9(1), tr. 10- 16.
8.  Nguyễn Đình Hối, Dƣơng Phƣớc Hƣng, Trần Văn Phơi,  và cộng sự(2005),  “Vai trò của x quang động trong chẩn đoán chứng táo bón”.  Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9(1), tr. 1- 9. 3
9.  Trần Phƣớc Hồng  (2008),  Xác định khả năng của phẫu thuật nội soi trong điều trị sa trực tràng, Luận án chuyên khoa II, Trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, thành phố Hồ Chí Minh.
10.  Phạm Gia Khánh  (2002),  “Sa trực tràng”,  bệnh học ngoại khoa, giáo trình giảng dạy sau đại học, Nhà xuất bản Quân Đội Nhân Dân, Hà Nội, tr. 309- 313.
11.  Lê Quang  Nghĩa  (2011),  “Mảnh ghép dùng điều trị thoát vị”. Hội nghị khoa  học  sàn  chậu  học  thành  phố  Hồ  Chí  Minh  lần  thứ  5,  chuyên  đề phẫu thuật đặt mảnh ghép trong điều trị sa tạng chậu nữ.
12.  Nguyễn Đức Ninh, Hoàng Tích Tộ  (2001),  “Sa trực tràng”, Bệnh học ngoại, Nhà xuất bản Khoa Học và Kỹ Thuật Hà Nội, tr. 231- 245. 
13.  Nguyễn  Trung  Tín  (2011),  “Phẫu  thuật  Altemeier  điều  trị  sa  trực tràng”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 15 (1), tr. 103- 107.
14.  Nguyễn  Văn  Xuyên,  Vũ  Huy  Nùng,  Lê  Thanh  Sơn,  và  cộng  sự (2001), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng sa trực tràng toàn bộ và sơ bộ đánh giá kết quả điều trị sớm của phương pháp treo trực tràng ụ nhô trực tiếp trên người trưởng thành”. Tạp chí Y học Việt Nam, 262(8), tr. 54 – 59. 
15.  Nguyễn Văn Xuyên  (2007),  “Tìm hiểu một số nguyên nhân  và kết quả của phẫu thuật treo trực tràng ụ nhô trực tiếp trong điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn”. Tạp chí Y học Việt Nam, 341(2), tr. 42 – 47.
16.  Nguyễn Văn Xuyên (2010), “Sa trực tràng”, Bệnh học ngoại khoa bụng.Nhà xuất bản Quân Đội Nhân Dân, Hà Nội, tr. 226- 230