Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị Ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy của da vùng đầu mặt cổ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị Ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy của da vùng đầu mặt cổ.Ung thư da (UTD) gồm 2 nhóm chính là u hắc tố ác tính và ung thư biểu mô da không phải hắc tố – chủ yếu gồm các loại: ung thư biểu mô tế bào vảy (UTBMTBV – Squamous cell carcinoma), ung thư biểu mô tế bào đáy (UTBMTBĐ – Basal cell carcinoma) và ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) phụ thuộc da (tuyến bã, tuyến mồ hôi). Tỷ lệ UTBMT phụ thuộc da thấp và loại này có đặc điểm sinh bệnh học cũng như tiên lượng hoàn toàn khác so với UTBMTBV và UTBMTBĐ [121]. Tỷ lệ mắc UTD ở người da trắng là cao nhất: khoảng 200/100.000, người da đen mắc thấp nhất, khoảng 10/100.000 và người da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình.
Các nguyên nhân gây UTD thường được nói tới nhiều là do tia cực tím, các tổn thương viêm nhiễm mạn tính lâu lành, các sẹo cũ và vai trò của virus sinh u nhú ở người (HPV) [83]. UTBMTBĐ là thể hay gặp nhất của UTD, chiếm tỷ lệ 50,5%; UTBMTBV là thể hay gặp thứ 2, chiếm khoảng 34,3% [12]. Bệnh thường gặp ở cả ở da và vùng ranh giới da niêm mạc, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. Với khu vực đầu mặt cổ, UTD hay gặp ở mặt hơn các vùng khác, chiếm khoảng 75% các trường hợp. UTBMTBV thường khởi phát trên một nền dầy sừng ánh sáng, bề mặt sần sùi, ở nông, riêng biệt, sờ hơi cứng, nắn kỹ cảm nhận thương tổn nằm trên một đế cứng, màu sắc đỏ nhạt, thường có dãn mao mạch, hoặc trên nền một sẹo cũ [17], [46]. Khoảng 10% UTBMTBV có di căn hạch và thường xuất hiện khá sớm đối với những tổn thương rộng ở các vùng bán niêm mạc như môi hoặc một số vùng da khác như vành tai, kẽ sau tai, ở da đầu [129]. Hiếm gặp di căn xa, vị trí di căn xa hay thấy là phổi và gan, di căn xương ít gặp hơn và thường cho tiên lượng xấu [66], [118].

UTBMTBĐ thường xuất hiện ở người trên 50 tuổi, thương tổn thường ở vùng da hở, bờ thường nổi cao và có hạt ngọc ung thư, đáy lõm và có thể loét, khối u phát triển chậm, di căn cực kỳ hiếm [65]. Riêng ở vùng đầu mặt cổ UTBMTBV, UTBMTBĐ phát triển gây biến dạng các cơ quan quan trọng trong vùng này đặc biệt về mặt thẩm mỹ. Tỷ lệ bệnh đang có xu hướng gia tăng ở hầu hết các nước.
Trong điều trị, ngoài việc cứu sống và kéo dài cuộc sống cho người bệnh còn cần tạo điều kiện, để bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng. Phẫu thuật điều trị căn bệnh này có hai vấn đề là: Phải loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư và tạo hình phục hồi các tổn khuyết mô sau khi loại bỏ mô ung thư. Phương pháp điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ hiện nay ở Việt Nam và các nước trên thế giới chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt rộng và tạo hình phục hồi về giải phẫu và chức năng cơ quan sau khi cắt u [25], [56],[102]. Cả hai bước phẫu thuật điều trị này đều khó khăn và đòi hỏi những kỹ thuật đặc biệt khi tiến hành điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ ở vùng đầu mặt cổ. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, đặc biệt việc kết hợp phẫu thuật cắt bỏ u và phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ hiện nay còn chưa nhiều và chưa đề cập đến cả hai vấn đề này một cách đầy đủ và hệ thống.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị Ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy của da vùng đầu mặt cổ” nhằm 2 mục tiêu chính sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UTBMTBV, UTBMTBĐ ở da vùng đầu mặt cổ.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ của da vùng đầu mặt cổ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN……………………………………………………….. 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học da vùng đầu mặt cổ……………………… 3
1.1.1 Mô học da………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Hệ thống cấp máu của da vùng đầu mặt cổ………………………….. 5
1.1.3. Bạch huyết ………………………………………………………………… 8
1.1.4. Giải phẫu định khu, đơn vị thẩm mỹ và ứng dụng…………………10
1.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô
tế bào vảy, tế bào đáy. ………………………………………………………….16
1.2.1. Dịch tễ học………………………………………………………………..16
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBV ……………………..17
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBĐ …………………….21
1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn ung thư da vùng đầu mặt cổ …………………23
1.3. Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy……………26
1.3.1. Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u …………………………………………….26
1.3.2. Phẫu thuật tạo hình khuyết tổ chức sau cắt bỏ u……………………28
1.4. Điều trị bổ trợ………………………………………………………………….37
1.4.1.Xạ trị………………………………………………………………………..37
1.4.2. Hóa trị ……………………………………………………………………..37
1.5. Phương pháp và tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật……..38
1.6. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật UTBMTBV, TBĐ của da vùng
đầu mặt cổ…………………………………………………………………………39
1.6.1. Trên thế giới………………………………………………………………39
1.6.2. Ở Việt Nam ……………………………………………………………….40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………..42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………..42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………422.1.3 Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………42
2.1.4. Cỡ mẫu…………………………………………………………………….43
2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu …………………………………….43
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………….44
2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân……………………………………………………..44
2.2.2. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………….44
2.2.3. Quy trình kỹ thuật mổ cắt u và tạo hình……………………………..46
2.2.4. Nghiên cứu mô bệnh học……………………………………………….50
2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị……………………………………….51
2.3.1. Đánh giá kết quả gần ……………………………………………………52
2.3.2. Đánh giá kết quả xa……………………………………………………..55
2.3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình……………….57
2.4. Thu thập và xử lý số liệu …………………………………………………….57
2.4.1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất in sẵn …57
2.4.2. Xử lý số liệu ………………………………………………………………57
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………….58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………60
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu……………………………….60
3.1.1. Tuổi, giới ………………………………………………………………….60
3.1.2. Điều kiện làm việc……………………………………………………….62
3.1.3. Địa dư………………………………………………………………………62
3.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ………………………………………….63
3.2.1. Tiền sử phơi nhiễm và các bệnh phối hợp…………………………..63
3.2.2. Thời gian từ khicó triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật..64
3.2.3. Đặc điểm u – mô bệnh học……………………………………………..65
3.2.4. Thể lâm sàng, mô bệnh học ……………………………………………69
3.2.5. Giai đoạn lâm sàng ………………………………………………………69
3.3. Điều trị phẫu thuật…………………………………………………………….70
3.3.1. Điều trị phẫu thuật cắt u………………………………………………..703.3.2. Phẫu thuật vét hạch………………………………………………………71
3.3.3. Phân loại khuyết hổng sau phẫu thuật cắt u, vét hạch……………..71
3.3.4. Phương pháp phẫu thuật tạo hình……………………………………..74
3.3.5. Đánh giá kết quả gần ……………………………………………………76
3.3.6. Đánh giá kết quả xa……………………………………………………..79
3.3.7. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt…………..82
3.3.8. Thời gian phẫu thuật…………………………………………………….85
3.3.9. Thời gian nằm viện………………………………………………………85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………….86
4.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của bn trong nghiên cứu ………..86
4.1.1. Tuổi, giới ………………………………………………………………….86
4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp………………………………………..87
4.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật….89
4.1.4. Đặc điểm u, hạch…………………………………………………………89
4.1.5. Giai đoạn bệnh……………………………………………………………92
4.1.6. Rìa diện cắt phẫu thuật………………………………………………….93
4.1.7. Phân loại khuyết hổng sau cắt bỏ u…………………………………..96
4.1.8. Tạo hình khuyết hổng sau cắt bỏ u……………………………………97
