Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Việt Đức (2006-2010)

Chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản là một biến chứng thường gặp và trầm trọng của hội chứng TALTMC- hậu quả của nhiều nguyên nhân nhưng thường gặp do xơ gan.
Các nghiên cứu cho thấy có khoảng 50% ( 30-90%) bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản. Tỷ lệ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản xảy ra ở 30-40% số bệnh nhân này [1],[2],[8],[15]. Khi vỡ các búi giãn TMTQ gây ra các hậu quả nặng nề: mất máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động, rối loạn chức năng gan vốn đã suy yếu ở bệnh nhân xơ gan. Điều trị các trường hợp này thường khó khăn, nguy cơ tử vong cao, tỷ lệ tử vong trong chảy máu lần đầu tới 50% nếu không được điều trị kịp thời [2],[8],[15].
ớ Việt Nam, tỷ lệ chảy máu do giãn vỡ TMTQ vào cấp cứu ngày càng tăng [12,13]. Theo thống kê của bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996 : có 12-26% XHTH là do giãn vỡ TMTQ. Giai đoạn 2001-2005 là 24-30%[19]. Tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ này là 30% [15].
Từ những số liệu trên cho thấy, việc điều trị chảy máu và dự phòng chảy máu tái phát do giãn vỡ TMTQ do xơ gan TALTMC vẫn là một vấn đề lớn, mang tính thời sự, cần tiếp tục được nghiên cứu.
Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã được áp dụng, phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm điều trị nội khoa và các thủ thuật nội soi như tiêm xơ, thắt vòng cao su các búi giãn tĩnh mạch…là các phương pháp ít xâm hại đang được áp dụng rộng rãi, kết quả cầm máu tốt (80-90%), nhưng tỉ lệ chảy máu tái phát còn cao (20-30% xuất huyết tái diễn hoặc tái phát sớm).Song song với điều trị nội khoa, người ta đồng thời nghiên cứu áp dụng các phương pháp phẫu thuật, tạo ra đường phân lưu cửa-chủ làm giảm áp lực TMC vừa có tác dụng cầm máu, vừa điều trị dự phòng chảy máu tái phát, tuy nhiên đây là can thiệp nặng nề, tỷ lệ bệnh não gan sau phẫu thuật còn cao. Thời gian gần đây, bệnh viện Việt Đức đã thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch phân lưu cửa chủ trong gan qua đường TM cảnh (TIPS) để điều trị các biến chứng của xơ gan TALTMC. Kỹ thuật nhằm tạo ra một cầu nối trong nhu mô gan giữa 1 nhánh TMC với TM gan, dẫn lưu máu trực tiếp từ TMC về TM chủ, không qua gan, làm giảm áp lực TMC, hạn chế XHTH và ngăn ngừa tái phát.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Việt Đức (2006-2010)” nhằm hai mục tiêu:
1.    Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do TALTMC được điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2006-2010.
2.     Đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do TALTMC ở những bệnh nhân này.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    3
Chương 1: TỔNG QUAN    12
1.1.    T ăng áp lực tĩnh mạch cửa và các búi giãn tĩnh mạch thực quản    12
1.1.1.    Giải phẫu tĩnh mạch cửa    12
1.1.2.    Các vòng nối    13
1.1.3.    Sinh lý bệnh TALTMC    14
1.1.4.    Các búi giãn tĩnh mạch thực quản    14
1.1.5.    Những hậu quả của TALTMC    17
1.2.    Các phương pháp chẩn đoán chảy máu do xơ gan TALTMC    18
1.2.1.    Lâm sàng    18
1.2.2.    Xét nghiệm cận lâm sàng    18
1.2.3.    Nội soi thực quản-dạ dày    19
1.2.4.    Siêm âm Doppler chẩn đoán xơ gan-TALTMC    19
1.2.5.    Chụp cắt lớp vi tính    19
1.3.    Các phương pháp điều trị không phẫu thuật    20
1.3.1.    Điều trị nội khoa    20
1.3.2.    Biện pháp cơ học    22
1.3.3.    Phương pháp can thiệp nội mạch    23
1.3.4.    Điều trị nội soi    26
1.4.    Các phương pháp phẫu thuật    33
1.4.1.    Các biện pháp can thiệp vào vùng chảy máu và ngăn cách cửa-chủ    33
1.4.2.    Các phẫu thuật làm giảm dòng máu    cung cấp cho hệ    cửa    34
1.4.3.    Các phẫu thuật phân lưu cửa -chủ    35
1.5.    Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong    nước    35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    37
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn    37
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    37
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    37
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu:    37
2.2.2.    Các bước tiến hành nghiên cứu:    37
2.2.3.    Xử lý số liệu    46
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    47
3.1.    Một số đặc điểm của bệnh nhân    47
3.1.1.    Phân bố tuổi và giới mắc bệnh    47
3.1.2.    Mức độ xơ gan    48
3.1.3.    Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ gây xơ gan    50
3.1.4.    Số lần bị XHTH    51
3.1.5.    Các triệu chứng lâm sàng    51
3.2.    Kết quả điều trị nhóm nội soi và nội khoa    52
3.2.1.    Kết quả cầm máu cấp cứu nhóm điều trị thủ thuật nội soi    52
3.2.2.    Theo dõi tái phát chảy máu    53
3.2.3.    Tỷ lệ tử vong    54
3.3.    Kết quả điều trị của nhóm phẫu thuật    56
3.4.    Kết quả điều trị của nhóm can thiệp nội mạch    57
Chương 4: BÀN LUẬN    60
4.1.    Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu    60
4.1.1.    Đặc điểm về tuổi và giới    60
4.1.2.    Về các yếu tố nguy cơ gây xơ gan    61
4.1.3.    Về tiền sử số lần XHTH    61
4.1.4.    Mức độ nặng của bệnh gan    62
4.1.5 Về các dấu hiệu lâm sàng    62
4.1.6.    Hình ảnh nội soi    62
4.2.    Kết quả điều trị    64
4.2.1.    Kết quả điều trị của nhóm điều trị nội soi và điều trị nội khoa    64
4.2.2.    Kết quả điều trị của nhóm phẫu thuật    67
4.2.3.    Kết quả điều trị của nhóm can thiệp nội mạch    69
KẾT LUẬN    73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC