Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả điều trị u tiểu não ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả điều trị u tiểu não ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Các u não của hệ thần kinh trung ương chiếm khoảng 20% các khối tăng sinh ở trẻ em dưới 15 tuổi. Số bệnh nhi mắc u não khá phổ biến trong nhóm các bệnh ung thư, chỉ đứng sau bệnh bạch cầu cấp. Các u não ở trẻ em thường gặp nhất ở vùng hố sau, trong đó u tiểu não chiếm hàng đầu về tỷ lệ mắc và tử vong [1].

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả điều trị u tiểu não ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương U tiểu não gồm các khối u phát sinh từ thùy nhộng, bán cầu tiểu não. Đa số các tác giả gộp cả u phát sinh từ màng não thất IV vào các u tiểu não vì u này có thể xâm lấn vào nhu mô tiểu não và cũng như các u tiểu não chính thức, xâm lấn vào não thất IV và thân não gây nên bệnh cảnh lâm sàng tương tự nhau [2],[3]. U tiểu não chiếm 25 – 40% tổng số u não trẻ em, các khối u có thể là tiên phát nếu các tế bào ung thư phát sinh từ tiểu não, có thể là thứ phát nếu các tế bào ung thư di căn từ phổi, thận, đại tràng ….[1],[3].
Các u tiểu não, về mô bệnh học, chủ yếu gồm ba loại là u nguyên tủy bào (medulloblastoma), u tế bào hình sao (astrocytoma), u màng não thất (ependymoma) và một số loại u khác hiếm gặp, như u đám rối mạch mạc phát triển từ đám rối mạch mạc của não thất IV (choroid plexus), u tế bào mầm (germ cell tumors), u tổ chức biểu bì (dermoid tumor)…. [4],[5],[6].
U nguyên tủy bào là một trong các u tiểu não nguyên phát ác tính phổ biến ở trẻ em chiếm xấp xỉ 15 – 20% của tất cả u thuộc hệ thần kinh trung ương và 30 – 40% các u ở vùng hố sau [2]. U tế bào hình sao cũng xảy ra phổ biến ở vùng tiểu não và đứng thứ hai sau u nguyên tủy bào, u này chiếm 10 – 20% của tất cả u não trẻ em và chiếm 30 – 40% u vùng hố sau [7]. Đây là loại u lành tính nhất trong các loại ung thư não. U màng não thất chiếm khoảng 10% khối u của hệ thần kinh trung ương và tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả điều trị u tiểu não ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Nguyên nhân gây nên các u não nói chung cũng như u tiểu não nói riêng vẫn chưa được biết rõ. Ngày nay, người ta thấy nhiều trường hợp có yếu tố bất thường về di truyền (do tổn thương gien hoặc nhiễm sắc thể) xảy ra trong thời kỳ phát triển của thai nhi hoặc sau sinh. Phơi nhiễm với các độc tố môi trường hoặc vi rút còn đang tiếp tục được nghiên cứu để làm sáng tỏ [8].
Tiên lượng nặng nhất và gây tử vong cao thường gặp ở u màng não thất sau đến u nguyên tủy bào, u tế bào hình sao là u lành tính nhất. Những yếu tố tiên lượng chủ yếu phụ thuộc vào chẩn đoán sớm, xác định đúng thể bệnh và điều trị kịp thời, kết hợp giữa các phương pháp phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu tùy từng loại u. Tỷ lệ sống trên 5 năm đối với u nguyên tủy bào hiện nay có thể đạt được từ 60 – 80%. Các u tế bào hình sao có tỷ lệ sống kéo dài hơn vì phần lớn là các u sao bào lông lành tính, nếu cắt bỏ hết u tỷ lệ sống qua khỏi rất cao và kéo dài đến 95% trường hợp [6].
Hiện nay, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học cũng như các phương pháp điều trị phẫu thuật định vị, phẫu thuật dao gamma (gamma knife), xạ trị và hóa trị liệu ung thư ngày càng tiến bộ, do đó tiên lượng cũng như chất lượng cuộc sống của trẻ mắc bệnh ngày càng được cải thiện rõ rệt [3],[8].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về u tiểu não còn chưa nhiều. Năm 1989, Nguyễn Chương “Góp phần nghiên cứu chẩn đoán u tiểu não ở trẻ em” [9]. Năm 1996, Nguyễn Thị Quỳnh Hương “Đối chiếu lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính u tiểu não ở trẻ em” [10]. Các nghiên cứu này thực hiện trong điều kiện phương tiện chẩn đoán và khả năng điều trị bệnh ung thư ở nước ta những năm trước còn hạn chế, các nghiên cứu về chẩn đoán dựa vào lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não, do đó kết quả điều trị còn nhiều hạn chế. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào về u tiểu não ở trẻ em bổ sung cho hai nghiên cứu trên. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả điều trị u tiểu não ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”. Với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u tiểu não trẻ em.
2. Đánh giá kết quả điều trị u tiểu não trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
Kết quả thu được của đề tài sẽ góp phần làm sáng tỏ về lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh ung thư nói chung và bệnh u tiểu não nói riêng ở trẻ em hiện nay, đồng thời cũng đưa ra được các khuyến nghị trong công tác quản lý và cứu chữa, chăm sóc trẻ mắc bệnh u não ở nước ta.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. ĐỊNH NGHĨA 4
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TIỂU NÃO 5
1.2.1. Tần số mắc bệnh 5
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 8
1.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG TIỂU NÃO, HỐ SAU 10
1.3.1. Một số đặc điểm giải phẫu tiểu não và vùng hố sau 10
1.3.2. Chức năng tiểu não 13
1.4. PHÂN LOẠI U NÃO 14
1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC U TIỂU NÃO THEO ĐỊNH KHU 18
1.5.1. Biểu hiện lâm sàng u tiểu não theo định khu trong não 18
1.5.2. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh và chọc dò dịch não tủy trong chẩn đoán u não và u tiểu não 22
1.6. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC U TIỂU NÃO THEO MÔ BỆNH HỌC 25
1.6.1. U nguyên tủy bào 25
1.6.2. U tế bào hình sao tiểu não 27
1.6.3. U màng não thất 31
1.6.4. Một số khối u khác ít gặp ở tiểu não 33
1.7. ĐIỀU TRỊ 34
1.7.1. Nguyên lý chung điều trị u não 34
1.7.2. Điều trị một số loại u 38
1.7.3. Hậu quả, biến chứng của phương pháp điều trị 41
1.7.4. Điều trị phục hồi chức năng và giảm nhẹ 46
1.7.5. Tiên lượng điều trị các khối u tiểu não 48
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 50
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi 50
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 50
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 51
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 51
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 51
2.2.3. Tổ chức nghiên cứu: 51
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu 52
2.2.5. Nội dung nghiên cứu và cách đánh giá 53
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 69
2.4. ĐẠO ĐỨC Y HỌC CỦA ĐỀ TÀI 69
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 70
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC 70
3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 70
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 73
3.1.3. Một số đặc điểm chung về hình ảnh bệnh lý trên phim cộng hưởng từ 76
3.1.4. Đặc điểm mô bệnh học 77
3.1.5. Sự thay đổi giữa các u theo mô bệnh học về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh bệnh lý trên cộng hưởng từ 80
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 86
3.2.1. Kết quả điều trị chung 86
3.2.2. Đánh giá kết quả điều trị theo phác đồ và thể bệnh 91
3.2.3. Các bất thường thần kinh, tâm thần do bệnh và liệu pháp điều trị 94
3.2.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả sống và tử vong của từng loại u theo mô bệnh học 96
Chương 4: BÀN LUẬN 101
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC 101
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 101
4.1.2. Chẩn đoán u tiểu não 104
4.2. NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 116
4.2.1. Nhận xét kết quả điều trị của u tiểu não nói chung 116
4.2.2. Đánh giá kết quả của các u mô bệnh học theo phác đồ điều trị 118
4.2.3. Các bất thường về thần kinh, tâm thần sau điều trị 130
4.2.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả sống và tử vong của từng loại u mô bệnh học tiểu não 133
KẾT LUẬN 139
KIẾN NGHỊ 141
MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 142
CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 143
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các u não phổ biến ở trẻ em: vị trí khối u và bản chất mô học(*) 15
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới 71
Bảng 3.2. Phân bố theo vùng dân cư 71
Bảng 3.3. Phân bố trẻ mắc bệnh theo tháng, năm 72
Bảng 3.4. Thời gian từ khi triệu chứng u đầu tiên đến khi nhập viện 73
Bảng 3.5. Triệu chứng khởi phát 74
Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện. 75
Bảng 3.7. Đặc điểm hình ảnh u tiểu não trên phim chụp cộng hưởng từ 76
Bảng 3.8. Phân bố u tiểu não theo đặc điểm mô bệnh học và tuổi trung bình mắc bệnh 77
Bảng 3.9. Phân bố u tiểu não theo đặc điểm mô bệnh học, giới và nhóm tuổi 78
Bảng 3.10. Phân loại mô bệnh học theo mức độ ác tính (WHO) 79
Bảng 3.11. Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng 80
Bảng 3.12. Sự thay đổi về đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ 81
Bảng 3.13. Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng 82
Bảng 3.14. Sự thay đổi về các đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng. 83
Bảng 3.15. Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng 84
Bảng 3.16. Sự thay đổi về đặc điểm hình ảnh bệnh lý trên phim cộng hưởng từ. 85
Bảng 3.17 . Tình hình bệnh nhân sống và tử vong tại thời điểm các năm theo dõi 86
Bảng 3.18. Tình hình bệnh nhân sống và tử vong theo các năm theo dõi 87
Bảng 3.19. So sánh kết quả sống và tử vong đến thời điểm kết thúc nghiên cứu theo các loại mô bệnh học 89
Bảng 3.20. Đánh giá kết quả phẫu thuật qua hình ảnh cộng hưởng từ 90
Bảng 3.21. Tổng hợp kết quả điều trị của các phương pháp 91
Bảng 3.22. Kết quả điều trị u nguyên tủy bào 92
Bảng 3.23. Kết quả điều trị của u tế bào hình sao 93
Bảng 3.24. Kết quả điều trị của u màng não thất 94
Bảng 3.25. Các di chứng của bệnh nhân còn sống 94
Bảng 3.26. Tình trạng phát triển trí tuệ sau điều trị các loại u tiểu não 95
Bảng 3.27. Thời điểm tử vong liên quan với kích thước khối u 97
Bảng 3.28. Thời gian sống thêm của bệnh nhân tử vong liên quan khối u xâm lấn và di căn 98
Bảng 3.29. Một số yếu tố liên quan chính đến số sống và tử vong ở bệnh nhân u tiểu não nói chung 99
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các loại u tiểu não với các tác giả Gjerris, Chang 113
Bảng 4.2. So sánh về tỷ lệ sống của bệnh nhân u tiểu não với tác giả Quinn. 118
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ sống sau 1 và 5 năm với tác giả Jacqueline R.F 120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi và giới 70
Biểu đồ 3.2. Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện theo mỗi loại mô bệnh học 74
Biểu đồ 3.3. Đường Kaplan – Meier chung 88
Biểu đồ 3.4: Đường Kaplan – Meier của 3 nhóm u thường gặp theo mô bệnh học 89
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân theo số lần phẫu thuật 90
Biểu đồ 3.6: Bệnh nhân sống, tử vong của từng năm đến thời điểm kết thúc nghiên cứu 92
Biểu đồ 3.7. Bệnh nhân sống, tử vong đến thời điểm kết thúc nghiên cứu theo nhóm tuổi và mô bệnh học. 96

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh cộng hưởng từ u tiểu não 4
Hình 1.2. Tỷ lệ trung bình u não trẻ em trong 1.000.000 dân tại Hoa Kỳ từ 1997 – 2001 5
Hình 1.3. Vị trí tiểu não trong 11
Hình 1.4. Phân chia tiểu não 12
Hình 1.5. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính u tiểu não 22
Hình 1.6. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ u tiểu não 22
Hình 1.7. U nguyên tủy bào 25
Hình 1.8. U tế bào hình sao tiểu não 30
Hình 1.9. U màng não thất 32
Hình 4.1. Hình ảnh CHT sọ não trước và sau phẫu thuật 123
Hình 4.2. Mô bệnh học khối u 124
Hình 4.3. Một số hình ảnh liên quan bệnh nhân Tràng Ngọc L 127
Hình 4.4. Một số hình ảnh về bệnh nhân Nguyễn Văn Minh H 130

CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Trần Văn Học, Nguyễn Văn Thắng, Nguyễn Thanh Liêm (2012). Kết quả điều trị u nguyên tủy bào ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Tạp chí nghiên cứu y học, tập 80, số 3, 52 – 58.
2. Trần Văn Học, Nguyễn Văn Thắng, Nguyễn Thanh Liêm (2014). Đánh giá kết quả bước đầu điều trị bệnh nhân u tế bào hình sao tại vùng tiểu não ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 414, 93 – 97.