4.2. Kết quả điều trị và tạo hình………………………………………………..109
4.2.1. Đánh giá kết quả gần ………………………………………………….109
4.2.2. Đánh giá kết quả xa……………………………………………………116
4.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả vạt tạo hình…………120
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………..123
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………….125
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ ĐĂNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới Hà Nội ……………………………………………….61
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo điều kiện làm việc Hà Nội ………………..62
Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo địa dư Hà Nội………………………………………62
Bảng 3.4. Tiền sử phơi nhiễm và yếu tố nguy cơ Hà Nội ………………………63
Bảng 3.5. Tiền sử bệnh phối hợp Hà Nội………………………………………….64
Bảng 3.6. Thời gian từ khi khởi phát đến khi điều trị Hà Nội …………………64
Bảng 3.7. Phân bố nhóm BN theo type mô bệnh học Hà Nội………………….65
Bảng 3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương – mô bệnh học Hà Nội ……………..66
Bảng 3.9. Phân bố theo kích thước tổn thương – MBH Hà Nội ……………….67
Bảng 3.10: Độ biệt hóa ung thư biểu mô tế bào vảy…………………………….68
Bảng 3.11. Phân bố thể lâm sàng – MBH …………………………………………69
Bảng 3.12. Giai đoạn lâm sàng Hà Nội…………………………………………….69
Bảng 3.13. Bảng kiểm soát kích thước rìa diện cắt ……………………………..70
Bảng 3.14. Kết quả đảm bảo rìa diện cắt trong phẫu thuật Hà Nội……………70
Bảng 3.15. Phân loại khuyết hổng theo mức độ xâm lấn Hà Nội……………..71
Bảng 3.16. Kích thước khuyết hổng sau PT cắt u Hà Nội………………………72
Bảng 3.17. Phân loại kích thước khuyết hổng theo vùng giải phẫu Hà Nội…73
Bảng 3.18. Phân bố theo phương pháp phẫu thuật tạo hình Hà Nội ………….74
Bảng 3.19. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình – vị trí Hà Nội …………….75
Bảng 3.20. Kết quả PT cắt u Hà Nội ……………………………………………….76
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả gần PT tạo hình sau cắt u Hà Nội……………….77
Bảng 3.22. Đánh giá kết quả xa PT tạo hình sau cắt u ………………………….79
Bảng 3.23. Tái phát sau phẫu thuật theo MBH ………………………………….80
Bảng 3.24. Liên quan giữa tuổi và sức sống của vạt ……………………………82
Bảng 3.25. Ảnh hưởng của bệnh phối hợp đến kết quả điều trị……………….83
Bảng 3.26. Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và sức sống của vạt. …..84Bảng 3.27. Liên quan giữa mức độ xâm lấn và sức sống của vạt……………..84
Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật Hà Nội ………………………………………….85
Bảng 3.29. Thời gian nằm viện Hà Nội ……………………………………………85
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ biến chứng………………………………………………..112
Bảng 4.2. So sánh kết quả chức năng…………………………………………….114
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ tái phát. ……………………………………………………11

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu da ………………………………………………………………… 3
Hình 1.2: Hệ thống mạch máu trong da……………………………………………. 5
Hình 1.3: Các động mạch của vùng miệng và vùng đầu………………………… 8
Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết vùng cổ……………………………………………10
Hình 1.5: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi…………………………………..11
Hình 1.6: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng má……………………………………12
Hình 1.7: Phân vùng da đầu………………………………………………………….14
Hình 1.8: Sự phân chia các đơn vị tạo hình vùng mặt…………………………..15
Hình 1.9: Đại thể ung thư biểu mô tế bào vảy ……………………………………18
Hình 1.10: Hình ảnh vi thể UTBMTBV sừng hoá……………………………….20
Hình 1.11: UTBMTBĐ thể cục – Dạng sàng ……………………………………..22
Hình 1.12: Tế bào khổng lồ, nhân quái…………………………………………….22
Hình 1.13: UTBMTBĐ thể xâm nhập ……………………………………………..23
Hình 1.14: UTBMTBĐ hỗn hợp thể xâm nhập và cục………………………….23
Hình 1.15: Ung thư môi trên, môi dưới ……………………………………………28
Hình 1.16: Các dạng ghép da theo William C.G and James W.Smith ……….31
Hình 1.17: Vạt dồn đẩy V-Y cơ bản………………………………………………..32
Hình 1.18: Vạt xoay cơ bản …………………………………………………………32
Hình 1.19: Cách thiết kế vạt xoay cơ bản và vạt xoay cải tiến ………………..32
Hình 1.20: Vạt trán giữa………………………………………………………………3